醫(yī)學(xué)肺炎合并肺不張?jiān)\療案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為呼吸科臨床護(hù)理工作者，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話：“肺是人體的‘呼吸引擎’，任何影響其通氣與換氣功能的問(wèn)題，都可能牽一發(fā)而動(dòng)全身。”肺炎合并肺不張，正是這樣一種“牽一發(fā)”的典型病癥。在臨床中，這類(lèi)患者并不少見(jiàn)——他們可能是因長(zhǎng)期臥床痰液淤積的老年患者，可能是術(shù)后因疼痛不敢咳嗽的手術(shù)病人，也可能是免疫力低下合并感染的慢性病患者。肺炎是肺泡與肺間質(zhì)的炎癥，而肺不張則是部分或完全無(wú)氣的肺組織萎陷，二者常互為因果：肺炎產(chǎn)生的痰液、滲出物易阻塞氣道，引發(fā)肺不張；肺不張又會(huì)導(dǎo)致局部肺組織引流不暢，加重感染。這種“惡性循環(huán)”若未及時(shí)干預(yù)，可能迅速進(jìn)展為呼吸衰竭、膿毒癥甚至多器官功能障礙。前言護(hù)理在這一過(guò)程中扮演著“破局者”的角色。從痰液引流到呼吸支持，從體溫管理到心理疏導(dǎo)，每一項(xiàng)護(hù)理措施都直接影響著患者的轉(zhuǎn)歸。今天，我將以一例典型的“老年肺炎合并肺不張”病例為線索，結(jié)合15年臨床經(jīng)驗(yàn)，與大家分享這類(lèi)患者的全程護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹去年11月，我值夜班時(shí)收治了72歲的張大爺。他由家屬用輪椅推來(lái)，呼吸急促，說(shuō)話只能斷斷續(xù)續(xù)：“大夫……喘不上氣……咳不動(dòng)痰……”家屬補(bǔ)充說(shuō)，老人1周前因受涼后發(fā)熱、咳嗽，自行服用“感冒藥”無(wú)效，近2天呼吸越來(lái)越費(fèi)勁，“夜里躺著根本睡不著，得半坐著”?，F(xiàn)病史：體溫最高38.9℃，咳黃色黏痰，量少難咳；無(wú)胸痛、咯血，無(wú)下肢水腫。既往史：高血壓10年（規(guī)律服藥，血壓控制130/80mmHg）；2型糖尿病5年（口服二甲雙胍，未嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖）；吸煙史40年（1包/天），已戒3年。查體：T38.5℃，P112次/分，R28次/分（淺快呼吸），BP145/90mmHg，SpO?88%（鼻導(dǎo)管2L/min吸氧）。神志清，急性病容，口唇輕度發(fā)紺；胸廓對(duì)稱(chēng)，右肺中下野叩診濁音，語(yǔ)顫減弱，聽(tīng)診呼吸音低，可聞及少量濕啰音；心率齊，未聞及雜音；腹軟，無(wú)壓痛；雙下肢無(wú)水腫。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)WBC14.2×10?/L（中性粒細(xì)胞89%）；C反應(yīng)蛋白128mg/L；降鈣素原0.5ng/mL；胸片提示右肺中下野大片致密影，邊界模糊，水平裂上移（提示肺不張）；胸部CT（圖1）顯示右肺中葉、下葉實(shí)變，支氣管腔內(nèi)見(jiàn)黏液栓（箭頭所示）；血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管2L/min）：pH7.42，PaO?68mmHg，PaCO?38mmHg，提示Ⅰ型呼吸衰竭。初步診斷：社區(qū)獲得性肺炎（重癥？需進(jìn)一步評(píng)估）；右肺中葉、下葉肺不張；Ⅰ型呼吸衰竭；高血壓病2級(jí)；2型糖尿病。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接診張大爺后，我們立即啟動(dòng)系統(tǒng)護(hù)理評(píng)估，重點(diǎn)圍繞“呼吸功能、感染控制、基礎(chǔ)疾病管理、心理狀態(tài)”四大維度展開(kāi)。