護(hù)理衛(wèi)生職稱副高2025年練習(xí)題詳細(xì)答案案例分析題一：慢性心力衰竭急性加重患者的護(hù)理患者男，72歲，因“反復(fù)胸悶、氣促10年，加重伴不能平臥3天”入院。既往有高血壓病史20年，最高血壓180/110mmHg，未規(guī)律服藥；2型糖尿病史8年，空腹血糖控制在7-9mmol/L。入院查體：T36.8℃，P112次/分，R28次/分，BP165/95mmHg，半臥位，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，心率112次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，肝肋下3cm，肝頸靜脈回流征陽性，雙下肢中度凹陷性水腫。實驗室檢查：NT-proBNP18500pg/ml（正常＜300pg/ml），血鉀3.2mmol/L，血肌酐145μmol/L（正常53-115μmol/L），空腹血糖8.9mmol/L。心電圖提示竇性心動過速，左心室肥大。胸部X線示肺淤血，心影增大。問題1：該患者目前的主要護(hù)理問題有哪些？需優(yōu)先解決的問題是什么？主要護(hù)理問題包括：①氣體交換受損（與肺淤血、肺水腫有關(guān)）；②體液過多（與心排血量減少、水鈉潴留有關(guān)）；③活動無耐力（與心排血量減少導(dǎo)致組織灌注不足有關(guān)）；④潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）、心源性休克；⑤知識缺乏（缺乏疾病管理及用藥依從性相關(guān)知識）。需優(yōu)先解決的問題是“氣體交換受損”，因嚴(yán)重呼吸困難可導(dǎo)致低氧血癥，進(jìn)一步加重心肌缺氧，形成惡性循環(huán)，威脅生命。問題2：針對優(yōu)先護(hù)理問題，列出具體護(hù)理措施。①體位管理：協(xié)助患者取半臥位或端坐位，雙腿下垂，減少回心血量，減輕肺淤血；②氧療護(hù)理：給予高流量吸氧（4-6L/min），若血氧飽和度仍＜90%，可考慮無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），維持SpO2≥95%；③用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用利尿劑（如呋塞米20-40mg靜推），注意監(jiān)測尿量（目標(biāo)尿量＞1500ml/d）及電解質(zhì)（尤其是血鉀）；靜脈滴注硝酸甘油（起始劑量5μg/min，根據(jù)血壓調(diào)整），擴(kuò)張靜脈減輕前負(fù)荷，監(jiān)測血壓（收縮壓不低于90mmHg）；必要時使用毛花苷C（0.2-0.4mg緩慢靜推），用藥前監(jiān)測心率（＜60次/分暫停），觀察有無黃綠視、惡心等洋地黃中毒癥狀；④病情監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每30分鐘記錄心率、呼吸、血壓、SpO2；觀察咳嗽、咳痰情況（如咳粉紅色泡沫痰提示急性肺水腫加重）；記錄24小時出入量（入量＜出量500-1000ml），每日晨起空腹測體重（體重增加＞0.5kg/d提示水鈉潴留）；⑤心理護(hù)理：陪伴患者，解釋操作目的，減輕焦慮（焦慮可增加心肌耗氧）。問題3：患者血鉀3.2mmol/L，分析可能原因及補(bǔ)鉀護(hù)理要點。低鉀原因：①心力衰竭患者長期使用排鉀利尿劑（如呋塞米）；②食欲減退導(dǎo)致鉀攝入不足；③嘔吐、腹瀉（若有）或糖尿病滲透性利尿增加鉀排出。補(bǔ)鉀護(hù)理要點：①口服補(bǔ)鉀優(yōu)先（10%氯化鉀溶液或氯化鉀緩釋片），需餐后服用以減少胃腸道刺激；②靜脈補(bǔ)鉀時濃度≤0.3%（1000ml液體中加10%氯化鉀≤30ml），速度≤1.5g/h（成人），避免高濃度或快速補(bǔ)鉀導(dǎo)致心臟驟停；③見尿補(bǔ)鉀（尿量＞40ml/h或＞500ml/d）；④補(bǔ)鉀后2-4小時復(fù)查血鉀，目標(biāo)糾正至4.0-5.0mmol/L；⑤監(jiān)測心電圖（低鉀可表現(xiàn)為ST段壓低、T波低平、U波）。