頸部惡性淋巴瘤的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者李某，男性，52歲，漢族，已婚，農(nóng)民。因“發(fā)現(xiàn)頸部腫塊3個月，進(jìn)行性增大1個月”于2025年3月10日入院?；颊?個月前無意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部有一黃豆大小腫塊，無疼痛、瘙癢，無發(fā)熱、盜汗，未予重視。1個月前腫塊逐漸增大至雞蛋大小，伴吞咽時(shí)輕微異物感，無聲音嘶啞、呼吸困難，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行頸部超聲提示：右側(cè)頸部多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，較大者約4.5-×3.0-，邊界不清，血流信號豐富。為求進(jìn)一步診治來我院，門診以“頸部占位性病變”收入腫瘤科。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：發(fā)現(xiàn)頸部腫塊3個月，進(jìn)行性增大1個月?，F(xiàn)病史：患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)頸部腫塊，直徑約0.5-，質(zhì)硬，活動度可，無壓痛，無紅腫熱痛，無發(fā)熱、盜汗、體重減輕等癥狀。自行服用“消炎藥”（具體不詳）后腫塊無明顯變化。1個月前腫塊開始快速增大，至入院時(shí)已達(dá)5.0-×3.5-，質(zhì)硬，活動度差，與周圍組織界限不清，吞咽時(shí)偶感腫塊隨吞咽上下移動，伴輕微吞咽異物感，無吞咽困難、聲音嘶啞、呼吸困難。近1周出現(xiàn)夜間盜汗，無發(fā)熱，體重較3個月前下降約3kg。精神、食欲尚可，睡眠稍差，二便正常。（三）既往史與個人史既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。個人史：吸煙30年，平均每日20支，未戒煙；飲酒20年，平均每日飲白酒約100ml，近1個月因身體不適減少飲酒量。已婚，育有1子1女，子女均健康。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史及腫瘤病史。（四）身體評估體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高175-，體重65kg，體重x21.2kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，鞏膜無黃染。右側(cè)頸部可觸及一5.0-×3.5-大小腫塊，質(zhì)硬，邊界不清，活動度差，無壓痛，表面皮膚無紅腫、破潰。左側(cè)頸部及雙側(cè)腋窩、腹gu溝未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常，伸舌居中，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸動度一致，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.病理檢查：2025年3月8日于我院門診行右側(cè)頸部腫塊穿刺活檢，病理結(jié)果示：（右側(cè)頸部）非霍奇金淋巴瘤，彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（非生發(fā)中心型），免疫組化：CD20(+)，CD79a(+)，Ki-67(約80%+)，CD3(-)，CD5(-)，CyclinD1(-)，Bcl-6(-)，MUM-1(+)。2.血常規(guī)：2025年3月10日入院時(shí)血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例28%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。3.生化檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，總膽紅素15.2μmol/L，直接膽紅素5.1μmol/L，白蛋白40g/L。腎功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L。乳酸脫氫酶280U/L（參考值109-245U/L），β?-微球蛋白3.2mg/L（參考值1.0-3.0mg/L）。4.影像學(xué)檢查：頸部增強(qiáng)CT（2025年3月10日）：右側(cè)頸部可見多發(fā)軟組織腫塊，較大者約5.2-×3.6-，邊界不清，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，侵犯右側(cè)胸鎖乳突肌，右側(cè)頸內(nèi)靜脈受壓變窄，未見明顯血栓形成；雙側(cè)頸部及鎖骨上窩可見多發(fā)小淋巴結(jié)影，直徑約0.3-0.8-。