醫(yī)學婦科婦科腫瘤營養(yǎng)不良姑息案例教學課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為從業(yè)十余年的婦科腫瘤病房護士，我常被一個現(xiàn)象觸動：那些剛確診時還能自己散步、和家屬有說有笑的患者，往往在經(jīng)歷手術(shù)、放化療或進入晚期后，逐漸變得消瘦、乏力，連下床如廁都需要攙扶。他們的家屬總握著我的手問：“大夫說她營養(yǎng)不良，可我們每天變著法兒做飯，她怎么還是越來越瘦？”這讓我深刻意識到，婦科腫瘤患者的營養(yǎng)不良絕不是簡單的“吃不夠”，而是腫瘤消耗、治療副作用、心理壓力等多重因素交織的復雜問題，尤其在姑息治療階段，營養(yǎng)管理直接關(guān)系到患者的生活質(zhì)量與尊嚴。姑息護理的核心是“提升生命質(zhì)量”，而營養(yǎng)不良是這一階段最常見卻最易被忽視的挑戰(zhàn)。數(shù)據(jù)顯示，60%-80%的晚期婦科腫瘤患者存在中重度營養(yǎng)不良，不僅加劇乏力、疼痛等癥狀，還會降低治療耐受性，甚至縮短生存期。今天，我將通過一個真實案例，與大家共同探討：在婦科腫瘤姑息治療中，如何系統(tǒng)評估、精準干預患者的營養(yǎng)不良問題，讓護理真正“有溫度、有力度”。02病例介紹病例介紹2023年3月，我們科收治了52歲的王女士。她因“卵巢癌術(shù)后3年，復發(fā)伴腹腔轉(zhuǎn)移4月”入院，此次主訴“食欲差、體重下降2月”。王女士的治療軌跡并不陌生：2020年因“盆腔包塊”確診卵巢高級別漿液性癌，行腫瘤細胞減滅術(shù)+術(shù)后6周期TC方案化療，CA125一度降至正常。2022年11月復查發(fā)現(xiàn)盆腔腫物增大、腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移，CA125升至890U/ml，因腫瘤廣泛浸潤無法手術(shù)，予紫杉醇+貝伐珠單抗靶向治療，但2周期后出現(xiàn)Ⅲ度骨髓抑制，家屬要求轉(zhuǎn)為姑息支持治療。入院時，她的狀態(tài)讓我心頭一緊：身高158cm，體重僅48kg（半年前60kg），BMI19.2（正常18.5-23.9），但肌肉松弛，雙下肢輕度水腫；自述“最近2個月吃飯像完成任務，吃兩口就腹脹，聞到油腥就惡心，病例介紹夜里疼得睡不著”；家屬補充：“她以前愛吃紅燒肉，現(xiàn)在連雞湯都喝不下，每天就喝點粥，偶爾吃個雞蛋羹。”實驗室檢查提示：血清白蛋白28g/L（正常35-55），前白蛋白0.12g/L（正常0.2-0.4），血紅蛋白92g/L（正常115-150），血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.5）。這是典型的“腫瘤相關(guān)性營養(yǎng)不良”——腫瘤代謝消耗、化療后胃腸功能抑制、慢性疼痛共同作用的結(jié)果。更關(guān)鍵的是，王女士的眼神里透著絕望：“護士，我是不是沒救了？吃這么少，是不是更快不行了？”她的丈夫攥著病歷本，指節(jié)發(fā)白：“我們就想讓她最后這段時間舒服點，別這么遭罪?！?3護理評估護理評估面對王女士，我們需要從“生物-心理-社會”多維度評估，找出營養(yǎng)不良的根源。身體評估營養(yǎng)狀況：采用PG-SGA（患者主觀整體評估）量表，王女士得分12分（≥9分為重度營養(yǎng)不良），具體表現(xiàn)為：體重6月內(nèi)下降20%（60kg→48kg），飲食攝入減少50%以上，存在惡心、腹脹、疼痛等癥狀，肌肉量減少（握力測試僅18kg，同齡女性正?！?5kg）。癥狀評估：疼痛VAS評分夜間5分（休息時3分），定位下腹部，與腫瘤壓迫有關(guān)；惡心NRS評分3分（餐后加重）；腹脹評分4分（進食100ml流食即感飽脹）。功能狀態(tài)：KPS評分50分（需要較多幫助，生活部分自理），日?；顒樱ㄈ缛鐜⒋┮拢┬杓覍賲f(xié)助。