2025年江蘇衛(wèi)生自考試卷及答案一、單項選擇題（每題1分，共30分）1.下列不屬于護(hù)理程序評估資料方法的是（）A.觀察B.交談C.體格檢查D.實驗室檢查答案：D。實驗室檢查是醫(yī)療診斷獲取資料的方法，觀察、交談、體格檢查是護(hù)理程序評估資料的方法。2.屬于主觀資料的是（）A.體溫38℃B.面色蒼白C.腹部脹痛D.呼吸困難答案：C。“腹部脹痛”是患者自己的感受，屬于主觀資料；體溫、面色、呼吸困難是可觀察或測量到的，屬于客觀資料。3.下列哪項是臨時醫(yī)囑（）A.一級護(hù)理B.半流質(zhì)飲食C.青霉素80萬Uimq6hD.大便常規(guī)答案：D。臨時醫(yī)囑是指有效時間在24小時以內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，一般僅執(zhí)行一次。大便常規(guī)屬于臨時醫(yī)囑；一級護(hù)理、半流質(zhì)飲食屬于長期醫(yī)囑；青霉素80萬Uimq6h是長期備用醫(yī)囑。4.為患者進(jìn)行口腔護(hù)理時，下列操作錯誤的是（）A.昏迷患者禁忌漱口B.擦洗時棉球不宜過濕C.從門齒放入開口器D.擦洗動作要輕答案：C。為昏迷患者開口時應(yīng)從臼齒放入開口器，而不是門齒，防止損傷門齒。5.壓瘡淤血紅潤期的主要特點是（）A.局部皮膚紅、腫、熱、痛B.皮下產(chǎn)生硬結(jié)C.表皮有水皰形成D.局部組織發(fā)黑答案：A。淤血紅潤期為壓瘡初期，局部皮膚受壓或受潮濕刺激后，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，短時間內(nèi)不見消退。皮下硬結(jié)是炎性浸潤期表現(xiàn)；水皰形成是淺度潰瘍期表現(xiàn)；局部組織發(fā)黑是壞死潰瘍期表現(xiàn)。6.下列關(guān)于睡眠的描述，正確的是（）A.睡眠是一種周期性的現(xiàn)象B.睡眠占人生約1/3的時間C.睡眠是一種意識的特殊狀態(tài)D.以上都對答案：D。睡眠是一種周期性的、可逆的靜息現(xiàn)象，占人生約1/3的時間，是一種意識的特殊狀態(tài)。7.下列哪種患者需要較高的病室空氣濕度（）A.急性喉炎B.急性胃炎C.心肌梗死D.糖尿病答案：A。急性喉炎患者呼吸道黏膜干燥會加重病情，需要較高的空氣濕度；急性胃炎主要關(guān)注飲食等方面；心肌梗死患者需保持安靜、舒適環(huán)境；糖尿病患者重點在血糖控制等，對空氣濕度無特殊要求。8.測量血壓時，袖帶過窄將使測得的血壓（）A.偏低B.偏高C.無影響D.脈壓差增大答案：B。袖帶過窄，需加大壓力才能阻斷動脈血流，會使測得的血壓偏高。9.下列屬于醫(yī)院基本飲食的是（）A.高熱量飲食B.低鹽飲食C.軟質(zhì)飲食D.低蛋白飲食答案：C。醫(yī)院基本飲食包括普通飲食、軟質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食、流質(zhì)飲食；高熱量飲食、低鹽飲食、低蛋白飲食屬于治療飲食。10.下列關(guān)于靜脈輸液的敘述，錯誤的是（）A.輸入多巴胺時應(yīng)調(diào)節(jié)較慢的速度B.輸入脫水劑時應(yīng)調(diào)節(jié)較快的速度C.連續(xù)輸液24小時以上者，應(yīng)每天更換輸液器D.頸外靜脈穿刺拔管后應(yīng)在穿刺點加壓數(shù)分鐘，避免空氣進(jìn)入答案：D。頸外靜脈穿刺拔管后應(yīng)在穿刺點加壓數(shù)分鐘，防止出血，而不是避免空氣進(jìn)入；多巴胺有升壓等作用，速度應(yīng)慢；脫水劑需快速輸入以達(dá)到脫水效果；連續(xù)輸液24小時以上應(yīng)每天更換輸液器。11.下列不屬于大量不保留灌腸目的的是（）A.解除便秘B.清潔腸道C.為高熱患者降溫D.腸道手術(shù)前準(zhǔn)備答案：D。大量不保留灌腸目的包括解除便秘、清潔腸道、為高熱患者降溫等；腸道手術(shù)前準(zhǔn)備一般采用清潔灌腸。12.下列關(guān)于尿失禁患者的護(hù)理措施，錯誤的是（）A.限制患者飲水B.