2025年第三季度家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項目試卷及答案2025年第三季度家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項目考試試卷一、單項選擇題（共15題，每題2分，共30分）1.根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2025年版）》，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重點人群不包括以下哪類？A.65歲及以上老年人B.肺結(jié)核患者C.1835歲健康職場人群D.06歲兒童2.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中，“基礎(chǔ)服務(wù)包”必須包含的核心服務(wù)是？A.腫瘤篩查B.個性化健康管理方案C.基本醫(yī)療咨詢與預(yù)約診療D.中醫(yī)體質(zhì)辨識3.簽約服務(wù)協(xié)議的有效期一般為？A.1年B.2年C.3年D.5年4.家庭醫(yī)生團隊在履約過程中，對高血壓患者的季度隨訪至少應(yīng)包含？A.24小時動態(tài)血壓監(jiān)測B.空腹血糖檢測C.用藥依從性評估D.心臟彩超檢查5.根據(jù)《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量評價指南》，簽約服務(wù)“履約率”的計算公式是？A.實際履約次數(shù)/簽約服務(wù)包約定次數(shù)×100%B.完成履約的簽約居民數(shù)/總簽約居民數(shù)×100%C.規(guī)范履約的服務(wù)次數(shù)/總服務(wù)次數(shù)×100%D.居民滿意度達標(biāo)數(shù)/總簽約居民數(shù)×100%6.以下哪項不屬于家庭醫(yī)生團隊的組成成員？A.社區(qū)護士B.二級醫(yī)院?？漆t(yī)師C.村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生D.保險公司理賠專員7.簽約居民申請“有償增值服務(wù)包”時，家庭醫(yī)生團隊?wèi)?yīng)首先履行的程序是？A.直接提供服務(wù)并收費B.向衛(wèi)生健康行政部門備案C.與居民充分溝通服務(wù)內(nèi)容、費用及責(zé)任D.要求居民簽署《免責(zé)聲明》8.對失能老年人開展居家簽約服務(wù)時，家庭醫(yī)生團隊需重點評估的內(nèi)容是？A.近期旅游計劃B.家庭照護者照護能力C.子女工作單位D.房產(chǎn)歸屬情況9.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息系統(tǒng)中，“電子健康檔案”更新的時間要求是？A.每次服務(wù)后24小時內(nèi)B.每月最后1個工作日C.每季度末D.簽約協(xié)議到期前1周10.簽約服務(wù)中，針對糖尿病患者的“自我管理小組”活動，每年至少應(yīng)組織？A.2次B.4次C.6次D.12次11.家庭醫(yī)生團隊在開展簽約服務(wù)時，發(fā)現(xiàn)居民存在嚴(yán)重精神障礙且未納入管理，應(yīng)首先？A.立即轉(zhuǎn)診至精神?？漆t(yī)院B.記錄在健康檔案中但不干預(yù)C.24小時內(nèi)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心報告D.聯(lián)系患者家屬要求其自行就診12.以下哪項符合“簽約服務(wù)公示”的規(guī)范要求？A.在社區(qū)公告欄張貼團隊成員聯(lián)系方式及服務(wù)時間B.僅在家庭醫(yī)生個人社交媒體賬號發(fā)布服務(wù)信息C.公示內(nèi)容包含居民個人健康數(shù)據(jù)D.每半年更新一次公示信息13.簽約服務(wù)中，“首診負(fù)責(zé)制度”要求家庭醫(yī)生對簽約居民的首次就診？A.僅提供基礎(chǔ)診療，不處理復(fù)雜問題B.全面評估健康狀況，協(xié)調(diào)后續(xù)診療C.直接轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院D.僅記錄癥狀，不給出診斷意見14.對孕產(chǎn)婦開展簽約服務(wù)時，首次隨訪應(yīng)在？A.孕613+6周B.孕1419+6周C.孕2023+6周D.產(chǎn)后42天15.家庭醫(yī)生團隊收到簽約居民的緊急求助電話（如突發(fā)胸痛），正確的處理流程是？A.