胸部CT：雙肺野清晰，未見明顯占位性病變，縱隔及肺門未見腫大淋巴結(jié)。腹部超聲：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。全身PET-CT（2025年3月12日）：右側(cè)頸部多發(fā)高代謝病灶，最大SUV值12.5，考慮淋巴瘤浸潤；雙側(cè)頸部及鎖骨上窩多發(fā)小淋巴結(jié)，部分代謝輕度增高，SUV值2.3-3.5，考慮受累可能；全身其他部位未見明顯高代謝病灶。5.心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。（六）心理社會評估患者得知診斷為惡性淋巴瘤后，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，表現(xiàn)為煩躁、失眠，反復(fù)向醫(yī)護(hù)人員詢問病情預(yù)后，擔(dān)心治療效果及治療費(fèi)用?；颊呶幕潭容^低，對淋巴瘤疾病知識了解甚少，存在“癌癥等于絕癥”的錯誤認(rèn)知。家屬對患者病情較為關(guān)心，積極配合治療，但同樣對疾病治療過程及護(hù)理知識缺乏了解，經(jīng)濟(jì)狀況一般，擔(dān)心長期治療帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（七）護(hù)理診斷1.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、治療效果及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)。2.體溫過高與腫瘤細(xì)胞釋放致熱原有關(guān)（潛在風(fēng)險(xiǎn)）。3.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與腫塊壓迫*局部皮膚、化療藥物不良反應(yīng)有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、化療引起的惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)有關(guān)（潛在風(fēng)險(xiǎn)）。5.有感染的風(fēng)險(xiǎn)與化療導(dǎo)致白細(xì)胞減少、機(jī)體免疫力下降有關(guān)。6.知識缺乏與患者及家屬對淋巴瘤疾病知識、治療方案及護(hù)理要點(diǎn)不了解有關(guān)。7.睡眠形態(tài)紊亂與焦慮情緒、腫塊不適有關(guān)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.近期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：患者焦慮情緒緩解，睡眠質(zhì)量改善；患者及家屬掌握淋巴瘤的基本疾病知識及治療方案；無皮膚完整性受損、感染等并發(fā)癥發(fā)生；體溫維持在正常范圍。2.遠(yuǎn)期目標(biāo)（住院期間及出院時(shí)）：患者營養(yǎng)狀況維持良好，體重穩(wěn)定或略有增加；化療順利完成，無嚴(yán)重不良反應(yīng)；患者及家屬掌握出院后的自我護(hù)理要點(diǎn)及復(fù)查計(jì)劃；患者心理狀態(tài)平穩(wěn)，能夠積極配合后續(xù)治療與康復(fù)。（二）具體護(hù)理計(jì)劃1.焦慮護(hù)理：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者的訴求；向患者及家屬詳細(xì)解釋疾病的治療x及預(yù)后，介紹成功案例；指導(dǎo)患者采用放松訓(xùn)練、深呼吸等方法緩解焦慮情緒；必要時(shí)請心理醫(yī)生會診。2.體溫監(jiān)測與護(hù)理：密切監(jiān)測患者體溫變化，每日測量4次體溫，若出現(xiàn)發(fā)熱及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑處理；指導(dǎo)患者多飲水，保持皮膚清潔干燥，及時(shí)更換汗?jié)褚挛铩?.皮膚護(hù)理：每日觀察頸部腫塊*局部皮膚情況，包括顏色、溫度、有無破損、壓瘡等；指導(dǎo)患者避免摩擦、擠壓腫塊部位皮膚；保持皮膚清潔，使用溫和的清潔用品；若出現(xiàn)皮膚紅腫、破損等情況，及時(shí)采取相應(yīng)護(hù)理措施。4.