雷諾病藥物治療的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者李某，女性，45歲，因“雙手遇冷后變白、變紫伴麻木疼痛3年，加重1個(gè)月”于2025年8月15日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。否認(rèn)家族中有類似疾病患者。職業(yè)為辦公室文員，長期使用電腦，日?；顒?dòng)量中等，吸煙史10年，每日約5支，已戒煙2年。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手遇冷后指尖皮膚蒼白，繼而發(fā)紫，伴有麻木、刺痛感，保暖后約10-15分鐘可緩解，當(dāng)時(shí)未予重視。近1年來上述癥狀發(fā)作頻率逐漸增加，從最初的冬季發(fā)作變?yōu)榇呵锛疽才加邪l(fā)作，發(fā)作時(shí)疼痛程度加重，影響日常工作和睡眠。1個(gè)月前患者因外出時(shí)未注意保暖，雙手癥狀再次發(fā)作，持續(xù)時(shí)間延長至30分鐘以上，保暖后緩解緩慢，且出現(xiàn)雙手手指末端皮膚干燥、粗糙，指甲變脆、變形，遂來我院就診。門診查冷水試驗(yàn)陽性，握拳試驗(yàn)陽性，診斷為“雷諾病”，為進(jìn)一步治療收入院。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高160-，體重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。專科檢查：雙手皮膚溫度較軀干低，雙手指尖皮膚蒼白，以食指、中指、無名指明顯，觸之發(fā)涼，指腹彈性尚可。雙手指甲變形、變脆，部分指甲出現(xiàn)縱嵴。雙手掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛，活動(dòng)自如。Allen試驗(yàn)陰性，提示雙手尺橈動(dòng)脈供血良好。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L，均在正常范圍。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原3.0g/L，均正常。血沉20mm/h，輕度升高（正常參考值0-20mm/h）。C反應(yīng)蛋白8mg/L（正常參考值0-10mg/L），在正常范圍。抗核抗體譜：抗核抗體（ANA）陰性，抗雙鏈DNA抗體（ds-DNA）陰性，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）陰性，類風(fēng)濕因子（RF）陰性，排除結(jié)締組織病相關(guān)雷諾現(xiàn)象。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均正常。2.影像學(xué)檢查：雙手X線片：雙手骨骼未見明顯骨質(zhì)異常，關(guān)節(jié)間隙正常。雙手血管超聲：雙側(cè)橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈血流速度正常，內(nèi)膜光滑，未見狹窄或閉塞；雙側(cè)指動(dòng)脈血流信號(hào)減弱，血流速度減慢，其中右手食指、中指指動(dòng)脈收縮期峰值流速15-/s，左手食指、中指指動(dòng)脈收縮期峰值流速13-/s（正常參考值20-40-/s），提示指動(dòng)脈血流灌注不足。3.特殊檢查：冷水試驗(yàn)：將雙手浸入4℃冷水中1分鐘，雙手指尖皮膚迅速出現(xiàn)蒼白，3分鐘后取出，保暖15分鐘后皮膚顏色逐漸恢復(fù)紅潤，試驗(yàn)結(jié)果陽性。握拳試驗(yàn)：患者用力握拳1分鐘后松開，雙手指尖皮膚出現(xiàn)蒼白、發(fā)紫，持續(xù)約5分鐘后恢復(fù)正常，試驗(yàn)結(jié)果陽性。（五）病情評(píng)估與診斷根據(jù)患者臨床表現(xiàn)（雙手遇冷后蒼白、發(fā)紫、潮紅三相反應(yīng)，伴有麻木疼痛）、?？茩z查及輔助檢查（冷水試驗(yàn)陽性、握拳試驗(yàn)陽性，雙手指動(dòng)脈血流速度減慢，自身抗體譜陰性），排除結(jié)締組織病、動(dòng)脈硬化、胸廓出口綜合征等其他疾病引起的雷諾現(xiàn)象，診斷為“原發(fā)性雷諾?。ㄖ卸龋??；颊吣壳鞍Y狀加重，發(fā)作頻繁，影響日常生活，需給予藥物治療及護(hù)理干預(yù)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.外周組織灌注無效：與指動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致血流灌注不足有關(guān)。2.疼痛：與指動(dòng)脈痙攣引起組織缺血缺氧有關(guān)。3.知識(shí)缺乏：與對(duì)雷諾病的疾病知識(shí)、藥物治療注意事項(xiàng)及自我護(hù)理方法不了解有關(guān)。4.焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后及影響工作生活有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與指端皮膚長期缺血缺氧、干燥粗糙有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者雙手外周組織灌注得到改善，手指皮膚溫度升高，指動(dòng)脈血流速度較入院時(shí)提高20%以上，發(fā)作頻率減少50%以上，發(fā)作持續(xù)時(shí)間縮短至10分鐘以內(nèi)。2.患者疼痛程度減輕，視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分從入院時(shí)的6分降至3分以下。3.患者能夠掌握雷諾病的疾病知識(shí)、藥物治療注意事項(xiàng)及自我護(hù)理方法，知曉率達(dá)到90%以上。4.患者焦慮情緒得到緩解，焦慮自評(píng)x（SAS）評(píng)分從入院時(shí)的55分降至50分以下。5.患者住院期間雙手指端皮膚保持完整，無破損、感染等情況發(fā)生。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.外周組織灌注無效的護(hù)理措施：（1）環(huán)境護(hù)理：保持病室溫度在22-24℃，濕度50%-60%，避免患者受涼。（2）保暖措施：指導(dǎo)患者注意雙手保暖，外出時(shí)佩戴手套，避免接觸冷水、冷空氣及冷的物體。（3）體位護(hù)理：避免長時(shí)間站立或久坐，休息時(shí)抬高雙手，促進(jìn)靜脈回流，改善末梢循環(huán)。（4）藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予硝苯地平片10mg口服，每日3次，觀察藥物對(duì)改善外周灌注的效果及不良反應(yīng)。（5）病情觀察：每日監(jiān)測雙手皮膚溫度、顏色變化，記錄發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素，定期復(fù)查雙手血管超聲。2.疼痛的護(hù)理措施：（1）疼痛評(píng)估：采用VAS評(píng)分法每日評(píng)估患者疼痛程度，記錄疼痛變化情況。（2）緩解疼痛：發(fā)作時(shí)指導(dǎo)患者將雙手放入溫水中（37-40℃）浸泡10-15分鐘，或進(jìn)行雙手按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解疼痛。（3）藥物止痛：若疼痛明顯，VAS評(píng)分≥4分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，必要時(shí)使用。（4）心理干預(yù)：通過傾聽、安慰等方式緩解患者緊張情緒，減輕疼痛感知。3.知識(shí)缺乏的護(hù)理措施：（1）疾病知識(shí)宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊等方式，向患者介紹雷諾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預(yù)后。（2）藥物知識(shí)指導(dǎo)：告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及常見不良反應(yīng)，如硝苯地平可能引起面部潮紅、頭痛、頭暈等，指導(dǎo)患者出現(xiàn)不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。（3）自我護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者避免誘發(fā)因素（如寒冷、情緒激動(dòng)、吸煙等），掌握保暖、按摩等自我護(hù)理方法，定期復(fù)查。（4）提問反饋：通過提問的方式了解患者對(duì)知識(shí)的掌握情況，及時(shí)補(bǔ)充講解。4.焦慮的護(hù)理措施：（1）心理評(píng)估：采用SASx定期評(píng)估患者焦慮程度，了解患者的心理狀態(tài)。（2）溝通交流：主動(dòng)與患者溝通，了解其焦慮的原因，給予心理支持和安慰，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受。（3）放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松等訓(xùn)練，緩解焦慮情緒。（4）家庭支持：鼓勵(lì)家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予情感支持，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。5.有皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理措施：（1）皮膚觀察：每日觀察雙手指端皮膚顏色、溫度、彈性及有無破損、感染等情況。（2）皮膚護(hù)理：指導(dǎo)患者保持雙手皮膚清潔、干燥，避免使用刺激性強(qiáng)的肥皂或洗滌劑，洗手后涂抹溫和的潤膚露，防止皮膚干燥。