建議自行前往醫(yī)院B.立即聯(lián)系120并指導(dǎo)現(xiàn)場急救C.記錄訴求后次日隨訪D.要求居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診二、多項選擇題（共10題，每題3分，共30分，少選、錯選均不得分）1.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的基本原則包括？A.自愿簽約、免費優(yōu)先B.需求導(dǎo)向、分類服務(wù)C.防治結(jié)合、綜合連續(xù)D.政府主導(dǎo)、社會參與2.以下屬于家庭醫(yī)生“基本公共衛(wèi)生服務(wù)”內(nèi)容的有？A.高血壓患者健康管理B.兒童預(yù)防接種C.腫瘤靶向治療D.孕產(chǎn)婦健康管理3.家庭醫(yī)生團隊在簽約服務(wù)中需遵守的倫理規(guī)范包括？A.保護居民隱私B.避免過度醫(yī)療C.優(yōu)先推薦高費用服務(wù)包D.尊重居民知情同意權(quán)4.簽約服務(wù)“履約質(zhì)量”的評估指標(biāo)包括？A.血壓/血糖控制率B.重點人群規(guī)范隨訪率C.居民滿意度D.簽約協(xié)議電子化率5.對空巢老人開展簽約服務(wù)時，家庭醫(yī)生團隊?wèi)?yīng)重點關(guān)注的內(nèi)容有？A.獨居安全風(fēng)險（如跌倒、火災(zāi)）B.心理健康狀況（如抑郁、孤獨感）C.日常用藥管理（如漏服、誤服）D.社交活動頻率（如參加社區(qū)活動次數(shù)）6.家庭醫(yī)生團隊與二級醫(yī)院“雙向轉(zhuǎn)診”的規(guī)范要求包括？A.轉(zhuǎn)診前與患者及家屬充分溝通B.提供轉(zhuǎn)診單并標(biāo)注患者關(guān)鍵健康信息C.患者出院后3個工作日內(nèi)跟蹤隨訪D.僅向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，不接收下轉(zhuǎn)患者7.以下哪些情況可作為“簽約服務(wù)終止”的合理情形？A.居民遷移至外地并注銷本地戶籍B.居民因個人原因要求解約C.家庭醫(yī)生因工作調(diào)動離開原團隊D.居民連續(xù)2次未履約且無法聯(lián)系8.家庭醫(yī)生團隊開展“健康講座”時，需注意的事項有？A.內(nèi)容需結(jié)合簽約居民的主要健康問題（如糖尿病、高血壓）B.講座后收集居民反饋并調(diào)整后續(xù)內(nèi)容C.強制要求所有簽約居民參加D.邀請上級醫(yī)院專家參與提升權(quán)威性9.簽約服務(wù)中，“個性化服務(wù)包”的設(shè)計應(yīng)基于？A.居民健康需求評估結(jié)果B.團隊服務(wù)能力（如設(shè)備、人員資質(zhì)）C.市場上同類服務(wù)包的定價D.衛(wèi)生健康行政部門的指導(dǎo)目錄10.家庭醫(yī)生團隊在使用簽約服務(wù)信息系統(tǒng)時，需遵守的安全規(guī)范包括？A.定期修改登錄密碼B.允許實習(xí)生使用主賬號錄入數(shù)據(jù)C.發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)漏洞及時上報D.備份健康檔案數(shù)據(jù)并加密存儲三、判斷題（共10題，每題1分，共10分，正確填“√”，錯誤填“×”）1.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)僅面向戶籍居民，流動人口無法簽約。（）2.簽約服務(wù)協(xié)議必須采用紙質(zhì)版，電子化協(xié)議無法律效力。（）3.家庭醫(yī)生團隊可以將簽約居民的健康數(shù)據(jù)提供給保險公司用于商業(yè)分析。（）4.對行動不便的簽約居民，家庭醫(yī)生團隊?wèi)?yīng)提供上門巡診服務(wù)，每年至少4次。（）5.簽約服務(wù)中，居民拒絕接受某項服務(wù)（如抽血檢查）時，家庭醫(yī)生應(yīng)尊重其選擇并記錄。（）6.家庭醫(yī)生團隊的履約情況只需向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心報告，無需向居民反饋。（）7.簽約服務(wù)“滿意度調(diào)查”應(yīng)涵蓋服務(wù)態(tài)度、服務(wù)及時性和服務(wù)效果等維度。（）8.家庭醫(yī)生可以同時在2個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心注冊并開展簽約服務(wù)。（）9.