成人型強直性脊柱炎晚期個案護理一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者李某，男性，42歲，已婚，農(nóng)民，因“腰背部疼痛伴活動受限15年，加重伴雙髖關(guān)節(jié)疼痛6個月”于202X年X月X日入院?；颊咝W(xué)文化程度，家庭經(jīng)濟狀況中等，醫(yī)保類型為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，家中有配偶及1名15歲子女，配偶主要負(fù)責(zé)照顧患者日常生活。個人史：生于原籍，無長期外地旅居史，吸煙20年，每日10支，飲酒15年，每日約500ml白酒，1年前因病情加重自行戒除煙酒。家族史：父親患有強直性脊柱炎（確診30年，目前脊柱畸形明顯），母親體健，子女無相關(guān)疾病史。（二）現(xiàn)病史患者15年前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛，以夜間及晨起時明顯，活動后疼痛可部分緩解，當(dāng)時未予重視，未進行規(guī)范診療，僅自行服用“布洛芬”緩解疼痛。隨著病程進展，腰背部疼痛逐漸加重，脊柱活動范圍逐漸縮小，5年前出現(xiàn)彎腰困難，無法完成系鞋帶、撿東西等動作，日常生活需家人協(xié)助。6個月前上述癥狀明顯加重，同時出現(xiàn)雙髖關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛，行走時疼痛加劇，夜間常因疼痛驚醒，每日睡眠時間不足4小時；體重在6個月內(nèi)下降5kg，由57kg降至52kg；行走需借助四腳助行器，無法獨立上下樓梯，為進一步治療就診于我院，門診以“強直性脊柱炎（晚期）”收入風(fēng)濕免疫科。（三）既往史與過敏史否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)輸血史；無食物過敏史，否認(rèn)青霉素、頭孢類等藥物過敏史，曾服用“布洛芬”無不良反應(yīng)。（四）身體評估生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高165cm，體重52kg，BMI19.1kg/m2（正常范圍18.5-23.9kg/m2，患者接近下限，存在輕度營養(yǎng)風(fēng)險）。一般狀況：神志清楚，精神萎靡，慢性病容，表情痛苦，被動體位（因脊柱后凸及髖關(guān)節(jié)疼痛無法長時間站立或坐位），查體合作。脊柱評估：脊柱生理曲度完全消失，呈“駝背”樣后凸畸形，測量Cobb角約35°（正常＜10°）；頸椎活動度顯著受限：前屈僅10°（正常35°-45°），后伸5°（正常35°-45°），左右旋轉(zhuǎn)各10°（正常60°-80°）；腰椎活動度嚴(yán)重降低：前屈5°（正常70°-90°），后伸0°（正常30°-50°），左右側(cè)屈各3°（正常20°-30°）；胸廓活動度減弱：深吸氣與深呼氣時胸圍差僅3cm（正常成年人＞5cm），提示胸廓擴張受限。關(guān)節(jié)評估：雙髖關(guān)節(jié)壓痛（+），叩擊痛（+），活動范圍明顯縮?。呵s60°（正常120°-150°），后伸5°（正常10°-20°），內(nèi)收10°（正常20°-30°），外展15°（正常30°-45°）；四字試驗（+）（患者仰臥，一側(cè)下肢屈膝屈髖，將足置于對側(cè)膝上，檢查者一手壓患側(cè)膝部，若出現(xiàn)疼痛則為陽性，提示骶髂關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)病變）；雙膝關(guān)節(jié)無明顯腫脹、壓痛，活動度基本正常（屈曲120°，伸展0°）；雙上肢關(guān)節(jié)活動正常，無壓痛、腫脹。神經(jīng)系統(tǒng)評估：生理反射（角膜反射、肱二頭肌反射、膝反射）存在，病理反射（巴賓斯基征、奧本海姆征）未引出；四肢感覺、運動功能正常，無麻木、無力癥狀。其他：皮膚黏膜完整，無皮疹、破損；心肺聽診未聞及異常；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及；腸鳴音正常，約4次/分。（五）輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比62%（正常50%-70%），淋巴細(xì)胞百分比32%（正常20%-40%），血紅蛋白115g/L（正常男性120-160g/L，輕度降低，提示輕度貧血），血小板計數(shù)230×10?