飲食評估通過24小時飲食回顧聯(lián)合3日飲食日記，發(fā)現(xiàn)王女士日均攝入能量約600kcal（目標需1500-1800kcal），其中蛋白質(zhì)僅20g（目標60-70g）。具體飲食結(jié)構(gòu)：早餐小米粥100ml+腐乳；午餐白粥150ml+蒸蛋半個；晚餐青菜湯100ml+饅頭1/4個；間或吃半根香蕉。心理社會評估王女士性格內(nèi)向，患病前是小學教師，向來要強。談及病情時頻繁嘆氣：“我現(xiàn)在就是家里的累贅?！逼湔煞蛱崆巴诵菡疹櫵?，但因缺乏營養(yǎng)知識，總試圖“大補”（如頓頓熬甲魚湯），反而加重她的惡心；女兒在外地工作，每周視頻時哭著說“媽你多吃點”，王女士因此更抗拒進食——“吃不下，怕她們失望”。這一系列評估讓我們明確：王女士的營養(yǎng)不良是“攝入不足（食欲差、胃腸功能弱）+消耗增加（腫瘤代謝、慢性疼痛）+心理抵觸（負罪感、家屬壓力）”共同作用的結(jié)果，需要針對性干預。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們提出以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腫瘤高代謝狀態(tài)、放化療后胃腸功能抑制、疼痛及心理因素導致的攝入量不足有關(guān)（依據(jù)：體重下降20%，白蛋白28g/L，PG-SGA12分）。疼痛（慢性）與腫瘤壓迫腹腔神經(jīng)叢有關(guān)（依據(jù)：VAS評分夜間5分，影響睡眠及進食）。焦慮/抑郁與疾病進展、自我形象紊亂及家庭壓力有關(guān)（依據(jù)：患者自述“累贅”，回避家屬關(guān)心，KPS評分50分）。潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂、壓瘡與營養(yǎng)不良導致的低蛋白血癥、活動減少有關(guān)（依據(jù)：血鉀3.2mmol/L，雙下肢水腫，每日臥床時間＞16小時）。05護理目標與措施護理目標與措施我們與醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理師組成多學科團隊（MDT），以“提升營養(yǎng)攝入、緩解癥狀、改善心理狀態(tài)”為核心，制定了個體化護理計劃。目標1：2周內(nèi)日均能量攝入提升至1200kcal，白蛋白≥30g/L，體重穩(wěn)定或增加1-2kg飲食干預：調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)：與營養(yǎng)師合作，將“大補湯”改為“小份高頻、高蛋白、易吸收”飲食。例如：早餐藕粉（含乳清蛋白）+蒸蛋羹（去油）；加餐無糖酸奶100ml+餅干2塊；午餐魚肉泥粥（龍利魚+小米）；加餐豆腐腦150ml；晚餐雞絲蔬菜面（雞胸肉切細絲+菠菜）；睡前全營養(yǎng)配方粉（如瑞代）200ml（含300kcal，蛋白質(zhì)10g）。護理目標與措施改善進食體驗：指導家屬用小餐盤（直徑≤15cm），避免視覺上的“量大壓力”；食物溫度控制在38-40℃（接近體溫，減少刺激）；餐前30分鐘含服姜片（緩解惡心），餐后30分鐘半臥位（減少腹脹）?？诜I養(yǎng)補充（ONS）：每日補充全營養(yǎng)制劑3次（如能全素，每次50g沖200ml），在兩餐之間服用（避免影響正餐），并告知患者“這不是藥，是‘營養(yǎng)小奶茶’，喝了肚子不撐但能長力氣”。癥狀管理：疼痛：與醫(yī)生協(xié)商，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案為“奧施康定10mgq12h+羥考酮5mgprn”，目標將VAS控制在≤3分（尤其夜間）。用藥后觀察排便情況（予乳果糖預防便秘），并指導患者“疼之前吃藥，別等疼厲害了才吃”。護理目標與措施惡心/腹脹：予甲地孕酮160mgqd（改善食欲），莫沙必利5mgtid（促進胃腸動力），餐前30分鐘順時針按摩腹部（從右下腹→右上腹→左上腹→左下腹，10分鐘/次）。