第三節(jié)鉀代謝失衡病人的護理

鉀代謝失衡主要表現(xiàn)在細胞外液中鉀離子濃度的失常。體內鉀總量的98%存在于細胞內，而細胞外液中鉀離子含量較少，但維持血清鉀在一個狹窄的范圍，對鉀離子功能的正常發(fā)揮意義巨大。正常血清[K+]為3．5～5．5mmol／L。鉀代謝失衡表現(xiàn)為低鉀血癥和高鉀血癥，臨床上以前者多見。一、低鉀血癥

血清[K+]<3.5mmol/L(一)護理評估1.致病因素（1)攝入不足：疾病進食困難術后禁食減肥食管癌鉀攝入不足術后禁食鉀攝入不足減肥導致鉀攝入不足（2)鉀丟失過多嚴重嘔吐腹瀉胃腸減壓排鉀利尿劑（呋塞米）使用皮質激素等；嘔吐失鉀腹瀉失鉀胃腸減壓失鉀使用利尿劑呋塞米后失鉀糖皮質激素使鉀從腎以尿液排出（3)體內轉移①大量輸注葡萄糖溶液，尤其是與胰島素合用時，糖原合成增多向細胞內轉移②堿中毒同時為了保存H+以緩解堿中毒，腎遠曲小管分泌H+分泌減少，以Na+-K+交換占優(yōu)勢（而非H+-Na+交換），促腎排鉀增加。2.身體狀況

主要表現(xiàn)在四方面：（1）神經—肌肉興奮性降低現(xiàn)象：乏力、軟癱、腱反射減弱、重者呼吸困難；

四肢肌軀干呼吸?。?）消化道癥狀：腹脹、惡心嘔吐、腸鳴音減弱；（3）中樞神經系統(tǒng)抑制癥狀：早期煩躁、重則淡漠、嗜睡或昏迷；嚴重失水時表現(xiàn)可能不是很明顯，糾正缺水后明顯（4）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：心悸、心動過速、心律不齊，甚至心室纖顫;心電圖異常，T波低平或倒置、S-T段降低、Q-T間期延長、U波出現(xiàn)。（5）堿中毒3.輔助檢查

血清[K+]<3.5mmol/L有診斷意義。心電圖檢查可作為輔助性診斷手段。（二）護理診斷/問題1.疲乏與缺鉀有關2.不舒適與缺鉀有關3.潛在并發(fā)癥心律失常、損傷等（三）護理目標病人的缺鉀狀況能得到及時糾正，無明顯不適感。（四）護理措施1.病因治療積極治療原發(fā)病，防止繼續(xù)失鉀；手術后病人應盡早恢復飲食；2.防止并發(fā)癥：加強陪護、監(jiān)測；3.補充鉀鹽以口服最為安全;不能口服者可經靜脈補鉀。靜脈補鉀時應遵循四項原則：①尿少不補鉀40ml②濃度不過高<0.3%⑧滴速不過快<60滴/分④總量不過大<6-8g/天禁止推注10%葡萄糖溶液1000ml加入氯化鉀不能超過30ml二、高鉀血癥血清鉀超過5.5mmol／L，即為高鉀血癥。雖較低鉀血癥少見，一旦發(fā)生病人有心搏突然停止的危險，故應重視和緊急處理。（一）護理評估1.致病因素（1）攝入過多：靜脈補鉀過量過快或濃度過高

大量輸入庫存較久的血液

（2）排出減少：常見于急慢性腎功能衰竭的少尿或無尿期；應用保鉀利尿劑（如螺內酯、氨苯喋啶等）；（3）體內轉移：重癥溶血、大面積燒傷、嚴重擠壓傷等大量紅細胞、組織破壞嚴重酸中毒時，鉀自細胞內逸出，使血鉀增高。2.身體狀況

