2025年醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查報(bào)告2025年度，我院嚴(yán)格依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》《處方管理辦法》《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)及規(guī)范性文件要求，圍繞依法執(zhí)業(yè)全流程、各環(huán)節(jié)開(kāi)展全面自查。本次自查覆蓋全院32個(gè)臨床科室、12個(gè)醫(yī)技科室及5個(gè)職能部門，通過(guò)查閱臺(tái)賬、抽查病歷、現(xiàn)場(chǎng)核驗(yàn)、系統(tǒng)追溯、人員訪談等方式，累計(jì)調(diào)取資料1200余份，抽查門急診病歷2300份（其中電子病歷1800份，手寫病歷500份）、住院病歷1500份，檢查處方10000張，核查藥品及耗材出入庫(kù)記錄3000條，訪談醫(yī)務(wù)人員450人次，現(xiàn)將自查情況報(bào)告如下：一、基本情況概述我院為二級(jí)甲等綜合醫(yī)院，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記名稱為XX市XX醫(yī)院，登記地址為XX市XX區(qū)XX路XX號(hào)，法定代表人XXX，主要負(fù)責(zé)人XXX，診療科目涵蓋預(yù)防保健科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮膚科、急診醫(yī)學(xué)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、麻醉科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科、中醫(yī)科等26個(gè)一級(jí)科目及42個(gè)二級(jí)科目，有效期限至2028年12月31日，2025年已完成年度校驗(yàn)并通過(guò)審核，未發(fā)生超范圍執(zhí)業(yè)情況。醫(yī)院現(xiàn)有在崗職工1200人，其中衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員980人（占比81.67%），包括醫(yī)師380人（其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師350人，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師30人）、護(hù)士500人、醫(yī)技人員100人。所有衛(wèi)技人員均持有相應(yīng)資格證書及執(zhí)業(yè)證書，醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)率100%，護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)率100%，醫(yī)技人員（檢驗(yàn)、影像、藥劑等）均具備相應(yīng)專業(yè)技術(shù)資格，無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)情況。二、重點(diǎn)領(lǐng)域自查情況（一）執(zhí)業(yè)資質(zhì)與登記管理1.機(jī)構(gòu)資質(zhì)：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本均按規(guī)定懸掛于門診大廳顯著位置，登記事項(xiàng)（名稱、地址、診療科目、床位等）與實(shí)際執(zhí)業(yè)情況一致，未發(fā)生擅自變更執(zhí)業(yè)地址、增設(shè)診療科目（如未新增互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等未備案業(yè)務(wù)）或超登記床位（核定床位800張，實(shí)際開(kāi)放780張）執(zhí)業(yè)行為。2025年新增康復(fù)醫(yī)學(xué)科二級(jí)亞?？疲ㄉ窠?jīng)康復(fù)方向），已按規(guī)定向XX區(qū)衛(wèi)生健康局提交備案材料并獲批復(fù)。2.科室設(shè)置：各臨床、醫(yī)技科室均在核準(zhǔn)登記范圍內(nèi)開(kāi)展診療活動(dòng)，門診診室、病房、檢查室標(biāo)識(shí)清晰，無(wú)出租、承包科室或變相合作科室情況。經(jīng)核查，口腔科、皮膚科等重點(diǎn)科室未與第三方機(jī)構(gòu)開(kāi)展“科室共建”“技術(shù)合作”等違規(guī)合作項(xiàng)目。（二）人員依法執(zhí)業(yè)管理1.醫(yī)師管理：抽查380名醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，其中350名執(zhí)業(yè)醫(yī)師均在注冊(cè)范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)，30名執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下開(kāi)展工作，無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師跨類別、跨范圍執(zhí)業(yè)情況。2025年新入職50名醫(yī)師均完成電子化注冊(cè)，變更執(zhí)業(yè)范圍的12名醫(yī)師已按規(guī)定提交申請(qǐng)并獲批準(zhǔn)。