（3）避免損傷：告知患者避免指甲修剪過短，避免接觸尖銳物體，防止指端皮膚受損。（4）感染預(yù)防：若發(fā)現(xiàn)皮膚有破損，及時(shí)進(jìn)行消毒處理，遵醫(yī)囑使用抗生素軟膏，預(yù)防感染。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日護(hù)理患者于8月15日10:00入院，責(zé)任護(hù)士熱情接待，引導(dǎo)患者至病房，協(xié)助辦理入院手續(xù)。向患者介紹病房環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員、作息時(shí)間及規(guī)章制度。測量生命體征：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。進(jìn)行全面的體格檢查，重點(diǎn)檢查雙手情況，記錄雙手皮膚溫度、顏色及指甲情況。采集血標(biāo)本（血常規(guī)、凝血功能、血沉、C反應(yīng)蛋白、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、抗核抗體譜等），協(xié)助患者完成雙手X線片、雙手血管超聲檢查。向患者及家屬進(jìn)行入院宣教，包括疾病相關(guān)知識(shí)、住院期間的注意事項(xiàng)等。評(píng)估患者焦慮情緒，SAS評(píng)分55分，存在輕度焦慮，與患者溝通了解到其擔(dān)心疾病預(yù)后及影響工作，給予心理安慰，告知患者雷諾病通過積極治療和護(hù)理可以有效控制，鼓勵(lì)患者樹立信心。指導(dǎo)患者避免接觸冷水，雙手注意保暖，目前暫未出現(xiàn)疼痛發(fā)作，告知患者疼痛發(fā)作時(shí)的應(yīng)對(duì)方法。（二）住院期間護(hù)理（8月16日-8月22日）1.外周組織灌注護(hù)理：病室溫度維持在23℃，濕度55%。每日監(jiān)測雙手皮膚溫度，入院時(shí)雙手指尖皮膚溫度為28℃，8月17日升至29℃，8月19日升至30℃，8月22日升至31℃。記錄患者雷諾現(xiàn)象發(fā)作情況，入院當(dāng)日發(fā)作2次，每次持續(xù)約25分鐘；8月16日發(fā)作1次，持續(xù)約20分鐘；8月18日發(fā)作1次，持續(xù)約15分鐘；8月20日至22日未發(fā)作。遵醫(yī)囑于8月16日起給予硝苯地平片10mg口服，每日3次，患者服藥后出現(xiàn)輕微面部潮紅，無頭痛、頭暈等不適，告知患者為藥物常見不良反應(yīng)，無需特殊處理，繼續(xù)觀察。8月20日復(fù)查雙手血管超聲，顯示右手食指、中指指動(dòng)脈收縮期峰值流速升至22-/s，左手食指、中指指動(dòng)脈收縮期峰值流速升至20-/s，較入院時(shí)明顯改善。2.疼痛護(hù)理：入院時(shí)患者VAS評(píng)分6分，8月16日疼痛發(fā)作時(shí)VAS評(píng)分5分，指導(dǎo)患者將雙手放入38℃溫水中浸泡15分鐘后，疼痛緩解，VAS評(píng)分降至3分。8月18日疼痛發(fā)作時(shí)VAS評(píng)分4分，再次給予溫水浸泡后降至2分，未使用止痛藥物。8月20日以后未再出現(xiàn)明顯疼痛，VAS評(píng)分維持在2分以下。3.知識(shí)宣教與指導(dǎo)：8月16日上午，責(zé)任護(hù)士向患者進(jìn)行雷諾病疾病知識(shí)宣教，發(fā)放宣傳手冊，講解病因、臨床表現(xiàn)、治療原則等。下午進(jìn)行藥物知識(shí)指導(dǎo)，告知患者硝苯地平的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，患者提問“服藥后出現(xiàn)面部潮紅是否正常”，護(hù)士給予詳細(xì)解答。8月18日指導(dǎo)患者進(jìn)行雙手按摩，方法為從指尖向手腕方向按摩，每次10分鐘，每日2次，患者當(dāng)場演示按摩方法，掌握良好。8月20日通過提問的方式評(píng)估患者知識(shí)掌握情況，患者能夠準(zhǔn)確回答疾病誘因、藥物不良反應(yīng)及自我護(hù)理方法，知曉率達(dá)95%。4.焦慮護(hù)理：8月17日再次評(píng)估患者焦慮情緒，SAS評(píng)分52分，較入院時(shí)有所下降。與患者溝通了解到其對(duì)治療效果逐漸有信心，但仍擔(dān)心出院后癥狀復(fù)發(fā)。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每日2次，每次15分鐘。鼓勵(lì)家屬多來探視，給予情感支持。8月21日SAS評(píng)分降至48分，焦慮情緒明顯緩解。5.皮膚護(hù)理：每日觀察雙手指端皮膚情況，患者雙手皮膚干燥，指導(dǎo)其每日洗手后涂抹潤膚露，保持皮膚濕潤。修剪指甲時(shí)告知患者避免修剪過短，防止損傷皮膚。住院期間雙手指端皮膚保持完整，無破損、感染等情況。6.其他護(hù)理：指導(dǎo)患者合理飲食，多飲水，多吃富含維生素的新鮮蔬菜水果，避免辛辣刺激性食物。保證充足的睡眠，每日睡眠時(shí)間不少于8小時(shí)。