健康史與致病因素通過(guò)與患者及家屬溝通，梳理出關(guān)鍵誘因：①年齡相關(guān)因素：72歲，呼吸道黏膜萎縮、咳嗽反射減弱，排痰能力下降；②感染因素：受涼后病毒感染繼發(fā)細(xì)菌感染（痰培養(yǎng)后證實(shí)為肺炎鏈球菌）；③痰液引流障礙：黏痰不易咳出，阻塞小氣道；④基礎(chǔ)疾病影響：糖尿病可能降低免疫力，加重感染控制難度。身體狀況評(píng)估生命體征：呼吸頻率增快（28次/分）、心率代償性增快（112次/分）、低氧血癥（SpO?88%），提示呼吸功能受損嚴(yán)重。呼吸系統(tǒng)：右肺叩診濁音、呼吸音低，結(jié)合CT提示的黏液栓，確認(rèn)肺不張與痰液阻塞直接相關(guān)；濕啰音提示肺泡內(nèi)有滲出。其他系統(tǒng)：體溫升高（38.5℃）提示感染活躍；血糖隨機(jī)測(cè)11.2mmol/L（偏高，需警惕高血糖影響免疫）。321心理社會(huì)評(píng)估張大爺反復(fù)說(shuō)：“拖累孩子們了，這病怎么這么難治？”家屬也焦慮地詢問(wèn)：“會(huì)不會(huì)轉(zhuǎn)成呼吸衰竭？要切氣管嗎？”可見(jiàn)患者因呼吸困難、治療效果未顯產(chǎn)生了明顯的焦慮情緒，家屬對(duì)疾病認(rèn)知不足，存在恐懼心理。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷010203040506基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：氣體交換受損：與肺不張導(dǎo)致肺泡通氣/血流比例失調(diào)、肺炎引起肺泡滲出有關(guān)（依據(jù)：SpO?88%，PaO?68mmHg）。清理呼吸道無(wú)效：與痰液黏稠、咳嗽無(wú)力、氣道阻塞有關(guān)（依據(jù)：咳黃色黏痰難咳出，CT見(jiàn)支氣管黏液栓）。體溫過(guò)高：與肺部感染導(dǎo)致炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：T38.5℃，WBC及炎癥指標(biāo)升高）。焦慮：與呼吸困難、疾病預(yù)后不確定有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)表達(dá)“拖累家人”，家屬頻繁詢問(wèn)病情）。潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭（Ⅰ型已存在，需警惕進(jìn)展為Ⅱ型）、膿毒癥、糖尿病酮癥（因感染應(yīng)激可能加重高血糖）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“以改善通氣為核心、以控制感染為基礎(chǔ)、兼顧心理支持與基礎(chǔ)病管理”的護(hù)理計(jì)劃，具體如下：1.氣體交換受損——目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)SpO?維持≥95%（鼻導(dǎo)管或面罩吸氧），72小時(shí)內(nèi)PaO?≥80mmHg氧療管理：初始予鼻導(dǎo)管3L/min吸氧（避免高濃度氧抑制CO?排出，但張大爺無(wú)CO?潴留，故可適當(dāng)提高），密切監(jiān)測(cè)SpO?，若低于92%則升級(jí)為面罩吸氧（5L/min）；每日復(fù)查血?dú)夥治?，調(diào)整氧流量。體位干預(yù)：采取半坐臥位（床頭抬高30-45），利用重力促進(jìn)膈肌下降，增加肺容積；每2小時(shí)協(xié)助翻身，右側(cè)臥位時(shí)適當(dāng)墊高背部，促進(jìn)右肺通氣。呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（手放腹部，吸氣時(shí)鼓腹，呼氣時(shí)縮唇緩慢吐氣，5-10分鐘/次，3次/日），改善肺泡通氣效率。護(hù)理目標(biāo)與措施2.清理呼吸道無(wú)效——目標(biāo)：3日內(nèi)痰液變稀易咳出，聽(tīng)診濕啰音減少，7日內(nèi)復(fù)查CT顯示黏液栓減少濕化氣道：生理鹽水20mL+乙酰半胱氨酸300mg霧化吸入（2次/日），稀釋痰液；同時(shí)保持病室濕度50%-60%，避免氣道干燥。