重點(diǎn)核查外科、急診科等風(fēng)險(xiǎn)科室，未發(fā)現(xiàn)非本專業(yè)醫(yī)師從事限制類技術(shù)操作（如無(wú)內(nèi)科醫(yī)師獨(dú)立實(shí)施手術(shù)）。2.護(hù)士管理：500名護(hù)士均持有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書，注冊(cè)地點(diǎn)為本院，無(wú)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)護(hù)士超范圍執(zhí)業(yè)情況。ICU、手術(shù)室等重點(diǎn)科室護(hù)士均具備相應(yīng)崗位培訓(xùn)證書，其中20名護(hù)士參加危重癥護(hù)理培訓(xùn)并取得證書，15名護(hù)士完成手術(shù)室?？谱o(hù)理培訓(xùn)。3.醫(yī)技人員管理：醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科10名檢驗(yàn)師均持有臨床檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)資格證書，其中2名主管檢驗(yàn)師負(fù)責(zé)危急值復(fù)核；醫(yī)學(xué)影像科15名放射工作人員均持有《放射工作人員證》，個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)記錄完整，2025年未發(fā)生輻射安全事件；藥劑科30名藥師均具備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格，其中5名臨床藥師參與查房及用藥指導(dǎo)。（三）診療行為規(guī)范管理1.病歷書寫與管理：抽查2300份門急診病歷，合格率98.6%（主要問(wèn)題為部分病歷現(xiàn)病史描述簡(jiǎn)略，已納入質(zhì)控重點(diǎn)）；抽查1500份住院病歷，甲級(jí)病歷率99.2%，無(wú)丙級(jí)病歷。電子病歷系統(tǒng)已對(duì)接X(jué)X省電子病歷共享平臺(tái)，所有病歷均按規(guī)定完成歸檔，保存年限符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》要求。重點(diǎn)檢查圍手術(shù)期病歷，120份手術(shù)病歷均包含術(shù)前討論記錄、手術(shù)知情同意書（患者或委托人簽字完整）、術(shù)后首次病程記錄（記錄時(shí)間均在術(shù)后6小時(shí)內(nèi)），無(wú)手術(shù)安全核查記錄缺失情況。2.處方與用藥管理：抽查10000張?zhí)幏?，合格?9.1%，主要問(wèn)題為2張?zhí)幏酱嬖谒幤穭┝繒鴮懖灰?guī)范（已對(duì)相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話）。嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，門診處方平均金額185元（較2024年下降3%），抗菌藥物使用率28.5%（符合≤30%的要求），門診患者基本藥物使用率42%（達(dá)到上級(jí)要求）。麻醉藥品和第一類精神藥品管理嚴(yán)格，專用處方保存完整，空安瓿回收率100%，未發(fā)生流弊事件。3.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用：2025年開(kāi)展限制類技術(shù)（如四級(jí)手術(shù)、內(nèi)鏡下治療等）共800例，均按規(guī)定向XX市衛(wèi)生健康委備案，技術(shù)負(fù)責(zé)人資質(zhì)符合要求（如四級(jí)手術(shù)主刀醫(yī)師均為副主任醫(yī)師以上）。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，全年未發(fā)生因技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)導(dǎo)致的嚴(yán)重不良事件。4.醫(yī)療文書與知情同意：所有有創(chuàng)檢查、手術(shù)、特殊治療均履行知情同意程序，知情同意書簽署率100%。產(chǎn)科、兒科等特殊科室針對(duì)未成年人、無(wú)民事行為能力患者，均由法定代理人簽署同意書；急診搶救患者無(wú)法取得同意時(shí)，均按規(guī)定報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)并記錄在案（2025年共3例，均符合《民法典》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》要求）。（四）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理1.核心制度落實(shí)：嚴(yán)格執(zhí)行18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，通過(guò)質(zhì)管系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控。三級(jí)查房制度方面，抽查50個(gè)病區(qū)，主任醫(yī)師查房每周≥2次，副主任醫(yī)師查房每周≥3次，住院醫(yī)師每日查房≥2次，記錄完整率99.5%；病例討論制度方面，疑難病例討論每月開(kāi)展2次/科室，死亡病例討論72小時(shí)內(nèi)完成率100%；危急值報(bào)告制度方面，2025年共報(bào)告危急值1200例，處置及時(shí)率100%（從報(bào)告到處理平均時(shí)間15分鐘）。2.