做好皮膚護(hù)理C.進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練D.重建正常的排尿功能答案：A。不應(yīng)限制尿失禁患者飲水，應(yīng)鼓勵患者多飲水，以預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。做好皮膚護(hù)理、進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練、重建正常排尿功能都是尿失禁患者的正確護(hù)理措施。13.下列哪項不屬于隔離的目的（）A.切斷感染鏈B.防止病原微生物擴(kuò)散C.保護(hù)易感人群D.提高患者免疫力答案：D。隔離的目的是切斷感染鏈、防止病原微生物擴(kuò)散、保護(hù)易感人群；提高患者免疫力不屬于隔離的目的。14.無菌持物鉗的正確使用方法是（）A.可以夾取任何無菌物品B.取放無菌持物鉗時，鉗端應(yīng)閉合C.到遠(yuǎn)處取物時應(yīng)速去速回D.持物鉗鉗端向上，不可跨越無菌區(qū)答案：B。取放無菌持物鉗時，鉗端應(yīng)閉合，防止污染；不可夾取油紗布等；到遠(yuǎn)處取物時應(yīng)將持物鉗和容器一起移至操作處；持物鉗鉗端應(yīng)向下。15.下列關(guān)于藥物保管的描述，錯誤的是（）A.藥柜應(yīng)放在光線明亮處B.藥品應(yīng)分類放置C.麻醉藥應(yīng)加鎖保管D.易揮發(fā)的藥物應(yīng)裝瓶并蓋緊答案：A。藥柜應(yīng)放在光線明亮但避免陽光直射處，防止藥物變質(zhì)。藥品分類放置、麻醉藥加鎖保管、易揮發(fā)藥物裝瓶蓋緊都是正確的藥物保管方法。16.超聲霧化吸入的特點是（）A.霧量恒定，方便使用B.霧滴細(xì)小但不均勻C.氣霧溫度低，不適用于感冒患者D.藥液可隨呼吸到達(dá)終末支氣管及肺泡答案：D。超聲霧化吸入霧量大小可以調(diào)節(jié)，霧滴細(xì)小而均勻，氣霧溫度接近體溫，藥液可隨呼吸到達(dá)終末支氣管及肺泡。17.下列關(guān)于皮內(nèi)注射的描述，正確的是（）A.進(jìn)針角度為5°角B.進(jìn)針后回抽無血才能推藥C.只用于藥物過敏試驗D.拔針后用干棉簽按壓答案：A。皮內(nèi)注射進(jìn)針角度為5°角；皮內(nèi)注射不用回抽；皮內(nèi)注射還可用于預(yù)防接種等；皮內(nèi)注射拔針后不可按壓。18.下列哪種情況可導(dǎo)致脈率減慢（）A.發(fā)熱B.貧血C.顱內(nèi)壓增高D.甲亢答案：C。顱內(nèi)壓增高可導(dǎo)致脈率減慢；發(fā)熱、貧血、甲亢都會使脈率增快。19.下列關(guān)于輸血的敘述，錯誤的是（）A.輸血前需兩人核對無誤方可輸入B.庫存血取出后應(yīng)在30分鐘內(nèi)輸入C.輸血過程中應(yīng)先慢后快D.兩袋血之間必須輸入少量生理鹽水答案：B。庫存血取出后應(yīng)在4小時內(nèi)輸完，而不是30分鐘內(nèi)。輸血前兩人核對、輸血先慢后快、兩袋血間輸少量生理鹽水都是正確的輸血操作。20.下列屬于瀕死患者的臨床表現(xiàn)是（）A.呼吸加深加快B.血壓升高C.肌肉張力增加D.各種深淺反射逐漸消失答案：D。瀕死患者呼吸變淺變慢或出現(xiàn)潮式呼吸等，血壓下降，肌肉張力喪失，各種深淺反射逐漸消失。21.患者因外傷致脾破裂，需緊急輸血，下列操作錯誤的是（）A.從血庫取出后勿劇烈震蕩B.為防止過敏反應(yīng)，可在血中加入鈣劑C.輸血前先輸入少量生理鹽水D.輸血完畢后及時拔針并壓迫止血答案：B。血液中不可隨意加入其他藥物，防止發(fā)生不良反應(yīng)。從血庫取血后勿劇烈震蕩、輸血前輸少量生理鹽水、輸血完畢后拔針壓迫止血都是正確的輸血操作。22.下列關(guān)于尸體護(hù)理的描述，錯誤的是（）A.患者死亡后應(yīng)盡快進(jìn)行尸體護(hù)理B.尸體仰臥，頭下墊一軟枕C.用棉花填塞各孔道D.有傷口者不更換敷料答案：D。有傷口者應(yīng)更換清潔敷料，防止?jié)B出物外溢?