腎內(nèi)科腎功能不全護(hù)理管理演講人：日期:目

錄CATALOGUE02診斷評(píng)估01疾病概述03護(hù)理干預(yù)措施04藥物治療管理05營(yíng)養(yǎng)支持方案06并發(fā)癥與隨訪疾病概述01腎功能不全定義腎臟功能進(jìn)行性減退指腎臟因結(jié)構(gòu)性或功能性損傷導(dǎo)致排泄代謝廢物、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)及酸堿平衡的能力顯著下降，臨床表現(xiàn)為血肌酐升高、腎小球?yàn)V過率（GFR）降低。病理生理學(xué)基礎(chǔ)腎單位廣泛破壞后，殘余腎單位代償性超負(fù)荷工作，最終失代償引發(fā)氮質(zhì)血癥、尿毒癥等全身性病理改變。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國(guó)際指南，GFR持續(xù)＜60mL/min/1.73m2或腎臟損傷標(biāo)志物（如蛋白尿）持續(xù)3個(gè)月以上即可確診。常見于腎缺血（如休克、脫水）、腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）、梗阻性腎?。ㄈ缃Y(jié)石、腫瘤壓迫），病程短且部分可逆。病因與分類急性腎功能不全（AKI）多由糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化、慢性腎炎等長(zhǎng)期進(jìn)展所致，特征為不可逆性腎纖維化及功能喪失，分期依據(jù)GFR從G1至G5。慢性腎功能不全（CKD）包括遺傳性疾?。ㄈ缍嗄夷I）、自身免疫性疾?。ㄈ缋钳從I炎）或感染（如HIV相關(guān)性腎病），需針對(duì)性病因?qū)W診斷。特殊病因臨床表現(xiàn)特征水電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)為水腫（鈉水潴留）、高鉀血癥（心律失常風(fēng)險(xiǎn)）、代謝性酸中毒（深大呼吸、乏力）。尿毒癥癥狀心血管系統(tǒng)（高血壓、心包炎）、血液系統(tǒng)（腎性貧血、出血傾向）、骨骼系統(tǒng)（腎性骨?。┑榷嗥鞴偈芾郾憩F(xiàn)。包括惡心嘔吐（胃腸道黏膜刺激）、皮膚瘙癢（磷酸鹽沉積）、認(rèn)知障礙（尿毒素中樞神經(jīng)毒性）。系統(tǒng)并發(fā)癥診斷評(píng)估02實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)血清肌酐（Scr）和血尿素氮（BUN）是評(píng)估腎小球?yàn)V過功能的核心指標(biāo)，其升高程度可反映腎功能損傷的嚴(yán)重性，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)以判斷病情進(jìn)展或緩解趨勢(shì)。01040302血清肌酐與尿素氮定期檢測(cè)血鉀、血鈉、血鈣、血磷及碳酸氫根離子濃度，腎功能不全易導(dǎo)致高鉀血癥、代謝性酸中毒等危及生命的并發(fā)癥，需及時(shí)干預(yù)糾正。電解質(zhì)與酸堿平衡通過尿沉渣鏡檢、尿蛋白/肌酐比值（UPCR）或24小時(shí)尿蛋白定量，評(píng)估腎小管損傷及蛋白尿程度，為病因鑒別（如腎炎或腎病綜合征）提供依據(jù)。尿常規(guī)與尿蛋白定量采用CKD-EPI或MDRD公式估算GFR，是分期慢性腎功能不全（CKD）的金標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)臨床治療決策及預(yù)后評(píng)估。腎小球?yàn)V過率（GFR）腎臟B超可直觀顯示腎臟大小、皮質(zhì)厚度及結(jié)構(gòu)異常（如囊腫、結(jié)石或梗阻），慢性腎功能不全常表現(xiàn)為腎臟萎縮伴皮質(zhì)變薄。超聲檢查影像學(xué)檢查方法CT/MRI放射性核素掃描增強(qiáng)CT或MRI能精準(zhǔn)識(shí)別腎血管病變（如腎動(dòng)脈狹窄）、腫瘤或復(fù)雜感染灶，但需謹(jǐn)慎使用造影劑以避免造影劑腎病加重腎功能損傷。腎動(dòng)態(tài)顯像（如99mTc-DTPA）可定量分析分腎功能及尿路梗阻情況，適用于移植腎監(jiān)測(cè)或單側(cè)腎功能評(píng)估。風(fēng)險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)KDIGO分期系統(tǒng)基于GFR和蛋白尿水平將慢性腎臟?。–KD）分為G1-G5期，其中G3a-G5期提示中重度腎功能不全，需強(qiáng)化綜合管理延緩進(jìn)展。