營養(yǎng)支持護(hù)理：評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化飲食計(jì)劃；指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物；若出現(xiàn)化療相關(guān)胃腸道反應(yīng)，及時(shí)遵醫(yī)囑給予止吐、護(hù)胃藥物，并調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。5.感染預(yù)防護(hù)理：監(jiān)測血常規(guī)變化，尤其是白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例；指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，保持口腔、皮膚、會陰部清潔；避免去人群密集場所，防止交叉感染；若白細(xì)胞過低，遵醫(yī)囑采取保護(hù)性隔離措施。6.知識宣教：采用口頭講解、圖文資料、視頻等多種方式向患者及家屬進(jìn)行健康宣教；內(nèi)容包括淋巴瘤疾病知識、化療藥物的作用及不良反應(yīng)、護(hù)理要點(diǎn)、復(fù)查時(shí)間等；定期評估患者及家屬的知識掌握情況，及時(shí)補(bǔ)充講解。7.睡眠護(hù)理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜、光線柔和；指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品；根據(jù)患者情況，遵醫(yī)囑給予助眠藥物。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（3月10日-3月16日）1.病情觀察與評估：入院后立即為患者測量生命體征，完善各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理評估。密切觀察頸部腫塊的大小、質(zhì)地、活動度及有無壓痛等變化，每日記錄腫塊的測量數(shù)據(jù)。監(jiān)測患者的睡眠情況，患者入院前3天每晚睡眠時(shí)間約4-5小時(shí)，易醒。2.焦慮干預(yù)：護(hù)士主動與患者溝通，了解其焦慮的主要原因。針對患者擔(dān)心治療效果的問題，向其詳細(xì)介紹彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤的治療方案，包括R-CHOP化療方案（利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松）的療效及安全性，告知該方案是目前治療此類淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)方案，有效率較高。同時(shí)，向患者展示科室以往治療成功的案例圖片及視頻，增強(qiáng)其治療信心。指導(dǎo)患者每日進(jìn)行2次深呼吸放松訓(xùn)練，每次15分鐘。3天后患者焦慮情緒明顯緩解，主訴煩躁感減輕，每晚睡眠時(shí)間延長至6-7小時(shí)。3.知識宣教：采用通俗易懂的語言向患者及家屬講解淋巴瘤的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療過程。發(fā)放淋巴瘤疾病知識手冊及化療護(hù)理要點(diǎn)宣傳單，耐心解答患者及家屬提出的問題。3月15日進(jìn)行知識掌握情況評估，患者及家屬能夠說出淋巴瘤的常見癥狀及R-CHOP方案的主要藥物，基本掌握了化療期間的飲食注意事項(xiàng)。4.皮膚護(hù)理：每日檢查患者頸部腫塊*局部皮膚，發(fā)現(xiàn)腫塊表面皮膚溫度略高于周圍皮膚，無紅腫、破損。指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免衣領(lǐng)摩擦腫塊部位。每日用溫水清潔頸部皮膚，避免使用刺激性肥皂。（二）化療期間護(hù)理（3月17日-4月20日，完成第1、2周期化療）1.化療前準(zhǔn)備：3月17日患者開始第1周期R-CHOP化療?；熐跋蚧颊呒凹覍僭敿?xì)介紹化療藥物的作用、用法、常見不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，簽署化療知情同意書。完善血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查，結(jié)果均在正常范圍。為患者建立外周靜脈留置針，選擇粗直、彈性好的血管。2.化療藥物輸注護(hù)理：（1）利妥昔單抗：首次輸注時(shí)速度較慢，開始以50mg/h輸注，觀察30分鐘無不良反應(yīng)后，每30分鐘增加50mg/h，直至最大速度400mg/h。輸注過程中密切觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、呼吸困難等過敏反應(yīng)?