；颊咚劳龊蟊M快進(jìn)行尸體護(hù)理、尸體仰臥頭下墊枕、用棉花填塞各孔道都是正確的尸體護(hù)理方法。23.下列關(guān)于護(hù)理診斷排序的說法，錯誤的是（）A.優(yōu)先解決直接危及患者生命的問題B.先解決現(xiàn)存的問題C.潛在的問題應(yīng)在現(xiàn)存問題之后解決D.排序不是固定不變的答案：C。潛在的問題如果有嚴(yán)重威脅患者健康的可能，也應(yīng)優(yōu)先解決，而不是一定在現(xiàn)存問題之后。優(yōu)先解決直接危及生命問題、先解決現(xiàn)存問題、排序不固定都是正確的護(hù)理診斷排序原則。24.下列關(guān)于急救物品的保管，錯誤的是（）A.定數(shù)量品種B.定點安置C.定期消毒滅菌D.定人保管，班班交接答案：C。急救物品應(yīng)保持完好率100%，一般不強(qiáng)調(diào)定期消毒滅菌，重點是保證性能良好、數(shù)量充足等。定數(shù)量品種、定點安置、定人保管班班交接都是急救物品保管的要求。25.下列關(guān)于洗胃的敘述，錯誤的是（）A.中毒物質(zhì)不明時，用生理鹽水洗胃B.每次灌入量以300500ml為宜C.幽門梗阻患者洗胃宜在飯后46小時進(jìn)行D.吞服強(qiáng)酸強(qiáng)堿患者應(yīng)盡快洗胃答案：D。吞服強(qiáng)酸強(qiáng)堿患者禁忌洗胃，以免造成胃穿孔等嚴(yán)重后果。中毒物質(zhì)不明用生理鹽水洗胃、每次灌洗量300500ml、幽門梗阻患者飯后46小時洗胃都是正確的洗胃操作。26.下列關(guān)于臨終關(guān)懷的描述，正確的是（）A.以治療疾病為主B.以提高臨終患者生命質(zhì)量為目的C.延長患者的生存時間D.只關(guān)注患者的生理需求答案：B。臨終關(guān)懷是以提高臨終患者生命質(zhì)量為目的，不以治療疾病為主，不刻意延長患者生存時間，關(guān)注患者生理、心理、社會等多方面需求。27.下列關(guān)于護(hù)士角色的描述，錯誤的是（）A.護(hù)士是健康照顧者B.護(hù)士是健康教育者C.護(hù)士是患者權(quán)益的維護(hù)者D.護(hù)士只需要執(zhí)行醫(yī)囑，無需參與護(hù)理決策答案：D。護(hù)士不僅要執(zhí)行醫(yī)囑，還應(yīng)參與護(hù)理決策，為患者提供全面的護(hù)理服務(wù)。護(hù)士是健康照顧者、健康教育者、患者權(quán)益維護(hù)者。28.下列關(guān)于護(hù)理記錄的描述，正確的是（）A.可隨意涂改B.記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整C.只記錄患者的病情變化D.由醫(yī)生負(fù)責(zé)書寫答案：B。護(hù)理記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整，不可隨意涂改；護(hù)理記錄不僅記錄病情變化，還包括護(hù)理措施等；護(hù)理記錄由護(hù)士書寫。29.下列關(guān)于醫(yī)院感染的描述，錯誤的是（）A.住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染B.醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染C.入院時已處于潛伏期的感染D.出院后發(fā)生的與醫(yī)院感染有關(guān)的感染答案：C。醫(yī)院感染是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染；入院時已處于潛伏期的感染不屬于醫(yī)院感染。30.下列關(guān)于護(hù)理道德的描述，錯誤的是（）A.護(hù)理道德是一種職業(yè)道德B.護(hù)理道德以患者利益為最高標(biāo)準(zhǔn)C.護(hù)理道德不具有強(qiáng)制性D.護(hù)理道德只關(guān)注患者的身體健康答案：D。護(hù)理道德不僅關(guān)注患者身體健康，還關(guān)注患者的心理、社會等方面。