目標2：2周內(nèi)焦慮評分（GAD-7）從12分（中度焦慮）降至≤7分，主動表達需求心理支持：建立“無壓力進食”氛圍：與家屬溝通，停止“你再吃一口”的催促，改為“今天的粥是你最愛的紅棗味，不想吃就喝兩口，我們陪著你”。開展“回憶療法”：王女士曾是語文老師，我們請她給護士站“小花園”的綠植起名字，用“綠蘿-春芽”“多肉-小太陽”等名字喚醒她的價值感；她女兒錄制了“媽媽，我不需要你多吃，我需要你多笑”的視頻，播放時她哭了，但之后主動說：“明天試試你推薦的魚肉粥吧?！弊o理目標與措施鼓勵參與決策：比如讓她選擇加餐的時間（上午10點或下午3點）、食物的口味（咸鮮或微甜），重建“掌控感”。目標3：住院期間不發(fā)生壓瘡及嚴重電解質(zhì)紊亂并發(fā)癥預防：皮膚護理：使用30側(cè)臥位交替，每2小時翻身1次；骨隆突處（骶尾、腳踝）墊水膠體敷料；每日用溫水擦浴（避免肥皂），保持皮膚干燥。電解質(zhì)監(jiān)測：每周查2次血生化，發(fā)現(xiàn)血鉀＜3.5mmol/L時，指導食用香蕉、土豆泥（含鉀高且易吸收），必要時口服補鉀（10%氯化鉀10mltid，稀釋后服用）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理在王女士的護理中，我們重點關(guān)注了以下并發(fā)癥：壓瘡觀察：每日檢查皮膚3次（晨間護理、午間巡視、晚間護理），重點看骶尾部、髖部、腳踝有無發(fā)紅、破損；觸摸皮膚溫度（皮溫升高可能是早期缺血）。護理：入院第5天，發(fā)現(xiàn)骶尾部皮膚輕微發(fā)紅（Braden評分12分，高風險），立即使用充氣床墊，增加翻身至每1.5小時1次，局部涂抹賽膚潤按摩（促進血液循環(huán)），3天后發(fā)紅消退。電解質(zhì)紊亂觀察：王女士因惡心、進食少，易出現(xiàn)低鉀（表現(xiàn)為乏力、腹脹加重）、低鈉（表現(xiàn)為頭暈、淡漠）。護理：入院第3天，她主訴“腿沒力氣”，急查血鉀2.9mmol/L，予口服補鉀（氯化鉀緩釋片1gtid），并指導家屬做“土豆泥”（每100g含鉀342mg），3天后血鉀升至3.6mmol/L。感染觀察：營養(yǎng)不良導致免疫力低下，需監(jiān)測體溫（每日4次）、白細胞計數(shù)（每周2次），觀察有無咳嗽、尿頻等感染跡象。護理：王女士住院期間未出現(xiàn)發(fā)熱，白細胞維持在3.2-4.0×10?/L（輕度減少），通過加強手衛(wèi)生（家屬接觸前洗手）、避免探視（僅留1名家屬），未發(fā)生感染。07健康教育健康教育出院前，我們針對王女士和家屬進行了系統(tǒng)教育，重點圍繞“延續(xù)性營養(yǎng)管理”：飲食指導制作“家庭營養(yǎng)手冊”，包括：每日飲食模板（如早餐：營養(yǎng)粉200ml+蒸蛋1個；加餐：無糖酸奶100ml；午餐：魚肉粥200ml+豆腐50g；加餐：香蕉半根；晚餐：雞絲面150ml；睡前：營養(yǎng)粉200ml）。食物處理技巧：肉類用攪拌機打成泥（避免塞牙），蔬菜選嫩菠菜、南瓜（纖維少），避免生、冷、硬食物?？诜I養(yǎng)補充（ONS）的保存與服用：開袋后24小時內(nèi)用完，用40℃溫水沖泡（避免破壞營養(yǎng)）。癥狀自我監(jiān)測教會家屬使用“癥狀日記”，記錄：每日進食量（用固定碗測量）、體重（晨起空腹、穿同樣衣物）、疼痛評分（VAS）、排便次數(shù)（預防便秘）。預警信號：若3天體重下降＞1kg、連續(xù)2天進食量＜500kcal、疼痛VAS＞5分，立即返院。心理支持技巧指導家屬“傾聽＞勸說”：當王女士說“不想吃”時，回應“不想吃就不吃，我們說說話”，而非“你得吃啊”。鼓勵家庭活動：如一起聽老歌、看老照片，轉(zhuǎn)移對“吃”的過度關(guān)注。08總結(jié)總結(jié)王女士住院21天后出院時，體重增至50kg，白蛋白32g/L，PG-SGA評分8分（中度營養(yǎng)不良），疼痛VAS穩(wěn)定在2-3分，能自己下床在病房散步10分鐘。她的丈夫說：“現(xiàn)在她愿意和我們聊以前帶學生的事了，吃飯也沒那么抗拒了?！边@個案