適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng)，如散步、太極拳等，促進(jìn)血液循環(huán)，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)。監(jiān)測患者生命體征，每日2次，均在正常范圍。（三）出院當(dāng)日護(hù)理（8月23日）患者病情穩(wěn)定，雷諾現(xiàn)象未再發(fā)作，雙手皮膚溫度恢復(fù)正常（32℃），VAS評(píng)分1分，SAS評(píng)分45分，知識(shí)知曉率95%，雙手皮膚完整。醫(yī)生同意出院，責(zé)任護(hù)士為患者辦理出院手續(xù)。出院宣教：（1）藥物指導(dǎo)：告知患者繼續(xù)口服硝苯地平片10mg，每日3次，堅(jiān)持服藥，不可自行停藥或增減劑量，若出現(xiàn)面部潮紅、頭痛、頭暈等不良反應(yīng)加重，及時(shí)就醫(yī)。（2）自我護(hù)理：注意雙手保暖，外出時(shí)務(wù)必佩戴手套，避免接觸冷水、冷空氣及冷的物體；避免情緒激動(dòng)、緊張，保持心情舒暢；戒煙，避免吸二手煙；堅(jiān)持進(jìn)行雙手按摩，每日2次，每次10分鐘；定期復(fù)查雙手血管超聲、血沉等指標(biāo)，出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月各復(fù)查一次，如有不適及時(shí)就診。（3）飲食與運(yùn)動(dòng)：保持清淡飲食，均衡營養(yǎng)，適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)。（4）心理調(diào)節(jié)：保持積極樂觀的心態(tài)，避免焦慮情緒，可通過聽音樂、閱讀等方式放松心情。向患者及家屬留下科室聯(lián)系電化，方便患者出院后咨詢。協(xié)助患者整理物品，送患者至病房門口，叮囑患者按時(shí)復(fù)查，注意休息。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃：針對(duì)患者的具體病情和護(hù)理診斷，制定了全面、個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理措施具有針對(duì)性和可操作性，如根據(jù)患者雷諾病發(fā)作特點(diǎn)，重點(diǎn)加強(qiáng)保暖和外周組織灌注護(hù)理，取得了良好的效果。2.密切病情觀察：住院期間密切監(jiān)測患者雙手皮膚溫度、顏色變化，記錄雷諾現(xiàn)象發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并調(diào)整護(hù)理措施。同時(shí)定期復(fù)查雙手血管超聲等檢查，客觀評(píng)估治療和護(hù)理效果，為治療方案的調(diào)整提供了依據(jù)。3.多元化知識(shí)宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、提問反饋等多種方式進(jìn)行知識(shí)宣教，提高了患者的學(xué)習(xí)興趣和知識(shí)掌握程度。在宣教過程中注重與患者的互動(dòng)，及時(shí)解答患者的疑問，確保患者能夠真正理解和掌握相關(guān)知識(shí)。4.心理護(hù)理到位：關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時(shí)評(píng)估焦慮程度，通過溝通交流、放松訓(xùn)練、家庭支持等方式緩解患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，促進(jìn)了患者的康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.健康宣教的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然患者對(duì)雷諾病的基本知識(shí)和自我護(hù)理方法有所掌握，但對(duì)于疾病的長期管理、誘發(fā)因素的具體預(yù)防措施（如不同季節(jié)的保暖技巧、工作中如何避免長時(shí)間保持同一姿勢影響血液循環(huán)等）講解不夠深入和全面，患者可能在出院后遇到實(shí)際問題時(shí)無法很好地應(yīng)對(duì)。2.疼痛評(píng)估的頻次和方法可進(jìn)一步優(yōu)化：住院期間主要采用每日評(píng)估疼痛程度的方式，對(duì)于疼痛發(fā)作時(shí)的動(dòng)態(tài)評(píng)估不夠及時(shí)，有時(shí)可能錯(cuò)過疼痛緩解的最佳時(shí)機(jī)。此外，僅使用VAS評(píng)分法評(píng)估疼痛，缺乏對(duì)疼痛性質(zhì)、伴隨癥狀等的詳細(xì)評(píng)估，評(píng)估結(jié)果不夠全面。3.與患者家屬的溝通協(xié)作不夠充分：雖然鼓勵(lì)家屬給予患者情感支持，但在出院后患者的家庭護(hù)理方面，與家屬的溝通不夠詳細(xì)，未