案例分析題二：腹腔鏡胃癌術(shù)后深靜脈血栓（DVT）預(yù)防的護(hù)理患者女，58歲，BMI28kg/m2，因“胃癌”行腹腔鏡胃癌根治術(shù)（手術(shù)時間3.5小時）。既往有“高血壓”病史5年（規(guī)律服用氨氯地平），“高脂血癥”病史3年。術(shù)后第1天，患者訴左小腿脹痛，查體：左下肢較右下肢周徑增粗2cm（髕骨上15cm處），皮膚溫度略高，無明顯發(fā)紅。D-二聚體5.2μg/ml（正常＜0.5μg/ml），下肢靜脈超聲提示左腘靜脈血流緩慢，未見明確血栓。問題1：該患者DVT的高危因素有哪些？①手術(shù)相關(guān)因素：惡性腫瘤（胃癌）、手術(shù)時間＞3小時（增加血管內(nèi)皮損傷風(fēng)險）、腹腔鏡手術(shù)（氣腹可能影響下肢血流）；②患者相關(guān)因素：年齡＞40歲、BMI≥25kg/m2（肥胖）、高血壓（血管內(nèi)皮損傷）、高脂血癥（血液高凝狀態(tài)）；③術(shù)后因素：術(shù)后早期活動減少（臥床導(dǎo)致血流淤滯）。問題2：簡述該患者目前的DVT風(fēng)險評估及預(yù)防措施。風(fēng)險評估：采用Caprini評分（副高考試需掌握），該患者評分項包括：年齡58歲（1分）、BMI≥25（1分）、惡性腫瘤（2分）、大手術(shù)（≥30分鐘，2分）、既往靜脈血栓史（無，0分）、其他危險因素（高血壓1分，高脂血癥1分），總分為8分，屬于極高危（≥5分）。預(yù)防措施分為機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防：①機(jī)械預(yù)防：術(shù)后6小時開始使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日使用≥18小時（除如廁、功能鍛煉外）；穿戴醫(yī)用梯度壓力襪（GCS），選擇合適尺寸（測量踝部、小腿最粗處周徑）；②藥物預(yù)防：術(shù)后12-24小時（無活動性出血）開始皮下注射低分子肝素（如依諾肝素4000IUqd），用藥期間監(jiān)測凝血功能（APTT、D-二聚體），觀察有無牙齦出血、黑便等出血傾向；③早期活動：術(shù)后6小時協(xié)助床上被動活動（踝泵運動：背伸、跖屈各保持5秒，重復(fù)20次/組，3組/小時）；術(shù)后24小時在無禁忌情況下協(xié)助坐起，術(shù)后48小時鼓勵床邊站立及室內(nèi)行走（每次5-10分鐘，3-4次/日）；④健康教育：指導(dǎo)避免長時間屈膝（如坐矮凳）、交叉雙腿；多飲水（每日1500-2000ml），避免脫水加重高凝；問題3：若患者術(shù)后第3天突發(fā)胸痛、氣促，SpO288%，應(yīng)首先考慮何種并發(fā)癥？列出急救護(hù)理措施。首先考慮肺血栓栓塞癥（PTE），為DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥。急救措施：①立即取平臥位，避免活動（防止血栓再次脫落）；②高流量吸氧（6-8L/min），必要時氣管插管機(jī)械通氣；③通知醫(yī)生，建立靜脈通道（避免在下肢輸液，防止血栓脫落）；④持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、血壓、SpO2及心電圖（注意SⅠQⅢTⅢ征）；⑤準(zhǔn)備溶栓治療（如尿激酶、rt-PA）或抗凝治療（普通肝素靜脈泵入），嚴(yán)格按劑量給藥，監(jiān)測APTT（維持在正常值1.5-2.5倍）；⑥觀察有無咯血、意識改變（警惕顱內(nèi)出血）；⑦心理支持：安撫患者及家屬，減少緊張情緒。案例分析題三：ARDS患者機(jī)械通氣的護(hù)理患者男，45歲，因“重癥肺炎”收入ICU，入院后逐漸出現(xiàn)呼吸頻數(shù)（R38次/分），SpO285%（面罩吸氧10L/min）。血氣分析：pH7.28，PaO252mmHg，PaCO235mmHg，HCO3?18mmol/L，F(xiàn)iO20.6。胸部CT示雙肺彌漫性滲出影，符合ARDS表現(xiàn)。予氣管插管機(jī)械通氣，初始參數(shù)：容量控制模式（VC），潮氣量（VT）420ml（患者體重70kg），呼吸頻率（RR）22次/分，吸呼比（I:E）1:2，PEEP8cmH2O，F(xiàn)iO20.6。