；颊咻斪⒗孜魡慰?0分鐘后出現(xiàn)輕微寒戰(zhàn)，體溫升至37.8℃，立即減慢輸注速度至25mg/h，遵醫(yī)囑給予地塞米松5mg靜脈推注，30分鐘后寒戰(zhàn)緩解，體溫降至37.2℃，繼續(xù)緩慢輸注，后續(xù)未再出現(xiàn)過敏反應(yīng)。（2）環(huán)磷酰胺：輸注時(shí)速度不宜過快，避免引起膀胱刺激癥狀。指導(dǎo)患者化療期間多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以促進(jìn)藥物代謝產(chǎn)物排出，預(yù)防出血性膀胱炎。患者化療期間每日飲水量約2200-2500ml，無尿頻、尿急、尿痛等癥狀。（3）多柔比星：為蒽環(huán)類藥物，具有心臟毒性，輸注時(shí)嚴(yán)格控制速度，避免藥液外滲。輸注前遵醫(yī)囑給予維生素B6、美司鈉等藥物保護(hù)心臟及預(yù)防不良反應(yīng)。輸注過程中密切觀察患者心率、心律變化，無異常發(fā)現(xiàn)。（4）長春新堿：具有神經(jīng)毒性，輸注時(shí)避免藥液外滲，觀察患者有無四肢麻木、感覺異常等癥狀?；颊叩?周期化療后出現(xiàn)輕微手指麻木，告知患者為藥物常見不良反應(yīng)，一般可逐漸緩解，指導(dǎo)患者注意保暖，避免接觸冷物，癥狀在化療后1周逐漸減輕。（5）潑尼松：口服給藥，指導(dǎo)患者飯后服用，以減少胃腸道刺激。告知患者長期服用激素的注意事項(xiàng)，如避免感染、監(jiān)測血糖、血壓等。3.化療不良反應(yīng)護(hù)理：（1）胃腸道反應(yīng)：第1周期化療后第2天患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，每日嘔吐2-3次，為胃內(nèi)容物。遵醫(yī)囑給予昂丹司瓊8mg靜脈推注，每日2次，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化的食物，如米粥、面條等，避免油膩、辛辣刺激性食物。2天后惡心嘔吐癥狀緩解，能夠正常進(jìn)食。（2）骨髓抑制：第1周期化療后第7天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.0×10?/L，中性粒細(xì)胞比例45%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L。遵醫(yī)囑給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子75μg皮下注射，每日1次，連續(xù)3天。同時(shí)加強(qiáng)感染預(yù)防護(hù)理，指導(dǎo)患者勤洗手，保持口腔清潔，飯后用漱口液漱口；避免去人群密集場所，病房每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘。第10天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例60%。第2周期化療后骨髓抑制程度較輕，白細(xì)胞計(jì)數(shù)最低降至3.5×10?/L，未給予升白細(xì)胞藥物，通過加強(qiáng)營養(yǎng)及護(hù)理，5天后白細(xì)胞恢復(fù)正常。（3）脫發(fā)：第1周期化療后第10天患者開始出現(xiàn)脫發(fā)，為彌漫性脫發(fā)。向患者解釋脫發(fā)是化療藥物的常見不良反應(yīng)，化療結(jié)束后頭發(fā)會逐漸再生，指導(dǎo)患者佩戴假發(fā)或帽子，避免頭部受涼。患者情緒一度低落，護(hù)士再次給予心理疏導(dǎo)，鼓勵患者積極面對，患者逐漸接受脫發(fā)的事實(shí)。4.營養(yǎng)支持：化療期間患者食欲略有下降，護(hù)士根據(jù)患者口味制定飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者少食多餐，進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等。每日評估患者營養(yǎng)狀況，監(jiān)測體重變化，患者化療期間體重穩(wěn)定在64-65kg，無明顯下降。5.頸部腫塊護(hù)理：化療后第14天復(fù)查頸部超聲，提示右側(cè)頸部腫塊較入院時(shí)縮小至3.0-×2.0-，質(zhì)地較前變軟，活動度略有改善。繼續(xù)加強(qiáng)*局部皮膚護(hù)理，腫塊表面皮膚無異常。（三）化療間歇期及出院前護(hù)理（4月21日-4月30日）1.病情觀察：患者化療間歇期無明顯不適癥狀，體溫維持在36.5-37.2℃，睡眠良好，飲食正常。