護(hù)理道德是職業(yè)道德，以患者利益為最高標(biāo)準(zhǔn)，不具有法律那樣的強(qiáng)制性。二、多項選擇題（每題2分，共20分）1.下列屬于護(hù)理診斷相關(guān)因素的是（）A.病理生理方面B.治療方面C.情境方面D.年齡方面E.生長發(fā)育方面答案：ABCDE。護(hù)理診斷相關(guān)因素包括病理生理、治療、情境、年齡、生長發(fā)育等方面。2.下列關(guān)于體溫測量的描述，正確的是（）A.測量體溫前30分鐘應(yīng)避免劇烈運(yùn)動B.體溫計消毒后可直接放入40℃以下的熱水中浸泡C.口溫測量時間為3分鐘D.腋溫測量時間為10分鐘E.肛溫測量時間為3分鐘答案：ACDE。測量體溫前30分鐘避免劇烈運(yùn)動；體溫計消毒后不可直接放入熱水中浸泡，防止破裂；口溫測量3分鐘，腋溫10分鐘，肛溫3分鐘。3.下列關(guān)于無菌技術(shù)操作原則的描述，正確的是（）A.操作環(huán)境應(yīng)清潔、寬敞B.操作者衣帽整潔，洗手戴口罩C.無菌物品與非無菌物品應(yīng)分開放置D.無菌物品一經(jīng)取出，未使用可放回?zé)o菌容器內(nèi)E.懷疑無菌物品被污染應(yīng)重新滅菌答案：ABCE。無菌物品一經(jīng)取出，即使未使用也不可放回?zé)o菌容器內(nèi)，防止污染。操作環(huán)境清潔寬敞、操作者規(guī)范著裝、物品分類放置、懷疑污染重新滅菌都是無菌技術(shù)操作原則。4.下列關(guān)于靜脈輸液故障排除方法，正確的是（）A.溶液不滴，擠壓近針頭端輸液管，感覺有阻力且無回血，應(yīng)拔針重新穿刺B.茂菲滴管內(nèi)液面過高，可夾住滴管下端輸液管，打開調(diào)節(jié)孔使其下降C.茂菲滴管內(nèi)液面過低，可擠壓茂菲滴管使液體流入D.輸液過程中出現(xiàn)靜脈痙攣，可局部熱敷E.輸液過程中出現(xiàn)空氣栓塞，應(yīng)立即左側(cè)臥位并頭低腳高答案：ABCDE。以上都是常見靜脈輸液故障的正確排除方法。5.下列關(guān)于飲食護(hù)理的描述，正確的是（）A.協(xié)助患者進(jìn)食前應(yīng)評估患者的飲食需要B.鼻飼患者的飲食溫度為3840℃C.為患者喂食時，應(yīng)先喂固體食物，后喂液體食物D.鼓勵患者自行進(jìn)食E.吞咽困難患者應(yīng)給予軟質(zhì)飲食答案：ABCD。吞咽困難患者應(yīng)給予半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，而不是軟質(zhì)飲食。協(xié)助進(jìn)食前評估、鼻飼飲食溫度、喂食順序、鼓勵自行進(jìn)食都是正確的飲食護(hù)理措施。6.下列關(guān)于疼痛患者的護(hù)理措施，正確的是（）A.觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度等B.給予心理支持C.采用非藥物止痛方法D.按醫(yī)囑給予止痛藥物E.指導(dǎo)患者放松技巧答案：ABCDE。觀察疼痛情況、心理支持、非藥物止痛、按醫(yī)囑給藥、指導(dǎo)放松技巧都是疼痛患者的護(hù)理措施。7.下列關(guān)于尸體護(hù)理的目的，正確的是（）A.使尸體整潔，姿勢良好B.使尸體易于辨認(rèn)C.安慰家屬D.防止尸體腐敗E.體現(xiàn)對死者的尊重答案：ABCE。尸體護(hù)理目的是使尸體整潔、姿勢良好、易于辨認(rèn)，安慰家屬，體現(xiàn)對死者尊重，不能防止尸體腐敗。8.下列關(guān)于醫(yī)院感染的預(yù)防和控制措施，正確的是（）A.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作B.加強(qiáng)手衛(wèi)生C.合理使用抗生素D.做好消毒隔離工作E.定期對醫(yī)院環(huán)境進(jìn)行監(jiān)測答案：ABCDE。嚴(yán)格無菌操作、加強(qiáng)手衛(wèi)生、合理用抗生素、做好消毒隔離、環(huán)境監(jiān)測都是醫(yī)院感染預(yù)防和控制的措施。