對簽約的肺結(jié)核患者，家庭醫(yī)生團隊需配合疾控機構(gòu)完成全程督導(dǎo)服藥。（）10.簽約服務(wù)中，家庭醫(yī)生團隊可以向居民推銷保健品以增加收入。（）四、簡答題（共5題，每題6分，共30分）1.簡述家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中“六個一”服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的具體內(nèi)容。2.列舉家庭醫(yī)生團隊在簽約服務(wù)中需重點管理的5類慢性病患者，并說明管理核心。3.說明簽約服務(wù)“履約評估”的主要流程及關(guān)鍵環(huán)節(jié)。4.簡述家庭醫(yī)生與簽約居民建立信任關(guān)系的主要策略。5.針對簽約服務(wù)中“重簽約、輕履約”的問題，提出3條改進措施。五、案例分析題（共2題，每題15分，共30分）案例1：某社區(qū)68歲居民王奶奶，患有高血壓（血壓控制不佳，最高165/100mmHg）、糖尿?。崭寡?.8mmol/L），獨居，子女在外地工作。2025年7月簽約家庭醫(yī)生團隊后，僅在簽約時見過家庭醫(yī)生，后續(xù)未收到任何隨訪或健康指導(dǎo)。10月，王奶奶因突發(fā)頭暈跌倒被鄰居送醫(yī)，診斷為腔隙性腦梗死。家屬投訴稱“簽約后未得到有效服務(wù)”。問題：（1）分析該案例中家庭醫(yī)生團隊履約存在的主要問題。（2）提出針對性的改進措施。案例2：某家庭醫(yī)生團隊負(fù)責(zé)管理2000戶簽約居民，其中60歲以上老人占60%。團隊由1名全科醫(yī)生、1名護士、1名公衛(wèi)醫(yī)師組成，近期居民反映“預(yù)約就診難”“隨訪不及時”。團隊成員表示“工作量大，時間不夠用”。問題：（1）分析該團隊服務(wù)效能不足的可能原因。（2）提出提升團隊服務(wù)能力的具體策略。六、論述題（共1題，20分）結(jié)合當(dāng)前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策背景和實踐難點，論述如何通過“服務(wù)模式創(chuàng)新”提升簽約服務(wù)的質(zhì)量與居民獲得感。參考答案一、單項選擇題1.C2.C3.A4.C5.B6.D7.C8.B9.A10.B11.C12.A13.B14.A15.B二、多項選擇題1.BCD2.ABD3.ABD4.ABC5.ABC6.ABC7.ABCD8.ABD9.ABD10.ACD三、判斷題1.×2.×3.×4.√5.√6.×7.√8.×9.√10.×四、簡答題1.“六個一”服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)具體為：①一份規(guī)范的簽約協(xié)議；②一份動態(tài)更新的電子健康檔案；③一份個性化的健康管理方案；④一次全面的健康狀況評估；⑤一套便捷的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)；⑥一年至少4次的履約服務(wù)記錄（重點人群增加頻次）。2.需重點管理的5類慢性病患者及核心：①高血壓患者（定期監(jiān)測血壓、指導(dǎo)規(guī)范用藥、控制并發(fā)癥）；②2型糖尿病患者（監(jiān)測血糖、飲食運動指導(dǎo)、預(yù)防眼底/腎臟病變）；③冠心病患者（評估心功能、指導(dǎo)急救用藥、避免情緒激動）；④慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者（肺功能監(jiān)測、呼吸訓(xùn)練、預(yù)防急性發(fā)作）；⑤腦卒中后遺癥患者（康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、肢體功能評估、預(yù)防復(fù)發(fā)）。3.履約評估流程及關(guān)鍵環(huán)節(jié)：①數(shù)據(jù)收集（通過信息系統(tǒng)提取履約記錄、健康檔案更新情況）；②現(xiàn)場核查（抽查居民訪談、調(diào)閱服務(wù)記錄）；③指標(biāo)計算（履約率、規(guī)范服務(wù)率、重點人群控制率）；④問題分析（識別履約薄弱環(huán)節(jié)，如隨訪不及時、健康指導(dǎo)缺失）；⑤結(jié)果反饋（向團隊通報評估結(jié)果，提出整改要求）。4.建立信任關(guān)系的策略：①主動溝通：定期通過電話、上門等方式了解居民需求；②專業(yè)服務(wù)：提升診療水平，準(zhǔn)確解答健康問題；③尊重與共情：關(guān)注居民心理狀態(tài)，避免敷衍；④透明公開：明確服務(wù)內(nèi)容與責(zé)任，避免過度承諾；⑤長期陪伴：通過持續(xù)履約建立穩(wěn)定聯(lián)系。