腸息肉個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男性，58歲，農(nóng)民，因“反復(fù)腹痛伴排便習(xí)慣改變2個(gè)月”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)及外傷史，無藥物過敏史。吸煙30年，每日20支，飲酒25年，每日飲白酒約100ml。（二）病情發(fā)展患者2個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)下腹部隱痛，呈間歇性，排便后可緩解，伴排便習(xí)慣改變，由原來每日1次變?yōu)槊咳?-4次，糞便不成形，偶帶少量黏液，無便血、里急后重感。未予重視，癥狀逐漸加重，遂來我院就診。（三）檢查數(shù)據(jù)體格檢查：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。腹平軟，下腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，腸鳴音正常，4次/分。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.8×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。糞常規(guī)+潛血：外觀稀軟，白細(xì)胞0-1/HP，潛血試驗(yàn)陽性。肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能均在正常范圍。影像學(xué)檢查：腹部B超：肝膽胰脾未見明顯異常，腸道脹氣明顯。內(nèi)鏡檢查：電子結(jié)腸鏡檢查（2025年3月8日）：進(jìn)鏡至回盲部，距肛緣15-20cm直腸及乙狀結(jié)腸可見3枚息肉，最大約1.5cm×1.2cm，最小約0.5cm×0.4cm，形態(tài)不規(guī)則，表面充血水腫，質(zhì)地稍硬，予活檢2塊。病理檢查（2025年3月10日）：（直腸及乙狀結(jié)腸）管狀腺瘤，部分上皮輕度不典型增生。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛與腸息肉刺激腸道黏膜、腸道痙攣有關(guān)。患者主訴下腹部隱痛，疼痛評(píng)分（NRS）為3-4分。（二）排便形態(tài)改變與腸息肉導(dǎo)致腸道功能紊亂有關(guān)?；颊吲疟愦螖?shù)增多，每日3-4次，糞便不成形。（三）潛在并發(fā)癥：出血與腸息肉質(zhì)地較脆、手術(shù)切除息肉有關(guān)?；颊呒S潛血試驗(yàn)陽性，提示可能存在潛在出血風(fēng)險(xiǎn)。（四）焦慮與對(duì)疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心手術(shù)效果有關(guān)?；颊呷朐汉蟊憩F(xiàn)為情緒緊張，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問病情及手術(shù)相關(guān)事宜。（五）知識(shí)缺乏與對(duì)腸息肉疾病知識(shí)、手術(shù)前后注意事項(xiàng)不了解有關(guān)。患者對(duì)疾病的病因、治療方法及康復(fù)知識(shí)知曉甚少。（六）潛在并發(fā)癥：感染與手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。患者有長期吸煙、飲酒史，可能影響機(jī)體免疫力。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)急性疼痛護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間；遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物；指導(dǎo)患者采用放松療法緩解疼痛。目標(biāo)：患者疼痛評(píng)分（NRS）在入院3天內(nèi)降至2分以下。（二）針對(duì)排便形態(tài)改變護(hù)理計(jì)劃：觀察患者排便次數(shù)、性狀及量；指導(dǎo)患者合理飲食，避免刺激性食物；遵醫(yī)囑給予調(diào)節(jié)腸道功能藥物。目標(biāo)：患者排便次數(shù)在1周內(nèi)恢復(fù)至每日1-2次，糞便成形。（三）針對(duì)潛在并發(fā)癥：出血護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患者糞便顏色、性質(zhì)及量，監(jiān)測血壓、脈搏等生命體征；術(shù)后觀察傷口有無滲血、出血；指導(dǎo)患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)及用力排便。目標(biāo)：患者住院期間無明顯出血癥狀，糞潛血試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性。（四）針對(duì)焦慮護(hù)理計(jì)劃：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者的訴說；向患者介紹疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)方法及成功案例；鼓勵(lì)家屬給予患者心理支持。目標(biāo)：患者焦慮情緒在入院3天內(nèi)得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（五）針對(duì)知識(shí)缺乏護(hù)理計(jì)劃：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料等方式，向患者及家屬介紹腸息肉的病因、治療方法、手術(shù)前后注意事項(xiàng)及康復(fù)知識(shí)；定期評(píng)估患者對(duì)知識(shí)的掌握情況。目標(biāo)：患者及家屬在出院前能掌握腸息肉相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理技能。（六）針對(duì)潛在并發(fā)癥：感染護(hù)理計(jì)劃：術(shù)前做好腸道準(zhǔn)備，術(shù)后保持傷口清潔干燥；遵醫(yī)囑合理使用抗生素；監(jiān)測患者體溫及血常規(guī)變化。目標(biāo)：患者住院期間無感染發(fā)生，體溫及血常規(guī)在正常范圍。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理病情觀察：密切監(jiān)測患者生命體征，觀察腹痛的部位、性質(zhì)、程度及排便情況，做好記錄。每日詢問患者疼痛情況，使用NRS評(píng)分法評(píng)估疼痛程度，3月10日入院時(shí)評(píng)分為4分。疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予山莨菪堿10mg肌肉注射，用藥后30分鐘評(píng)估疼痛，3月10日15:00評(píng)分為2分。指導(dǎo)患者通過聽音樂、深呼吸等放松療法緩解疼痛，每日2次，每次15-20分鐘。腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3天指導(dǎo)患者進(jìn)食少渣飲食，如米粥、面條等。術(shù)前1天晚餐進(jìn)食流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等。