胸部物理治療：①拍背排痰：手掌呈杯狀，從下往上、由外向內(nèi)叩擊右肺中下野（避開(kāi)脊柱和肩胛骨），每次10-15分鐘，拍背時(shí)鼓勵(lì)患者深吸氣后咳嗽；②振動(dòng)排痰儀輔助（2次/日），通過(guò)機(jī)械振動(dòng)松動(dòng)痰液。指導(dǎo)有效咳嗽：示范“深吸氣-屏氣2秒-用力咳嗽2-3聲”的技巧，張大爺因咳嗽時(shí)胸痛不敢用力，我們用枕頭按壓其腹部（減痛），并鼓勵(lì)：“您看，剛才咳出的痰是黃色的，排出來(lái)就能減輕感染，咱們慢慢來(lái)！”護(hù)理目標(biāo)與措施3.體溫過(guò)高——目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)體溫降至38℃以下，48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常物理降溫：體溫＞38.5℃時(shí)，予溫水擦?。ū荛_(kāi)心前區(qū)、腹部），冰袋置于腋窩、腹股溝（每30分鐘更換位置防凍傷）；鼓勵(lì)多飲水（每日1500-2000mL，無(wú)心衰禁忌）。藥物降溫：遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚0.5g口服（避免吲哚美辛類(lèi)藥物，防出汗過(guò)多導(dǎo)致脫水），用藥后30分鐘監(jiān)測(cè)體溫及出汗情況，及時(shí)更換衣物。感染監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)體溫，觀察熱型（張大爺為弛張熱，符合細(xì)菌感染特點(diǎn)）；配合醫(yī)生留取痰培養(yǎng)（需深部痰液，指導(dǎo)患者晨起清水漱口后深咳留?。?，3日后結(jié)果回報(bào)“肺炎鏈球菌，對(duì)頭孢曲松敏感”，調(diào)整抗生素為頭孢曲松2gqd靜滴。護(hù)理目標(biāo)與措施4.焦慮——目標(biāo)：3日內(nèi)患者自述“呼吸舒服些了”，家屬能配合完成基礎(chǔ)護(hù)理操作信息支持：用通俗語(yǔ)言解釋病情：“大爺，您的肺就像被痰堵住的水管，我們現(xiàn)在在幫您‘通水管’（排痰）、‘修水管’（抗感染），只要痰能排出來(lái)，呼吸就會(huì)慢慢好起來(lái)?！鼻楦信惆椋翰榉繒r(shí)多停留2分鐘，握著張大爺?shù)氖终f(shuō)：“我看您今天咳嗽比昨天有力了，這是好事！”；教家屬如何為患者拍背、遞溫水，讓他們參與護(hù)理，減少無(wú)力感。環(huán)境調(diào)整：保持病房安靜，夜間調(diào)暗燈光，必要時(shí)予耳罩（張大爺因呼吸聲大、夜間頻繁咳嗽影響睡眠），保證休息以恢復(fù)體力。護(hù)理目標(biāo)與措施5.潛在并發(fā)癥預(yù)防——目標(biāo)：住院期間不發(fā)生呼吸衰竭加重、膿毒癥或糖尿病酮癥呼吸衰竭監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)觀察呼吸頻率、深度、節(jié)律，若出現(xiàn)呼吸淺慢、意識(shí)模糊（如嗜睡），立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)（必要時(shí)氣管插管）；每日監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?。膿毒癥預(yù)警：每4小時(shí)測(cè)血壓、心率，若收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞40mmHg、心率＞130次/分，警惕感染性休克；觀察皮膚溫度（濕冷提示外周灌注不足）。血糖管理：每日監(jiān)測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖（目標(biāo)空腹6-8mmol/L，餐后＜10mmol/L），因感染應(yīng)激，張大爺空腹血糖升至9.5mmol/L，遵醫(yī)囑加用胰島素（門(mén)冬胰島素30，早8U、晚6U皮下注射），并指導(dǎo)“少量多餐，避免粥類(lèi)升糖快的食物”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在張大爺?shù)闹委熯^(guò)程中，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下3類(lèi)并發(fā)癥，通過(guò)“早識(shí)別、早干預(yù)”成功避免了病情惡化：呼吸衰竭進(jìn)展第3天查房時(shí)，張大爺訴“比昨天更喘了”，SpO?