問題1：該患者ARDS的嚴(yán)重程度如何判斷？機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置是否符合指南？ARDS嚴(yán)重程度根據(jù)PaO2/FiO2（氧合指數(shù)）判斷：-輕度：200mmHg＜PaO2/FiO2≤300mmHg；-中度：100mmHg＜PaO2/FiO2≤200mmHg；-重度：PaO2/FiO2≤100mmHg。該患者PaO252mmHg，F(xiàn)iO20.6，氧合指數(shù)=52/0.6≈86.7mmHg，屬于重度ARDS。機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置：①潮氣量：指南推薦小潮氣量（6ml/kg理想體重），患者理想體重=70kg（假設(shè)無肥胖），目標(biāo)VT=6×70=420ml，設(shè)置正確；②PEEP：重度ARDS建議初始PEEP≥10cmH2O（該患者設(shè)置8cmH2O偏低，需根據(jù)P-V曲線或氧合反應(yīng)調(diào)整）；③呼吸頻率：維持分鐘通氣量（VT×RR）在6-10L/min，該患者VT420ml×RR22=9.24L/min，需監(jiān)測動脈血pH（目標(biāo)7.30-7.45），若pH＜7.25可適當(dāng)增加RR或VT（不超過8ml/kg）；④模式選擇：容量控制（VC）或壓力控制（PC）均可，需根據(jù)患者自主呼吸情況調(diào)整（若自主呼吸強(qiáng)，可改用同步間歇指令通氣+壓力支持）。問題2：簡述該患者機(jī)械通氣期間的重點護(hù)理觀察內(nèi)容。①呼吸力學(xué)監(jiān)測：觀察氣道峰壓（Ppeak）、平臺壓（Pplat），目標(biāo)Pplat≤30cmH2O（超過易導(dǎo)致氣壓傷）；若Ppeak與Pplat差值＞10cmH2O，提示氣道阻力增加（如痰液堵塞、氣管插管打折）；②氧合狀態(tài)：每1-2小時監(jiān)測血氣分析，目標(biāo)PaO255-80mmHg（避免過度氧療），SpO288-95%（防止氧中毒）；根據(jù)氧合調(diào)整FiO2（逐步降低至≤0.6）和PEEP（維持最佳氧合的最低PEEP）；③人機(jī)同步性：觀察患者呼吸與呼吸機(jī)是否協(xié)調(diào)，若出現(xiàn)“對抗”（如自主呼吸頻率＞呼吸機(jī)RR，吸氣時胸廓凹陷），可能原因為疼痛、缺氧、呼吸機(jī)參數(shù)不當(dāng)，需排查原因（如調(diào)整觸發(fā)靈敏度、給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛）；④并發(fā)癥預(yù)防：-呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）：抬高床頭30-45°，每2小時口腔護(hù)理（氯己定溶液），定期聲門下吸引（每4小時），避免不必要的吸痰（按需吸痰，嚴(yán)格無菌操作）；-氣壓傷：觀察皮下氣腫、呼吸音變化，若突發(fā)SpO2下降、血壓降低，警惕張力性氣胸（立即通知醫(yī)生行胸腔閉式引流）；-深靜脈血栓：使用IPC或GCS，低分子肝素預(yù)防（無禁忌時）；⑤循環(huán)功能：監(jiān)測心率、血壓、中心靜脈壓（CVP），PEEP過高可減少回心血量（若血壓下降＞20%，需降低PEEP或補(bǔ)充容量）；觀察尿量（維持≥0.5ml/kg/h），評估組織灌注。問題3：患者行俯臥位通氣治療，簡述護(hù)理配合要點。