高血壓、糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（含實操要點）一、總則：服務(wù)定位與核心依據(jù)服務(wù)性質(zhì)：屬國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目核心內(nèi)容，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)免費提供，具有公益屬性。政策依據(jù)：依據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》《中國高血壓防治指南》《中國2型糖尿病防治指南》等制定，各地可結(jié)合實際細化實施細則。服務(wù)目標：通過規(guī)范篩查、隨訪干預、健康指導，降低慢性病并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量，減輕疾病負擔。二、服務(wù)對象與篩查規(guī)范（一）服務(wù)對象高血壓：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者，含新確診及既往確診患者。糖尿?。狠爡^(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者，兼顧1型糖尿病患者的基礎(chǔ)管理需求。（二）篩查流程與標準常規(guī)篩查對35歲及以上常住居民，每年免費測量1次血壓；糖尿病高危人群每年至少檢測1次空腹血糖。篩查可結(jié)合健康體檢、門診診療、入戶走訪等場景開展，確保覆蓋轄區(qū)重點人群。高危人群識別疾病類型高危因素（滿足任一項即納入）高血壓1.血壓高值（130-139/85-89mmHg）2.BMI≥24kg/m2或腰圍男≥90cm/女≥85cm3.高血壓家族史（一、二級親屬）4.長期高鹽飲食或每日飲白酒≥100ml5.年齡≥55歲糖尿病1.空腹血糖受損（6.1-6.9mmol/L）或糖耐量異常2.BMI≥28kg/m2或腹型肥胖3.糖尿病家族史（一、二級親屬）4.高血壓、血脂異?；颊?.年齡≥40歲且缺乏運動確診與建檔高血壓：非同日3次測量血壓≥140/90mmHg，排除繼發(fā)性因素后確診，7日內(nèi)納入健康管理并建立電子檔案。糖尿?。嚎崭寡恰?.0mmol/L或餐后2小時血糖≥11.1mmol/L，經(jīng)上級醫(yī)院確診后納入管理，15日內(nèi)完成檔案錄入。三、核心服務(wù)內(nèi)容：隨訪、干預與體檢（一）隨訪管理規(guī)范（每年至少4次面對面隨訪）隨訪核心流程①危急情況評估→②癥狀與體征監(jiān)測→③生活方式詢問→④用藥情況核查→⑤分類干預→⑥下次隨訪預約分級干預標準控制情況高血壓干預措施糖尿病干預措施控制滿意血壓達標（一般<140/90mmHg；≥65歲<150/90mmHg），預約下次隨訪（3個月內(nèi)）血糖達標（空腹<7.0mmol/L，餐后<10.0mmol/L），預約下次隨訪（3個月內(nèi)）首次控制不滿意調(diào)整用藥劑量或種類，2周內(nèi)隨訪；同步強化生活方式指導（限鹽、減重等）調(diào)整降糖藥或胰島素劑量，2周內(nèi)隨訪；指導飲食熱量控制與運動計劃連續(xù)控制不滿意建議轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，2周內(nèi)追蹤轉(zhuǎn)診結(jié)果；轉(zhuǎn)診期間保留基礎(chǔ)管理建議轉(zhuǎn)診至內(nèi)分泌?？?，2周內(nèi)追蹤結(jié)果；記錄轉(zhuǎn)診前后用藥與血糖變化危急情況收縮壓≥180mmHg/舒張壓≥110mmHg或伴頭痛、視物模糊等，緊急處理后立即轉(zhuǎn)診血糖≥16.7mmol/L（高滲）或≤3.9mmol/L（低血糖），對癥處理后立即轉(zhuǎn)診隨訪記錄要求實時錄入電子健康檔案，內(nèi)容包括血壓/血糖值、癥狀、用藥、生活方式調(diào)整建議等，做到“隨訪即錄入、錄入必準確”。對失訪患者（連續(xù)2次未按約隨訪），通過電話、入戶等方式追蹤，2周內(nèi)仍無法聯(lián)系的標注“失訪”并備案。（二）健康體檢服務(wù)體檢頻次：每年1次，可與年度末次隨訪合并開展，降低患者往返成本。必查項目基礎(chǔ)項目：身高、體重、腰圍、血壓、心率、體溫等一般體格檢查；實驗室項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、空腹血糖、血脂四項、肝腎功能；功能評估：心電圖、腹部B超（肝脾腎）、視力、聽力及運動功能判斷。體檢結(jié)果運用：1周內(nèi)將報告反饋患者，針對異常指標制定個性化干預方案，如血脂異常者增加血脂監(jiān)測頻次。（三）健康指導與中醫(yī)藥干預個性化指導飲食：高血壓患者每日鹽攝入≤5g，糖尿病患者控制碳水化合物占比（50%-60%）；運動：推薦快走、太極拳等中等強度運動，每周≥150分鐘，分5次進行；用藥：強調(diào)規(guī)律服藥，禁止自行停藥或調(diào)整劑量，講解藥物不良反應(yīng)識別方法。中醫(yī)藥應(yīng)用高血壓：采用穴位按摩（如太沖穴、風池穴）、茶飲調(diào)理（菊花、山楂）等改善癥狀；糖尿?。和ㄟ^針灸、艾灸（足三里、三陰交）輔助調(diào)節(jié)血糖，結(jié)合中藥膳食療。四、服務(wù)流程與質(zhì)量控制（一）全周期服務(wù)流程graphTDA[篩查識別]-->B[建檔納入]B-->C[首次隨訪評估]C-->D{是否危急}D--是-->E[緊急處理+轉(zhuǎn)診]D--否-->F[分級干預]F-->G[定期隨訪（每3個月1次）]G-->H[年度健康體檢]H-->I[更新檔案與方案]E-->J[追蹤轉(zhuǎn)診結(jié)果]J-->G（二）質(zhì)量控制指標過程指標規(guī)范管理率：按要求完成4次隨訪+1次體檢的患者占已管理患者比例≥60%；隨訪完成率：實際隨訪人數(shù)占應(yīng)隨訪人數(shù)比例≥90%；檔案完整率：電子檔案填寫完整（無缺項、錯項）的比例≥95%。效果指標血壓控制率：最近1次隨訪血壓達標的患者占比≥50%；血糖控制率：最近1次隨訪空腹血糖達標的患者占比≥40%；并發(fā)癥發(fā)生率：年度新增心腦血管并發(fā)癥（高血壓）、腎病/視網(wǎng)膜病變（糖尿?。┑谋壤?%。五、基層實操注意事項人員資質(zhì)：隨訪與體檢需由執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士或公共衛(wèi)生醫(yī)師完成，每年至少參加1次慢性病管理專項培訓。數(shù)據(jù)安全：患者隱私信息（如血糖值