降至90%（鼻導(dǎo)管3L/min），呼吸頻率32次/分，雙肺聽(tīng)診濕啰音增多。立即復(fù)查血?dú)猓篜aO?62mmHg，PaCO?42mmHg（仍為Ⅰ型，但氧合下降）?？紤]痰液引流不暢加重肺不張，緊急聯(lián)系醫(yī)生行纖維支氣管鏡吸痰（鏡下見(jiàn)右中葉支氣管大量黃色黏痰阻塞，清理后患者自述“胸口壓著的石頭輕了”，SpO?升至96%）。膿毒癥治療第5天，張大爺體溫降至37.2℃，但心率仍105次/分，血壓120/80mmHg（較基礎(chǔ)無(wú)下降），血乳酸1.8mmol/L（正常＜2.0）。雖未達(dá)到膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（需2項(xiàng)SIRS+感染證據(jù)），但我們加強(qiáng)了監(jiān)測(cè)：每6小時(shí)測(cè)C反應(yīng)蛋白（從128降至89mg/L）、降鈣素原（從0.5降至0.3ng/mL），提示感染控制有效，未進(jìn)展為膿毒癥。糖尿病酮癥因感染應(yīng)激，張大爺入院第2天空腹血糖10.1mmol/L，餐后2小時(shí)13.5mmol/L。我們嚴(yán)格記錄飲食（每日碳水化合物200g，蛋白質(zhì)50g），監(jiān)測(cè)尿酮體（陰性），調(diào)整胰島素劑量后，第4天空腹血糖7.2mmol/L，餐后9.8mmol/L，未出現(xiàn)酮癥。07健康教育健康教育隨著張大爺病情好轉(zhuǎn)（體溫正常5天，SpO?98%（roomair），復(fù)查胸片肺不張明顯吸收），我們開(kāi)始分階段進(jìn)行健康教育，重點(diǎn)圍繞“預(yù)防復(fù)發(fā)、自我管理”展開(kāi)。1.住院期間（出院前3天）排痰技巧：示范“主動(dòng)咳嗽訓(xùn)練”（每日晨起、餐后30分鐘深咳），教家屬“正確拍背法”（避開(kāi)脊柱，力度以患者不感疼痛為宜）。用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)抗生素需足療程（10天），不可自行停藥；胰島素注射部位輪換（腹部、大腿外側(cè)），教會(huì)患者看血糖儀（“空腹盡量不超過(guò)8，餐后不超過(guò)10”）。呼吸鍛煉：指導(dǎo)縮唇呼吸（用鼻吸氣，pursedlips緩慢呼氣，吸呼比1:2-3），每日3次，每次10分鐘，改善肺功能。健康教育2.出院后（隨訪1個(gè)月）生活方式：戒煙（雖已戒3年，仍需強(qiáng)化）、避免受涼（冬季出門(mén)戴口罩）、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)（每日散步30分鐘，以不喘為度）。飲食調(diào)理：低鹽（每日＜5g）、低升糖（避免甜點(diǎn)、粥類(lèi)）、高蛋白（雞蛋、魚(yú)肉），多吃富含維生素C的水果（獼猴桃、橙子）。復(fù)診指標(biāo)：出院后2周復(fù)查胸片，若出現(xiàn)“發(fā)熱、痰變膿、呼吸困難加重”，立即就診。張大爺出院時(shí)拉著我的手說(shuō)：“姑娘，我現(xiàn)在知道怎么拍背排痰了，回家一定好好練！”家屬也笑著補(bǔ)充：“我們記了筆記，胰島素怎么打、血糖怎么測(cè)都清楚了?！蹦且豢蹋疑钋畜w會(huì)到：健康教育不是“說(shuō)教”，而是用患者能理解的方式，把“護(hù)理”變成他們的“自我照顧”。08總結(jié)總結(jié)回顧張大爺?shù)闹委熥o(hù)理過(guò)程，我有三點(diǎn)深刻體會(huì)：第一，“痰液”是關(guān)鍵突破口。肺炎合并肺不張的核心矛盾是痰液阻塞，護(hù)理的重點(diǎn)在于“如何讓患者把痰排出來(lái)”——從霧化濕化到拍背排痰，從支氣管鏡吸痰到呼吸訓(xùn)練，每一步都需要護(hù)士的耐心與技巧。第二，“多維度評(píng)估”是基礎(chǔ)。從呼吸頻率到血糖波動(dòng)，從患