（1）神經肌肉功能異常:早期常有遠端肢體感覺異常、麻木，手部小肌群酸痛、甚至可有輕微的肌肉震顫，為時不長，常常被忽視；典型病人可有肢體軟弱無力、軟癱，腱反射可消失，嚴重者出現(xiàn)吞咽、發(fā)音及呼吸困難。（2）中樞神經系統(tǒng)影響：多有神志淡漠或恍惚。（3）心血管功能失常早期病人可出現(xiàn)皮膚蒼白和濕冷，可能與高鉀刺激血管收縮有關；典型病人血壓下降、心搏徐緩、心律不齊，甚至心搏驟停。3.輔助檢查血清鉀超過5.5mmol／L；心電圖顯示：T波高尖、Q-T間期延長、QRS波群增寬、P-R間期延長。（二）護理診斷1.疲乏與高鉀有關。2.潛在并發(fā)癥心律失常、心跳驟停等。（三）護理目標病人的血鉀濃度恢復正常，無明顯不適。（四）護理措施高鉀血癥可致病人心搏突然停止，故一經診斷，立即積極治療。除盡快處理原發(fā)疾病和改善腎功能外，還必須采取以下三方面措施：1．停止攝入鉀鹽（禁鉀）2．防治心律失常（抗鉀）10%葡萄糖酸鈣3．降低血清鉀濃度（降鉀）降鉀措施（1）促使鉀暫時轉入細胞內：①靜脈輸注5％碳酸氫鈉液②靜脈滴注高滲葡萄糖及胰島素溶液（2）加速鉀的排出：①應用陽離子交換樹脂②腎功能衰竭者，上述處理無效、血清鉀進行性升高，應盡快采用血液透析或腹膜透析。4.預防高鉀血癥：（1）控制原發(fā)病，如治療腎衰；（2）保證熱量供應；（3）嚴重創(chuàng)傷者徹底清創(chuàng)；（4）避免大量庫血。第四節(jié)酸堿代謝失衡病人的護理

血pH值保持在7.35～7.45之間有賴于機體一系列調節(jié)機制：1.緩沖系統(tǒng)NaHCO3/H2CO3是血液中最重要的緩沖對。特點迅速、短暫的、有限的。H+＋HCO3-→H2CO3→CO2↑＋H2OOH-＋H2CO3→HCO3-＋H2O正常情況下[HCO3-]/[H2CO3]=24/1.2=20∶1pH值=Pka+lg[HCO3-]/[H2CO3]=6.1+lg20=6.1+1.3=7.4

2.肺的調節(jié)主要通過排出CO2來調節(jié)血中H2CO3的濃度。當血[H2CO3]增高時，PCO2升高（H2CO3→CO2↑＋H2O），刺激呼吸中樞使呼吸加深加快，促使血[H2CO3]下降；當血PCO2降低時，呼吸減慢減弱，使血[H2CO3]升高。呼吸的調節(jié)量是很大的，但只對揮發(fā)性酸(碳酸、酮體)起作用，一般30分鐘時作用達高峰。3.腎的調節(jié)腎通過Na+-H+交換排H+、重吸收HCO3-、分泌NH4+及尿酸化排H+等途徑發(fā)揮調節(jié)作用。非揮發(fā)性酸和過多的堿都可經腎排泄；腎的調節(jié)作用強大但比較緩慢的，一般數(shù)小時后起作用，24小時后達高峰。4．組織細胞內外H+轉移對酸堿平衡調節(jié)有一定的作用。酸中毒時細胞外[H+]增高，大量H+入胞內被緩沖----繼發(fā)高鉀血癥。堿中毒時胞內H+外移----繼發(fā)低鉀血癥。細胞緩沖能力雖較強，但一般需2～４小時后才發(fā)揮作用。上述4種主要機制相互配合,為酸堿平衡發(fā)揮著調節(jié)與代償作用。在某種疾病因素影響下，機體調節(jié)功能障礙或酸、堿異常超過機體的調節(jié)能力則可發(fā)生酸堿平衡失調。血pH<7.35為酸中毒；血pH>7.45為堿中毒。pH值的生命極限為6.8和7.8。酸堿平衡失調檢驗指標的變化酸堿平衡失調四種基本類型：代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒如有兩種或兩種以上同時存在時，稱混合型酸堿失衡(有時pH值可正常)。四種基本酸堿紊亂代償結果如下表：