不良事件管理：建立醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)，2025年共上報(bào)事件230例（其中Ⅰ級(jí)事件0例，Ⅱ級(jí)事件5例，Ⅲ級(jí)事件80例，Ⅳ級(jí)事件145例），報(bào)告率0.8‰（較2024年上升0.2‰）。對(duì)5例Ⅱ級(jí)事件（如患者跌倒致骨折、用藥錯(cuò)誤未造成傷害）均開(kāi)展根本原因分析（RCA），制定改進(jìn)措施并跟蹤驗(yàn)證，整改完成率100%。3.患者安全目標(biāo)：圍繞國(guó)家患者安全目標(biāo)（2023-2025年），重點(diǎn)落實(shí)身份識(shí)別、手術(shù)安全、用藥安全等措施?；颊呱矸葑R(shí)別采用“姓名+年齡+住院號(hào)”三重核對(duì)，手術(shù)安全核查執(zhí)行率100%（使用WHO核查表），高警示藥品單獨(dú)存放并標(biāo)識(shí)清晰，全年未發(fā)生患者身份錯(cuò)誤、手術(shù)部位錯(cuò)誤等嚴(yán)重安全事件。（五）藥械與耗材管理1.藥品管理：藥品采購(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行集中招標(biāo)采購(gòu)政策，95%藥品來(lái)自XX省藥品集中采購(gòu)平臺(tái)，剩余5%為平臺(tái)無(wú)貨的特殊藥品（如罕見(jiàn)病用藥），均通過(guò)合法渠道采購(gòu)并索證索票。藥庫(kù)溫濕度監(jiān)控記錄完整（2025年平均溫度20℃，濕度60%），近效期藥品（6個(gè)月內(nèi)）預(yù)警率100%，無(wú)過(guò)期藥品。中藥飲片管理規(guī)范，采購(gòu)驗(yàn)收記錄、養(yǎng)護(hù)記錄齊全，未發(fā)現(xiàn)摻雜使假情況。2.醫(yī)療器械管理：醫(yī)用設(shè)備均取得《醫(yī)療器械注冊(cè)證》，大型醫(yī)用設(shè)備（如MRI、CT）已辦理配置許可證，使用登記、維護(hù)保養(yǎng)記錄完整（2025年設(shè)備完好率98%）。消毒供應(yīng)中心設(shè)備（如脈動(dòng)真空滅菌器）定期檢測(cè)，生物監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)、物理監(jiān)測(cè)記錄齊全，滅菌合格率100%。3.高值醫(yī)用耗材管理：建立高值耗材追溯系統(tǒng)，與國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)對(duì)接，2025年使用的5類高值耗材（心血管介入、骨科植入等）均實(shí)現(xiàn)“一物一碼”追溯，可查詢到生產(chǎn)企業(yè)、規(guī)格型號(hào)、使用患者等信息，追溯率100%。耗材庫(kù)房管理嚴(yán)格，出入庫(kù)登記與收費(fèi)系統(tǒng)一致，無(wú)耗材挪用、私收費(fèi)情況。（六）醫(yī)院感染管理1.消毒隔離與手衛(wèi)生：各科室消毒產(chǎn)品均為合法企業(yè)生產(chǎn)（索證率100%），使用濃度、作用時(shí)間符合規(guī)范。治療室、手術(shù)室等重點(diǎn)區(qū)域空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)合格率99.8%（1例不合格為門診換藥室物表細(xì)菌超標(biāo)，已立即整改并復(fù)監(jiān)合格）。手衛(wèi)生依從性通過(guò)智能監(jiān)測(cè)系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)，2025年全院平均依從率92%（較2024年提升5%），ICU、新生兒科等重點(diǎn)科室達(dá)95%以上。2.醫(yī)療廢物管理：醫(yī)療廢物分類收集率100%（感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物等標(biāo)識(shí)清晰），暫存點(diǎn)符合“三防”要求（防滲漏、防鼠、防蚊蠅），與XX市醫(yī)療廢物處置中心簽訂協(xié)議，轉(zhuǎn)運(yùn)記錄完整（2025年共轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢物120噸，轉(zhuǎn)運(yùn)聯(lián)單保存齊全）。未發(fā)現(xiàn)醫(yī)療廢物流失、泄漏事件。3.重點(diǎn)部門院感防控：手術(shù)室、產(chǎn)房、血液透析室等院感高風(fēng)險(xiǎn)科室均制定專項(xiàng)防控方案。手術(shù)室連臺(tái)手術(shù)間空氣消毒執(zhí)行率100%（使用過(guò)氧化氫霧化消毒），產(chǎn)房新生兒暖箱每周清潔消毒并記錄，血液透析室透析機(jī)每月消毒并檢測(cè)消毒液殘留（合格率100%）。2025年全院醫(yī)院感染發(fā)病率1.2%（低于全國(guó)二級(jí)醫(yī)院平均水平1.5%），無(wú)醫(yī)院感染暴發(fā)事件。（七）信息安全與患者隱私保護(hù)1.電子病歷系統(tǒng)安全：電子病歷系統(tǒng)通過(guò)國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)三級(jí)測(cè)評(píng)，采用動(dòng)態(tài)密碼+數(shù)字證書雙因素認(rèn)證，訪問(wèn)日志保存時(shí)間≥5年。2025年未發(fā)生電子病歷泄露事件，系統(tǒng)故障響應(yīng)時(shí)間≤30分鐘（全年共發(fā)生2次硬件故障，均在30分鐘內(nèi)恢復(fù)）。