5.改進“重簽約、輕履約”的措施：①完善考核機制，將履約率、居民滿意度納入團隊績效核心指標(biāo)；②加強培訓(xùn)，提升團隊履約意識與服務(wù)能力；③優(yōu)化簽約數(shù)量，根據(jù)團隊服務(wù)能力合理確定簽約居民數(shù)；④強化居民參與，通過健康講座、隨訪反饋提升居民對履約的重視；⑤利用信息化工具（如隨訪提醒系統(tǒng)、健康數(shù)據(jù)自動采集）提高履約效率。五、案例分析題案例1（1）主要問題：①履約不及時：簽約后未按規(guī)范對高血壓、糖尿病患者開展季度隨訪；②健康管理缺失：未針對王奶奶的慢性病制定個性化管理方案（如血壓/血糖監(jiān)測指導(dǎo)）；③安全風(fēng)險評估不足：未關(guān)注獨居老人的跌倒風(fēng)險并提出預(yù)防措施；④溝通不到位：未主動與患者或家屬反饋服務(wù)進展。（2）改進措施：①立即對王奶奶進行隨訪，完善健康檔案，制定包含血壓/血糖控制、跌倒預(yù)防的管理方案；②加強重點人群履約監(jiān)管，對高血壓、糖尿病患者設(shè)置隨訪提醒（如系統(tǒng)彈窗、手機短信）；③與王奶奶子女建立聯(lián)系，定期反饋健康狀況，必要時協(xié)助聯(lián)系居家照護服務(wù)；④組織團隊培訓(xùn)，強化“簽約即服務(wù)”的責(zé)任意識。案例2（1）可能原因：①團隊配置不足：3人團隊服務(wù)2000戶（尤其60歲以上老人占比高），人均服務(wù)量過大；②服務(wù)效率低：缺乏信息化工具支持（如智能隨訪系統(tǒng)、健康數(shù)據(jù)自動分析）；③分工不明確：全科醫(yī)生、護士、公衛(wèi)醫(yī)師職責(zé)重疊，未形成高效協(xié)作；④重點不突出：未對居民分類管理（如將健康人群與慢性病患者區(qū)分，減少低需求人群的隨訪頻次）。（2）提升策略：①優(yōu)化團隊配置：申請增加1名助理（如健康管理師）負(fù)責(zé)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)錄入與隨訪提醒；②引入信息化工具：使用智能隨訪平臺自動發(fā)送健康提醒，通過可穿戴設(shè)備采集血壓、血糖數(shù)據(jù)并自動同步至健康檔案；③細(xì)化分工：全科醫(yī)生負(fù)責(zé)診療與復(fù)雜病例管理，護士負(fù)責(zé)常規(guī)隨訪與健康指導(dǎo)，公衛(wèi)醫(yī)師負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)統(tǒng)計與重點人群篩查；④實施分類服務(wù)：對健康人群提供年度體檢與健康講座，對慢性病患者增加隨訪頻次并制定個性化方案；⑤聯(lián)動社會資源：與社區(qū)志愿者合作，由志愿者協(xié)助關(guān)注獨居老人的日常安全，減輕團隊負(fù)擔(dān)。六、論述題當(dāng)前，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)面臨“簽約率高但獲得感低”“團隊服務(wù)能力不足”“居民信任度有限”等難點。通過服務(wù)模式創(chuàng)新提升質(zhì)量與獲得感，可從以下方面入手：1.精準(zhǔn)分類服務(wù)模式：基于居民健康風(fēng)險評估結(jié)果，將簽約居民分為健康人群、高危人群、患者人群，提供差異化服務(wù)。例如，健康人群以健康科普和年度體檢為主；高危人群（如高血壓前期）增加動態(tài)監(jiān)測與生活方式干預(yù)；患者人群（如糖尿?。┨峁霸\療隨訪康復(fù)”全周期管理，避免“一刀切”服務(wù)。2.“醫(yī)防融合”服務(wù)模式：推動家庭醫(yī)生團隊與疾控、婦幼、精神衛(wèi)生等專業(yè)機構(gòu)聯(lián)動，將公共衛(wèi)生服務(wù)嵌入簽約服務(wù)。例如，結(jié)合流感季開展重點人群疫苗接種提醒，聯(lián)合精神科醫(yī)師為抑郁傾向居民提供心理疏導(dǎo)，實現(xiàn)“防”與“治”的無縫銜接。3.“互聯(lián)網(wǎng)+簽約”服務(wù)模式：利用遠(yuǎn)程監(jiān)測設(shè)備（如智能血壓計、血糖儀）實時采集居民健康數(shù)據(jù)，通過簽約服務(wù)APP實現(xiàn)“線上問診處方流轉(zhuǎn)藥品配送”閉環(huán)。同時，開發(fā)“健康積分”功能，居民完成健康任務(wù)（如每日測量血壓、參加健康講座）可兌換體檢折扣，提升參與積極性。4.“團隊社區(qū)家庭”