H+＋HCO3-→H2CO3→CO2↑＋H2O

目標：[HCO3-]/[H2CO3]=20/1一、代謝性酸中毒(一)護理評估代謝性酸中毒是外科臨床最常見的酸堿平衡失調。其特點是體液中[HCO３-]原發(fā)性減少（未經肺的代償就已經呈現(xiàn)[HCO３-]減少）。1.估計致病的危險因素導致[HCO３-]原發(fā)性減少的任何因素均為代謝性酸中毒的病因，常見有：1．產酸性如休克、心搏驟停、嚴重感染時乳酸堆積；長時間饑餓、高熱、糖尿病時酮體積聚等。2．貯酸性腎功能不全致酸性物質排泄障礙。3．失堿性如嚴重腹瀉、腸瘺等。4．轉移性高鉀血癥時，細胞內液中H+向細胞外轉移，同時腎排H+減少以致酸中毒。2.估計身體情況（1）呼吸代償呼吸深而快(Kussmaul呼吸)，有時體內酮體生成過多致呼氣中有酮味（爛蘋果氣味）；（2）心肌抑制、血管擴張表現(xiàn)為心率快、心音弱、血壓偏低和顏面潮紅，口唇櫻桃紅色；（3）中樞抑制酸中毒時腦內抑制性遞質γ-氨基丁酸生成增多，病人可有頭痛、頭暈、嗜睡，甚至昏迷。3.輔助檢查①血pH<7.35；②HCO3-或CO2CP（二氧化碳結合力，改變方向與HCO３-同）<23mmol／L(正常值：23～31mmol／L)；③BE（體內總的堿剩余，正常-3～＋３mmol/L）負值加大；④血清K+增高(K+外移,且腎H+-Na+交換占優(yōu)勢)；⑤尿多呈酸性反應（高鉀血癥致反常堿尿）。(二)護理診斷與問題1.心輸出量減少與H+心肌抑制有關2.意識障礙與腦代謝抑制有關3.潛在并發(fā)癥高鉀血癥(三)護理目標病人體液失衡改善,循環(huán)功能恢復正常;意識清楚，定向力、認知力恢復。（四）護理措施1.觀察病情。注意體液失衡動態(tài)變化，注意心、腦功能、送血氣分析。2.消除或控制導致代謝性酸中毒的危險因素。配合處理原發(fā)病；保證熱量減少脂肪分解后酮體的產生。3.及時補液。輕度代酸補液糾正脫水后可好轉。4.對病情較重者須遵醫(yī)囑及時補給堿性溶液。常用的是5%碳酸氫鈉溶液：