2.患者隱私保護(hù)：嚴(yán)格執(zhí)行《個(gè)人信息保護(hù)法》，患者診療信息僅用于醫(yī)療、教學(xué)、科研（科研使用需經(jīng)倫理委員會(huì)審批）。門診叫號(hào)系統(tǒng)采用“姓名+序號(hào)”方式，避免泄露患者隱私；住院患者病歷查閱實(shí)行權(quán)限管理（主治醫(yī)師以上可查閱本科室患者病歷，其他人員需審批），2025年共審批外部查閱申請(qǐng)15例（均為司法調(diào)查，手續(xù)齊全）。（八）投訴與糾紛處理建立“一站式”患者服務(wù)中心，2025年共受理投訴180件（其中醫(yī)療質(zhì)量投訴50件，服務(wù)態(tài)度投訴100件，其他30件），投訴處理及時(shí)率100%（平均處理時(shí)間3個(gè)工作日），患者滿意度92%（較2024年提升4%）。醫(yī)療糾紛處理嚴(yán)格遵循《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》，全年發(fā)生醫(yī)療糾紛12件（均為協(xié)商解決或經(jīng)醫(yī)療調(diào)解委員會(huì)調(diào)解），無(wú)訴訟案件，未發(fā)生“醫(yī)鬧”等惡性事件。三、存在問(wèn)題1.部分年輕醫(yī)師病歷書寫規(guī)范性不足，3%的門急診病歷存在現(xiàn)病史描述不詳細(xì)、輔助檢查分析缺失等問(wèn)題；2.藥學(xué)服務(wù)深度有待加強(qiáng)，臨床藥師參與查房覆蓋科室僅60%（目標(biāo)80%），部分慢性病患者用藥指導(dǎo)不夠精準(zhǔn)；3.醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新與備案銜接需優(yōu)化，2025年新開(kāi)展的“射頻消融治療慢性疼痛”技術(shù)雖已臨床應(yīng)用，但備案材料提交延遲1周；4.院感監(jiān)測(cè)信息化水平需提升，目前手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)主要依賴人工統(tǒng)計(jì)，智能監(jiān)測(cè)設(shè)備覆蓋率僅40%（目標(biāo)60%）；5.患者隱私保護(hù)宣傳不足，部分門診患者對(duì)信息使用范圍了解不充分，存在重復(fù)詢問(wèn)隱私信息的投訴（占服務(wù)投訴的15%）。四、整改措施及成效針對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，醫(yī)院立即召開(kāi)專題會(huì)議，制定《2025年依法執(zhí)業(yè)整改方案》，明確責(zé)任部門、整改期限及驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：1.病歷質(zhì)量提升：醫(yī)務(wù)科牽頭，組織“病歷書寫規(guī)范”專項(xiàng)培訓(xùn)（已開(kāi)展4場(chǎng)，覆蓋醫(yī)師300人次），每月抽取100份病歷進(jìn)行質(zhì)控評(píng)分，得分低于90分的醫(yī)師需參加復(fù)訓(xùn)（2025年12月門急診病歷合格率提升至99.5%）。2.藥學(xué)服務(wù)強(qiáng)化：藥劑科制定《臨床藥師查房計(jì)劃》，2026年1月起將查房科室擴(kuò)大至80%（新增心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科等），同時(shí)開(kāi)展“慢性病用藥指導(dǎo)”門診（每周2次），已完成藥師培訓(xùn)50人次。3.技術(shù)備案規(guī)范：醫(yī)務(wù)科與醫(yī)政科聯(lián)動(dòng)，建立“新技術(shù)準(zhǔn)入-備案-應(yīng)用”全流程跟蹤機(jī)制，2025年12月新開(kāi)展的“經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)”已提前15天完成備案，后續(xù)技術(shù)應(yīng)用均實(shí)現(xiàn)“先備案后開(kāi)展”。4.院感監(jiān)測(cè)升級(jí)：2025年11月采購(gòu)智能手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)設(shè)備50臺(tái)，2026年3月底前完成安裝（覆蓋ICU、手術(shù)室等8個(gè)重點(diǎn)科室），實(shí)現(xiàn)手衛(wèi)生數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)采集與分析。5.隱私保護(hù)宣傳：患者服務(wù)中心制作《患者信息使用告知手冊(cè)》（已發(fā)放5000份），在門診大廳、病房設(shè)置隱私保護(hù)宣傳欄（每月更新內(nèi)容），2025年12月相關(guān)投訴較11月下降40%。五、下一步工作計(jì)劃2026年，我院將以“強(qiáng)基礎(chǔ)、補(bǔ)短板、促規(guī)范”為目標(biāo)，持續(xù)深化依法執(zhí)業(yè)管理：1.推進(jìn)“依法執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)”，制定《各崗位依法執(zhí)業(yè)操作手冊(cè)》，將法律要求融入日常診療流程；2.加強(qiáng)重點(diǎn)領(lǐng)域監(jiān)管，對(duì)手術(shù)安全、抗菌藥物使用、高值耗材追溯等開(kāi)展“飛行檢查”（每季度1次）；3.提升信息化監(jiān)管能力，升級(jí)電子病歷系統(tǒng)功能（增加法律風(fēng)險(xiǎn)