①體位準(zhǔn)備：確認(rèn)無禁忌（如嚴(yán)重低血壓、未固定的脊柱損傷、顏面部創(chuàng)傷）；移除身上多余設(shè)備（如監(jiān)護(hù)導(dǎo)線、輸液管），妥善固定氣管插管（深度標(biāo)記，防止移位）；②翻身操作：至少5人配合（1人固定頭部及氣管插管，2人負(fù)責(zé)胸腹部，2人負(fù)責(zé)下肢），同步翻轉(zhuǎn)患者至俯臥位，確保頭偏向一側(cè)（防止口鼻受壓），肩部、髂前上棘、膝部墊軟枕（減輕壓力）；③過程監(jiān)測：每2小時檢查受壓部位皮膚（骶尾部、顴骨、耳廓），調(diào)整體位避免壓瘡；觀察氣管插管深度（防止脫出或插入過深），聽診雙肺呼吸音是否對稱；監(jiān)測生命體征（尤其是SpO2、血壓），若SpO2下降＞5%或血壓＜90/60mmHg，暫停俯臥位；④并發(fā)癥處理：俯臥位期間可能出現(xiàn)球結(jié)膜水腫（可予眼藥膏保護(hù)）、胃內(nèi)容物反流（暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時胃腸減壓）；⑤復(fù)原體位：通氣結(jié)束后，緩慢翻轉(zhuǎn)回仰臥位（與翻身步驟相反），檢查各管道位置，清理口鼻腔分泌物，聽診雙肺呼吸音。案例分析題四：護(hù)理不良事件的管理某三甲醫(yī)院神經(jīng)外科發(fā)生一起護(hù)理不良事件：患者女，65歲，因“腦出血”術(shù)后留置腦室引流管，責(zé)任護(hù)士執(zhí)行“20%甘露醇125ml快速靜滴”醫(yī)囑時，誤將另一患者（診斷“低鈉血癥”）的“3%氯化鈉100ml”輸入該患者體內(nèi)。發(fā)現(xiàn)后立即停止輸液，報告醫(yī)生，急查電解質(zhì)：血鈉158mmol/L（正常135-145mmol/L），予補(bǔ)液、利尿等處理，3日后血鈉恢復(fù)正常，未造成嚴(yán)重后果。問題1：該事件屬于幾級護(hù)理不良事件？簡述分級標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》，該事件屬于“一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件”（未造成患者死亡、重度殘疾）；按護(hù)理不良事件分級（部分醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)）：-Ⅰ級（警告事件）：導(dǎo)致患者死亡；-Ⅱ級（不良后果事件）：導(dǎo)致患者永久功能障礙或嚴(yán)重傷害；-Ⅲ級（未造成后果事件）：有錯誤事實但未造成患者傷害；-Ⅳ級（隱患事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)，未形成錯誤事實。該事件造成患者高鈉血癥（需干預(yù)治療），屬于Ⅱ級（不良后果事件）。問題2：簡述事件發(fā)生后的處理流程。①立即停止錯誤操作（拔除輸液管），更換正確液體（0.9%氯化鈉），保留剩余藥液及輸液器（封存?zhèn)錂z）；②評估患者情況（監(jiān)測生命體征、血鈉、意識狀態(tài)），報告管床醫(yī)生及護(hù)士長（夜間報告總值班）；③6小時內(nèi)通過醫(yī)院不良事件上報系統(tǒng)填寫《護(hù)理不良事件報告表》，內(nèi)容包括：患者信息、事件經(jīng)過（時間、地點、涉及人員）、錯誤原因（如核對不嚴(yán)格）、已采取的措施、患者當(dāng)前狀態(tài)；④科室組織討論（24-48小時內(nèi)），進(jìn)行根本原因分析（RCA），明確直接原因（護(hù)士未執(zhí)行“雙人核對”）、間接原因（工作繁忙時單人操作、高警示藥品未單獨放置）、系統(tǒng)原因（醫(yī)囑執(zhí)行流程未強(qiáng)制雙人核對、藥品標(biāo)識不醒目）；⑤制定改進(jìn)措施：修訂高警示藥品（如氯化鈉高滲液、甘露醇）管理制度（單獨存放、醒目標(biāo)識）；強(qiáng)化“雙人核對”流程（靜脈給藥必須雙人核對患者信息、藥品名稱、劑量）；開展專題培訓(xùn)（高警示藥品識別、不良事件上報意義）；在電子醫(yī)囑系統(tǒng)設(shè)置“高警示藥品”提醒彈窗；⑥跟蹤評價：1個月后統(tǒng)計本科室高警示藥品錯誤發(fā)生率，3個月后復(fù)查改進(jìn)措施落實情況（如抽查護(hù)士核對流程執(zhí)行率）。問題3：如何通過該事件強(qiáng)化科室護(hù)理安全文化？①倡導(dǎo)“非懲罰性”上報：強(qiáng)調(diào)上報的目的是改進(jìn)系統(tǒng)而非追責(zé)，鼓勵護(hù)士主動上報隱患（如發(fā)現(xiàn)藥品放置錯誤、醫(yī)囑模糊）；②建立“根本原因分析”常態(tài)化機(jī)制：對每