(1)5%碳酸酸氫鈉溶液（高滲）不必稀釋，可供靜脈滴注。但滴速應緩慢，首次用量2～4小時滴完防高鈉血癥。

(2)堿性溶液宜單獨滴入，其中不加入其他藥物。

(3)酸中毒時血離子化鈣(Ca2+)增多，血K+亦趨增多，故常掩蓋低鈣血癥或低鉀血癥。在補充碳酸氫鈉后應注意觀察缺鈣或缺鉀癥狀發(fā)生。附:治療原則1．積極治療原發(fā)疾病。2．適當補液以糾正脫水，輕度代謝性酸中毒往往可隨之糾正。3．重度代謝性酸中毒需補充堿性液：一般認為血HCO３->18mmol／L者只需治療病因，并輔以補液以糾正脫水，輕度代謝性酸中毒可經機體自行糾正，不必補充堿性藥；對于血漿HCO3-<10mmol／Ｌ的重癥病人，應快速補給堿性液；血漿HCO3-10～18mmol／Ｌ者也應酌情補堿。常用堿性藥為碳酸氫鈉，等滲液的NaHCO3濃度為1．25％，在急需糾正酸中毒時采用5％NaHCO3溶液。以細胞外液為糾正對象，NaHCO3的補充量可用下列公式計算：所需HCO3-的量(mmol)＝[27-血HCO3-測得值(mmol／L)]×體重(kg)×0.4一般計算值的半量在2～4小時內輸完，但是公式計算法實際價值不大。臨床上往往根據(jù)臨床癥狀，首次酌情補給５％NaHCO3100～300ml不等，以后再根據(jù)實驗室檢查結果調整。對于重癥病人不宜過速地使血漿NaHCO3升達14～16mmol/L，以免發(fā)生手足抽搐、神志改變或其它不良反應；且過速高滲輸入有害。糾正酸中毒過程對血鈣的其他影響、血鉀影響應重視。二、代謝性堿中毒(一)護理評估特點：體液中[HCO３-]原發(fā)性增多（未經肺的代償就已經呈現(xiàn)[HCO３-]增多）1.評估致病危險因素（1)失酸性：如長期胃腸減壓、瘢痕性幽門梗阻后嚴重嘔吐等。（2)攝堿性：常見于靜脈過多輸堿或庫血。（3)轉移性：低鉀血癥時，細胞外液中H+向細胞內轉移，同時腎排H+增加以致堿中毒。Na+Cl-HCO３-2.評估身體狀況（1)呼吸淺而慢目的：減少CO２的排出，從而引起H2CO3濃度繼發(fā)性升高；結果：維持[NaHCO3]/[H2CO3]比例20∶1。（2)可伴低鉀血癥表現(xiàn)如心律失常。（3）低鈣血癥的表現(xiàn)：手抽、腱亢；（4）腦組織代謝障礙：頭昏、嗜睡、精神錯亂及昏迷。3．輔助檢查：血pH>7.45，HCO3-(或CO2CP)>32mmol／L；血清鉀可下降；缺鉀性堿中毒可反常酸尿。（二）護理診斷與問題1.意識障礙與代謝性堿中毒有關2.舒適的改變與堿中毒所致血Ca2+減少有關3.潛在并發(fā)癥低鉀血癥（三）護理目標1.水、電解質及酸堿失衡恢復正常，意識清楚。2.手足抽搐緩解，舒適感改善。（四）護理措施1.觀察神經及精神方面的異常表現(xiàn)，監(jiān)測血氣分析及血清電解質濃度改變。2.配合醫(yī)療方案，積極控制致病危險因素。3.遵醫(yī)囑及時采取糾堿措施：對病情較輕的病人，一般補0.9%氯化鈉溶液和適量氯化鉀后，病情多可改善；對病情較重的病人，遵醫(yī)囑給氯化銨1～2g口服，每日3次。不能口服者可給0.1mol/L的稀鹽酸溶液緩慢靜脈滴注。稀鹽酸使用注意點(1)0.1mol/L鹽酸需經靜脈導管緩慢滴入腔靜脈內，一般在24小時內慢速滴入。并根據(jù)血Na+、K+缺乏情況，同時補入等滲鹽水和氯化鉀。(2)每4～6小時重復測定血[Na+]、[K+]、[Cl-]和[HCO3-]，因為根據(jù)病情變化隨時調整處理方案。(3)藥液稀釋法：將新開瓶的12mol/L鹽酸20ml，加蒸餾水至1200ml，即稀釋為0.2mol/L;用玻璃垂溶漏斗或濾紙過濾后，再加入等量10%葡萄糖溶液使其成為0.1mol/L等滲鹽酸溶液。4.有手足抽搐者，遵醫(yī)囑給10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈緩注。三、呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒的特點是體內CO2蓄積，致血液的PCO2增高，引起[H2CO3]原發(fā)性升高；未經肺調節(jié)已經呈現(xiàn)[H2CO3]升高，為了[HCO3-]/[H2CO3]比值保持20∶1，經肺代償，[HCO3-]繼發(fā)升高。病因任何使[H2CO3]原發(fā)性升高的因素均為呼吸性酸中毒病因，常見：①呼吸中樞抑制，如顱腦外傷、麻醉過深、嗎啡類藥物中毒等；②呼吸道梗阻；③胸部疾患，如肺水腫、血氣胸、嚴重肺氣腫等；④呼吸肌麻痹，如高位脊髓壓迫等致呼吸功能障礙。臨床表現(xiàn)常被呼吸困難、紫紺等呼吸功能障礙的表現(xiàn)所掩蓋；呼吸性酸中毒的癥狀非特異性，常為原發(fā)病癥狀、缺氧、高PCO2和酸中毒四者合并的結果；當PCO2>8.66kPa時(正常值4.6～6kPa)，可出現(xiàn)頭痛、譫妄、昏迷。治療原則及時消除病因，改善呼吸道通氣并給氧。四、呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒的特點是血液的PCO2降低，引起[H2CO3]原發(fā)性下降；未經肺調節(jié)已經呈現(xiàn)[H2CO3]下降。病因基本病因是肺換氣過度從而使[H2CO3]原發(fā)性下降；常見于癔病、顱腦外傷、膿毒癥、高熱以及人工輔助呼吸持續(xù)時間過長、呼吸過頻、過深等。臨床表現(xiàn)無特異表現(xiàn)。常兼有原發(fā)病癥狀、呼吸節(jié)律改變、堿中毒表現(xiàn)。大多數(shù)病人早期呼吸快而深，后轉為淺而促或不規(guī)則，出現(xiàn)手足麻木、肌肉震顫、手足搐搦，并可有眩暈、胸悶、脅痛以及意識障礙等。治療原則

以治療原發(fā)疾病為主；必要時用紙袋罩住口鼻進行呼吸，以增加呼吸道死腔，提高血PCO2；也可給予含5％CO2的氧氣吸入。五、混合性酸、堿平衡失調在臨床上，常有2種或2種以上類型的酸、堿中毒復合存在，形成了混合性酸、堿中毒?；旌闲运帷A中毒使病情變得相當復雜，有關酸堿檢驗指標可能相互抵消而呈現(xiàn)正常值。往往需要作血氣分析或其他特殊項目檢查，結合病史、表現(xiàn)等評估資料，才能得出準