頸部腫塊持續(xù)縮小，4月28日復(fù)查頸部超聲示腫塊大小約2.5-×1.5-。2.出院指導(dǎo)：（1）用藥指導(dǎo)：告知患者出院后繼續(xù)口服潑尼松（10mg/次，每日1次），逐漸減量，具體減量方案為每周減5mg，直至停藥。指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不可自行增減劑量或停藥。（2）飲食指導(dǎo)：繼續(xù)保持高蛋白、高熱量、高維生素飲食，避免生冷、不潔食物，防止腹瀉。多飲水，每日飲水量不少于1500ml。（3）休息與活動指導(dǎo)：保證充足的睡眠，避免勞累。適當(dāng)進(jìn)行輕度活動，如散步、太極拳等，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，但避免劇烈運(yùn)動。（4）自我護(hù)理指導(dǎo)：注意個人衛(wèi)生，勤洗澡、勤換衣物，保持皮膚清潔。觀察頸部腫塊變化，若出現(xiàn)腫塊增大、疼痛或皮膚破損等情況及時(shí)就醫(yī)。注意口腔衛(wèi)生，每日早晚刷牙，飯后漱口。（5）復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，2周后返院進(jìn)行第3周期化療。若出現(xiàn)發(fā)熱（體溫≥38.5℃）、嚴(yán)重惡心嘔吐、腹瀉、出血等情況，及時(shí)就診。（6）心理支持：鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，家屬多給予關(guān)心和支持，共同面對疾病。告知患者定期返院復(fù)查的重要性，增強(qiáng)其治療的依從性。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效通過對患者李某的系統(tǒng)護(hù)理，患者在住院期間焦慮情緒得到有效緩解，睡眠質(zhì)量改善；順利完成第1、2周期R-CHOP化療，無嚴(yán)重化療不良反應(yīng)發(fā)生，僅出現(xiàn)輕微胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制及脫發(fā)，經(jīng)及時(shí)干預(yù)后均緩解；頸部腫塊明顯縮小，從入院時(shí)的5.0-×3.5-縮小至出院時(shí)的2.5-×1.5-；患者及家屬掌握了淋巴瘤的疾病知識、化療護(hù)理要點(diǎn)及出院后的自我護(hù)理措施，治療依從性良好。（二）存在的問題1.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然患者及家屬基本掌握了淋巴瘤的相關(guān)知識，但對于化療藥物的長期不良反應(yīng)及應(yīng)對措施、康復(fù)期的心理調(diào)適等方面的知識了解不夠深入。例如，患者對潑尼松長期服用的副作用認(rèn)識不足，在出院指導(dǎo)時(shí)雖有提及，但未進(jìn)行詳細(xì)的舉例說明及重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)。2.心理干預(yù)的持續(xù)性不足：在患者出現(xiàn)脫發(fā)等不良反應(yīng)時(shí)，雖進(jìn)行了心理疏導(dǎo)，但在化療間歇期及出院前，對患者心理狀態(tài)的評估和干預(yù)不夠及時(shí)，未能充分了解患者在疾病不同階段的心理變化。3.皮膚護(hù)理的細(xì)節(jié)不夠完善：雖然患者頸部腫塊*局部皮膚未出現(xiàn)破損，但在護(hù)理過程中，對于腫塊壓迫可能導(dǎo)致的皮膚血液循環(huán)障礙的預(yù)防措施不夠具體，如未定期為患者更換頸部體位、*局部按摩等。4.營養(yǎng)評估的精細(xì)化程度不夠：在患者化療期間，雖監(jiān)測了體重變化，但未采用更專業(yè)的營養(yǎng)評估工具（如NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查x）對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估，未能根據(jù)評估結(jié)果制定更精準(zhǔn)的營養(yǎng)支持方案。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化健康教育內(nèi)容和方式：制定更詳細(xì)的健康教育計(jì)劃，分階段、分主題進(jìn)行健康宣教。對于化療藥物的長期不良反應(yīng)，如激素相關(guān)的血糖升高、骨質(zhì)疏松等，結(jié)合具體案例進(jìn)行講解，并指導(dǎo)患者如何進(jìn)行自我監(jiān)測，如定期測量血糖、補(bǔ)充鈣劑和維生素D等。采用多媒體教學(xué)、小組討論等方式，提高患者及家屬的