急性腎損傷（AKI）分級(jí)依據(jù)KDIGO標(biāo)準(zhǔn)，按48小時(shí)內(nèi)Scr上升幅度或尿量減少程度分為1-3級(jí)，3級(jí)需緊急透析干預(yù)以降低病死率。并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估合并高血壓、糖尿病、心血管疾病或貧血者屬高危人群，需個(gè)體化制定治療及隨訪方案，預(yù)防心腎綜合征等不良結(jié)局。護(hù)理干預(yù)措施03持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓與心率感染是常見并發(fā)癥，每日4次體溫監(jiān)測(cè)可識(shí)別隱匿性感染；呼吸急促可能提示代謝性酸中毒或肺水腫，需結(jié)合血?dú)夥治鼋Y(jié)果干預(yù)。體溫與呼吸頻率觀察意識(shí)狀態(tài)評(píng)估尿素氮升高可能導(dǎo)致嗜睡或昏迷，使用格拉斯哥昏迷量表（GCS）定期評(píng)分，及時(shí)發(fā)現(xiàn)尿毒癥腦病征兆。腎功能不全患者常伴隨高血壓或低血壓風(fēng)險(xiǎn)，需每小時(shí)記錄血壓變化，警惕心衰或休克。動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)可早期發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥）引發(fā)的心律失常。生命體征監(jiān)控液體出入量管理尿量＜400ml/天提示少尿期，需限制液體攝入（前一日尿量+500ml）；使用電子秤稱重法確保準(zhǔn)確性，避免容量負(fù)荷過重誘發(fā)急性心衰。嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量根據(jù)血鉀、鈉結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液方案，高鉀血癥時(shí)禁用含鉀藥物，低鈉血癥者限制自由水?dāng)z入，必要時(shí)采用透析治療。電解質(zhì)平衡調(diào)控每日晨起空腹測(cè)量，體重增長(zhǎng)＞0.5kg/天提示液體潴留，需聯(lián)合利尿劑或超濾脫水。體重動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)皮膚與感染預(yù)防壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理每2小時(shí)翻身一次，骨突處使用減壓敷料；尿毒癥患者皮膚干燥易裂，每日涂抹pH中性潤(rùn)膚劑，避免抓撓導(dǎo)致感染。導(dǎo)管相關(guān)感染防控中心靜脈置管者每日更換敷料，觀察穿刺點(diǎn)紅腫；導(dǎo)尿管采用密閉引流系統(tǒng)，每周尿培養(yǎng)篩查無(wú)癥狀菌尿。免疫抑制患者保護(hù)性隔離合并使用激素或免疫抑制劑時(shí)，病房空氣消毒每日2次，限制探訪人數(shù)，避免接觸活疫苗接種者。藥物治療管理04常用藥物類型利尿劑（如呋塞米）用于緩解水腫及高血壓，通過促進(jìn)鈉、水排泄降低血容量，需注意電解質(zhì)紊亂風(fēng)險(xiǎn)（如低鉀血癥）。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）延緩腎功能惡化，降低蛋白尿，但需監(jiān)測(cè)血肌酐及高鉀血癥，嚴(yán)重腎功能不全者慎用。磷結(jié)合劑（如碳酸鈣）用于糾正高磷血癥，需與餐同服以結(jié)合食物中的磷，避免與鐵劑同時(shí)服用影響吸收。促紅細(xì)胞生成素（EPO）治療腎性貧血，需定期監(jiān)測(cè)血紅蛋白水平，避免過快糾正導(dǎo)致高血壓或血栓風(fēng)險(xiǎn)。副作用監(jiān)測(cè)要點(diǎn)電解質(zhì)紊亂過敏反應(yīng)腎功能波動(dòng)消化系統(tǒng)不適長(zhǎng)期使用利尿劑或ACEI/ARB可能導(dǎo)致低鉀、高鉀或低鈉血癥，需定期檢測(cè)血電解質(zhì)并調(diào)整飲食。ACEI/ARB可能引起一過性血肌酐升高，若增幅超過基線30%需評(píng)估是否減量或停藥。如EPO可能引發(fā)皮疹或過敏性休克，首次用藥需密切觀察生命體征及皮膚表現(xiàn)。磷結(jié)合劑常見腹脹、便秘，可建議分次服用或聯(lián)合緩瀉劑改善癥狀。用藥依從性指導(dǎo)個(gè)體化用藥計(jì)劃根據(jù)患者腎功能分期及合并癥制定服藥時(shí)間表，如利尿劑建議晨服以避免夜尿頻繁。藥物相互作用教育告知患者避免NSAIDs（如布洛芬）與ACEI聯(lián)用，以免加重腎損傷；磷結(jié)合劑與抗生素需間隔2小時(shí)服用。