9.下列關(guān)于護(hù)理評估的方法，正確的是（）A.交談時應(yīng)注意語言通俗易懂B.觀察應(yīng)全面、細(xì)致C.體格檢查應(yīng)系統(tǒng)、準(zhǔn)確D.查閱資料應(yīng)注意資料的可靠性E.收集資料應(yīng)及時、完整答案：ABCDE。護(hù)理評估交談?wù)Z言通俗易懂、觀察全面細(xì)致、體格檢查系統(tǒng)準(zhǔn)確、查閱資料注意可靠性、收集資料及時完整都是正確的方法。10.下列關(guān)于護(hù)士職業(yè)防護(hù)的描述，正確的是（）A.防止銳器傷B.防止化療藥物的危害C.防止放射性損傷D.防止生物感染E.定期進(jìn)行健康體檢答案：ABCDE。防止銳器傷、化療藥物危害、放射性損傷、生物感染以及定期體檢都是護(hù)士職業(yè)防護(hù)的內(nèi)容。三、簡答題（每題10分，共30分）1.簡述壓瘡的預(yù)防措施。答：壓瘡的預(yù)防措施主要從避免局部組織長期受壓、減少摩擦力和剪切力、保護(hù)患者皮膚、促進(jìn)皮膚血液循環(huán)、改善機(jī)體營養(yǎng)狀況、鼓勵患者活動等方面入手。避免局部組織長期受壓：定時翻身，一般每2小時翻身一次，必要時每30分鐘翻身一次；使用減壓設(shè)備，如氣墊床、減壓坐墊等；合理擺放體位，避免身體局部長時間受壓。減少摩擦力和剪切力：保持床單平整、無皺褶；協(xié)助患者翻身、更換床單時，避免拖、拉、拽等動作；半臥位時，防止身體下滑。保護(hù)患者皮膚：保持皮膚清潔干燥，及時清理排泄物和分泌物；使用皮膚保護(hù)劑，如凡士林、潤膚霜等，保護(hù)皮膚免受潮濕刺激。促進(jìn)皮膚血液循環(huán)：對長期臥床患者，可進(jìn)行溫水擦浴，促進(jìn)血液循環(huán)；定期按摩受壓部位，但對已經(jīng)發(fā)紅的皮膚禁止按摩。改善機(jī)體營養(yǎng)狀況：根據(jù)患者病情和營養(yǎng)需求，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，必要時補(bǔ)充維生素C、鋅等營養(yǎng)素；不能經(jīng)口進(jìn)食者，可采用鼻飼或胃腸外營養(yǎng)。鼓勵患者活動：根據(jù)患者病情和身體狀況，鼓勵患者盡早活動，如在床上進(jìn)行主動或被動運(yùn)動；病情允許時，協(xié)助患者坐起、站立、行走等。2.簡述靜脈輸液的注意事項。答：靜脈輸液需要注意以下方面：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和查對制度：輸液前認(rèn)真核對患者姓名、床號、藥物名稱、劑量、濃度、有效期等；消毒穿刺部位皮膚，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，防止感染。合理選擇靜脈和輸液器：根據(jù)患者病情、輸液量、藥物性質(zhì)等選擇合適的靜脈，一般從遠(yuǎn)心端開始選擇；根據(jù)輸液要求選擇合適的輸液器，如普通輸液器、精密過濾輸液器等。控制輸液速度：根據(jù)患者年齡、病情、藥物性質(zhì)等調(diào)節(jié)輸液速度，一般成人4060滴/分鐘，兒童2040滴/分鐘；對年老體弱、嬰幼兒、心肺功能不全者，輸液速度宜慢；對脫水嚴(yán)重、血容量不足者，輸液速度可適當(dāng)加快。注意藥物配伍禁忌：兩種或兩種以上藥物聯(lián)合使用時，要注意藥物之間的配伍禁忌，避免發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，降低藥效或產(chǎn)生不良反應(yīng)。加強(qiáng)巡視：輸液過程中要經(jīng)常巡視患者，觀察輸液是否通暢，有無液體外滲、針頭堵塞、輸液速度是否合適等；觀察患者有無不適反應(yīng)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等，如有異常及時處理。