術(shù)前1天晚8點(diǎn)遵醫(yī)囑給予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散137.15g溶于2000ml溫水中，囑患者在2小時(shí)內(nèi)喝完，促進(jìn)腸道排空。觀察患者排便情況，直至排出清水樣便為止。心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通，了解其焦慮的原因，用通俗易懂的語言向患者介紹腸息肉的相關(guān)知識(shí)、手術(shù)的必要性、方法及安全性，講述同類患者手術(shù)成功的案例，減輕患者的顧慮。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持。3月11日與患者交流時(shí)，患者表示焦慮情緒有所減輕。健康宣教：向患者及家屬發(fā)放腸息肉健康教育手冊，講解手術(shù)前后的注意事項(xiàng)，如術(shù)前禁食禁水時(shí)間、術(shù)后飲食過渡、活動(dòng)注意事項(xiàng)等。指導(dǎo)患者術(shù)前練習(xí)床上排便，避免術(shù)后因不習(xí)慣床上排便而引起便秘。（二）術(shù)后護(hù)理病情監(jiān)測：術(shù)后患者返回病房，去枕平臥6小時(shí)，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。密切監(jiān)測生命體征，每30分鐘測量血壓、脈搏、呼吸1次，共測量4次，平穩(wěn)后改為每2小時(shí)測量1次，直至術(shù)后24小時(shí)。觀察患者神志、面色及腹部體征變化，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)禁食禁水，6小時(shí)后可少量飲用溫開水，無不適可進(jìn)食流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等。術(shù)后第1天給予流質(zhì)飲食，術(shù)后第2天過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，術(shù)后第3天可進(jìn)食軟食，避免進(jìn)食辛辣、刺激性、油膩及粗纖維食物。指導(dǎo)患者少食多餐，細(xì)嚼慢咽?；顒?dòng)指導(dǎo)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)臥床休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。24小時(shí)后可適當(dāng)下床活動(dòng)，如在病房內(nèi)緩慢行走，但應(yīng)避免長時(shí)間站立、久坐及劇烈運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者避免用力排便，防止傷口出血。并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理出血：密切觀察患者糞便顏色、性質(zhì)及量，如發(fā)現(xiàn)黑便、血便或腹痛加劇，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。術(shù)后遵醫(yī)囑給予止血藥物，如氨甲環(huán)酸0.5g靜脈滴注，每日1次。監(jiān)測患者血紅蛋白、血壓、脈搏等指標(biāo)，3月12日復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白140g/L，無明顯下降。感染：保持傷口敷料清潔干燥，如有滲血、滲液及時(shí)更換。遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2g靜脈滴注，每日1次，預(yù)防感染。監(jiān)測患者體溫變化，術(shù)后3天體溫均在36.5-37.0℃之間。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，保持會(huì)陰部清潔。排便護(hù)理：觀察患者術(shù)后排便情況，指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，避免便秘。如出現(xiàn)排便困難，可遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液10ml口服，每日3次，軟化大便。3月13日患者排便1次，糞便成形，無便血及黏液。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛緩解情況患者入院時(shí)疼痛評(píng)分（NRS）為4分，經(jīng)過止痛藥物治療及放松療法干預(yù)后，3月11日疼痛評(píng)分降至2分，3月12日降至1分，3月13日無明顯疼痛，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（二）排便形態(tài)改善情況入院時(shí)患者每日排便3-4次，糞便不成形，經(jīng)過飲食指導(dǎo)及藥物調(diào)節(jié)后，3月12日排便次數(shù)減少至2次，糞便稍軟，3月13日排便1次，糞便成形，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（三）并發(fā)癥預(yù)防情況住院期間患者未出現(xiàn)明顯出血癥狀，3月14日復(fù)查糞潛血試驗(yàn)為陰性；體溫及血常規(guī)均在正常范圍，無感染發(fā)生，成功預(yù)防了出血和感染等并發(fā)癥。（四）焦慮情緒改善情況通過心理護(hù)理及健康宣教，患者焦慮情緒明顯緩解。入院時(shí)患者漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分為18分（中度焦慮），3月13日評(píng)分降至8分（無明顯焦慮），能積極配合治療和護(hù)理。（五）知識(shí)掌握情況出院前采用問卷調(diào)查的方式評(píng)估患者及家屬對(duì)腸息肉相關(guān)知識(shí)的掌握情況，共10個(gè)問題，答對(duì)8個(gè)及以上為掌握。患者及家屬答對(duì)9個(gè)問題，掌握程度良好，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)疼痛護(hù)理方面，采用藥物治療與非藥物治療相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。腸道準(zhǔn)備充分，為手術(shù)的順利進(jìn)行奠定了良好的基礎(chǔ)。并發(fā)癥預(yù)防措施到位，密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在風(fēng)險(xiǎn)，確保了患者的安全。心理護(hù)理和健康宣教貫穿于整個(gè)護(hù)理過程，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者及家屬的疾病認(rèn)知和自我護(hù)理能力。（二）存在的問題與不足健康宣教的方式不夠多樣化，主要采用口頭講解和發(fā)放宣傳資料，患者的參與度和記憶效果可能受到一定影響。術(shù)后飲食指導(dǎo)的細(xì)節(jié)不夠完善，如未根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化的飲食方案。對(duì)患者出院后的隨訪計(jì)劃不夠詳細(xì)，可能影響患者的康復(fù)效果。（三）改進(jìn)措施豐富健康宣教的方式，可采用視頻、圖片、動(dòng)畫等多媒體形式，結(jié)合案例講解，提高患者的興趣和參與度。定期組織健康知識(shí)講座，鼓勵(lì)患者及家屬