癥狀記錄與反饋指導(dǎo)患者記錄水腫、乏力等變化，復(fù)診時(shí)提供用藥日志供醫(yī)生評(píng)估療效。家屬參與監(jiān)督對(duì)老年或認(rèn)知障礙患者，培訓(xùn)家屬協(xié)助分藥、提醒服藥，并設(shè)置手機(jī)鬧鐘強(qiáng)化記憶。營(yíng)養(yǎng)支持方案05低蛋白飲食原則根據(jù)腎功能分期制定蛋白質(zhì)攝入量，CKD3期患者每日0.6-0.8g/kg，4-5期需降至0.3-0.6g/kg，優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、瘦肉、魚類），減少非必需氨基酸攝入以減輕腎臟負(fù)擔(dān)。蛋白質(zhì)攝入控制酮酸補(bǔ)充應(yīng)用配合α-酮酸制劑補(bǔ)充必需氨基酸，糾正氮質(zhì)血癥，同時(shí)減少尿素生成，延緩腎功能惡化進(jìn)程。定期監(jiān)測(cè)指標(biāo)通過血尿素氮（BUN）、血清肌酐（Scr）及尿蛋白定量評(píng)估蛋白代謝狀態(tài)，動(dòng)態(tài)調(diào)整飲食方案，避免營(yíng)養(yǎng)不良或代謝廢物蓄積。每日鈉攝入量限制在2-3g，合并水腫或高血壓者需嚴(yán)格控鹽；液體攝入量根據(jù)尿量調(diào)整，通常為前一日尿量+500ml，防止容量負(fù)荷過重。電解質(zhì)平衡管理限鈉與水分控制避免高鉀食物（如香蕉、土豆、橙汁），定期監(jiān)測(cè)血鉀水平，必要時(shí)使用聚磺苯乙烯鈉等降鉀樹脂或緊急透析干預(yù)。鉀離子調(diào)控限制磷攝入（每日<800mg），聯(lián)合磷結(jié)合劑（如碳酸鑭、司維拉姆）使用；補(bǔ)充活性維生素D3及鈣劑以預(yù)防腎性骨病。鈣磷代謝干預(yù)營(yíng)養(yǎng)教育策略個(gè)體化膳食指導(dǎo)根據(jù)患者腎功能分期、并發(fā)癥及飲食習(xí)慣制定專屬食譜，采用食物交換份法幫助患者靈活選擇低磷、低鉀食材。家庭護(hù)理培訓(xùn)教育家屬掌握食物稱重、記錄出入量等技能，強(qiáng)調(diào)避免高嘌呤飲食（如動(dòng)物內(nèi)臟、濃湯）以防尿酸升高。長(zhǎng)期隨訪計(jì)劃通過定期營(yíng)養(yǎng)門診復(fù)診、移動(dòng)APP記錄飲食日志等方式，持續(xù)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)并優(yōu)化方案，提升患者依從性。并發(fā)癥與隨訪06高鉀血癥表現(xiàn)為肌無(wú)力、心律失常甚至心臟驟停，需通過心電圖及血鉀監(jiān)測(cè)早期識(shí)別，尤其對(duì)少尿或無(wú)尿患者需高度警惕。急性肺水腫因水鈉潴留導(dǎo)致呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰，聽診肺部濕啰音，需結(jié)合胸部X線及血氧飽和度綜合判斷。尿毒癥腦病患者可出現(xiàn)意識(shí)模糊、抽搐或昏迷，與血尿素氮（BUN）及肌酐（Cr）水平顯著升高相關(guān)，需排除其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。代謝性酸中毒表現(xiàn)為深大呼吸（Kussmaul呼吸）、惡心嘔吐，動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示pH降低、HCO??下降，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及酸堿平衡。急性并發(fā)癥識(shí)別緊急處理流程立即靜脈注射葡萄糖酸鈣拮抗心肌毒性，聯(lián)合胰島素+葡萄糖促進(jìn)鉀離子內(nèi)移，必要時(shí)啟動(dòng)血液透析治療。高鉀血癥干預(yù)對(duì)于血鉀>6.5mmol/L、pH<7.2或容量負(fù)荷過重者，需緊急建立血管通路行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。透析指征把控取半臥位、高流量吸氧，靜脈推注呋塞米利尿，嚴(yán)重者需行無(wú)創(chuàng)通氣或氣管插管，同時(shí)限制液體入量。肺水腫搶救010302合并感染者需留取血/尿培養(yǎng)后經(jīng)驗(yàn)性使用腎毒性低的抗生素，避免加重腎功能損傷。感染防控04定期檢測(cè)血紅蛋白（貧血）、甲狀旁腺激素（繼發(fā)性甲旁亢）及骨密度（腎性骨?。?，針對(duì)性補(bǔ)充EPO或活性維生素D。并發(fā)癥篩查