防止空氣栓塞：輸液前要排盡輸液管內(nèi)空氣；輸液過程中要及時更換輸液瓶，防止空氣進(jìn)入血管；輸液完畢后，及時拔針，用干棉簽按壓穿刺點，防止空氣進(jìn)入。做好健康教育：向患者及家屬解釋輸液的目的、方法、注意事項等，告知患者不要隨意調(diào)節(jié)輸液速度，如有不適及時告知醫(yī)護(hù)人員。3.簡述護(hù)理程序的步驟及各步驟的主要內(nèi)容。答：護(hù)理程序包括評估、診斷、計劃、實施和評價五個步驟。評估：是護(hù)理程序的第一步，是有目的、有計劃、系統(tǒng)地收集患者健康資料的過程。主要內(nèi)容包括收集患者的一般資料、現(xiàn)病史、既往史、家族史、過敏史等；進(jìn)行身體評估，包括生命體征、各系統(tǒng)的檢查等；了解患者的心理、社會狀況，如情緒狀態(tài)、家庭支持系統(tǒng)、經(jīng)濟(jì)狀況等；收集資料的方法有觀察、交談、體格檢查、查閱資料等。診斷：是在評估的基礎(chǔ)上，對所收集的資料進(jìn)行分析、綜合、判斷，確定護(hù)理問題的過程。護(hù)理診斷由名稱、定義、診斷依據(jù)和相關(guān)因素四部分組成。護(hù)理診斷的類型包括現(xiàn)存的護(hù)理診斷、潛在的護(hù)理診斷、健康的護(hù)理診斷和綜合的護(hù)理診斷。計劃：是針對護(hù)理診斷制定具體的護(hù)理措施和護(hù)理目標(biāo)的過程。計劃的步驟包括排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序，確定護(hù)理目標(biāo)，制定護(hù)理措施，將護(hù)理計劃成文。護(hù)理目標(biāo)可分為短期目標(biāo)和長期目標(biāo)，護(hù)理措施包括獨立性護(hù)理措施、合作性護(hù)理措施和依賴性護(hù)理措施。實施：是將護(hù)理計劃付諸實踐的過程。實施的步驟包括準(zhǔn)備實施護(hù)理措施所需的人員、設(shè)備、物資等；執(zhí)行護(hù)理措施，在執(zhí)行過程中要注意觀察患者的反應(yīng)，及時調(diào)整護(hù)理措施；記錄護(hù)理活動和患者的反應(yīng)。評價：是將患者的實際健康狀況與預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行比較，判斷護(hù)理目標(biāo)是否實現(xiàn)的過程。評價的步驟包括收集患者目前的健康資料，將實際結(jié)果與預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行比較，分析目標(biāo)未實現(xiàn)的原因，根據(jù)評價結(jié)果修改護(hù)理計劃。四、案例分析題（每題20分，共30分）患者，男性，65歲，因“冠心病、心力衰竭”入院?；颊吆粑щy，不能平臥，咳白色泡沫痰，雙下肢水腫。查體：體溫36.5℃，脈搏110次/分鐘，呼吸28次/分鐘，血壓130/80mmHg?？诖桨l(fā)紺，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，雙肺底可聞及濕啰音，心界擴(kuò)大，心率110次/分鐘，律齊，肝肋下3cm，質(zhì)軟，有壓痛，雙下肢凹陷性水腫。醫(yī)囑給予吸氧、強(qiáng)心、利尿等治療。1.請?zhí)岢鲈摶颊吣壳按嬖诘闹饕o(hù)理診斷。答：該患者目前存在的主要護(hù)理診斷如下：氣體交換受損：與心力衰竭導(dǎo)致肺淤血有關(guān)。依據(jù)是患者呼吸困難、不能平臥、口唇發(fā)紺、雙肺底可聞及濕啰音。體液過多：與心力衰竭導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)。表現(xiàn)為雙下肢水腫、肝大、肝頸靜脈回流征陽性?；顒訜o耐力：與心功能不全、機(jī)體缺氧有關(guān)?；颊咭蚝粑щy不能平臥，活動耐力下降。焦慮：與疾病導(dǎo)致的不適、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)?；颊呋加泄谛牟?、心力衰竭，病情較重，可能會對疾病的預(yù)