/L（正常100-300×10?/L）。炎癥指標(biāo)：血沉（ESR）35mm/h（正常男性0-20mm/h，升高，提示疾病處于活動期）；C反應(yīng)蛋白（CRP）28mg/L（正常0-10mg/L，升高，進一步證實炎癥活動）。特異性指標(biāo)：人類白細(xì)胞抗原B27（HLA-B27）陽性（強直性脊柱炎患者HLA-B27陽性率約90%，為本病重要診斷依據(jù)之一）。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L（正常0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L（正常0-40U/L），總膽紅素15μmol/L（正常3.4-20.5μmol/L），血肌酐78μmol/L（正常男性53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），各項指標(biāo)均在正常范圍，提示肝腎功能未受損害。電解質(zhì)與營養(yǎng)指標(biāo)：血鈣2.1mmol/L（正常2.0-2.75mmol/L），血磷1.2mmol/L（正常0.81-1.45mmol/L），血清白蛋白38g/L（正常35-50g/L），均正常，無電解質(zhì)紊亂及嚴(yán)重低蛋白血癥。影像學(xué)檢查：腰椎正側(cè)位片：示腰椎生理曲度消失，呈后凸畸形，L1-L5椎體邊緣骨質(zhì)增生明顯，椎間隙變窄（L3-L4、L4-L5椎間隙最明顯），椎體間可見廣泛骨橋形成，呈典型“竹節(jié)樣”改變（為強直性脊柱炎晚期脊柱特征性表現(xiàn)）；椎體骨質(zhì)疏松不明顯，未見椎體壓縮性骨折。骶髂關(guān)節(jié)CT：示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙完全消失，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)融合，關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)密度增高，未見明顯骨質(zhì)破壞或軟組織腫脹，符合強直性脊柱炎晚期骶髂關(guān)節(jié)病變表現(xiàn)。雙髖關(guān)節(jié)MRI：示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)軟骨磨損嚴(yán)重，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄（右側(cè)更顯著），股骨頭形態(tài)基本正常，未見明顯缺血性壞死征象；關(guān)節(jié)周圍軟組織水腫，骨髓腔內(nèi)可見斑片狀T2高信號影，提示髖關(guān)節(jié)炎癥活動。胸部X線片：雙肺紋理清晰，未見明顯滲出、結(jié)節(jié)或纖維化改變，心影大小、形態(tài)正常，肋膈角銳利，排除強直性脊柱炎晚期常見的肺部并發(fā)癥（如肺間質(zhì)纖維化）。二、護理問題與診斷依據(jù)患者的病情評估結(jié)果，結(jié)合NANDA-I護理診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定以下護理問題與診斷：（一）慢性疼痛：腰背部及雙髖關(guān)節(jié)疼痛相關(guān)因素：強直性脊柱炎晚期關(guān)節(jié)畸形、滑膜炎癥活動、肌肉痙攣；脊柱后凸導(dǎo)致脊柱周圍肌肉受力異常。臨床表現(xiàn)：患者主訴腰背部及雙髖關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛，夜間疼痛加劇，NRS疼痛評分7分（入院時）；因疼痛采取被動體位，活動后疼痛短暫緩解但易反復(fù)；夜間因疼痛頻繁醒來，睡眠質(zhì)量差。（二）軀體活動障礙：與脊柱強直、雙髖關(guān)節(jié)活動受限有關(guān)相關(guān)因素：脊柱生理曲度異常（后凸畸形）、頸椎及腰椎活動度顯著降低；雙髖關(guān)節(jié)炎癥及關(guān)節(jié)間隙變窄導(dǎo)致活動范圍縮小；長期疼痛導(dǎo)致患者主動活動意愿降低，肌肉力量減弱。臨床表現(xiàn)：患者無法獨立站立超過5分鐘，行走需借助四腳助行器，行走距離＜10米即出現(xiàn)明顯疼痛；無法完成彎腰、轉(zhuǎn)身、系鞋帶等動作；自理活動（穿衣、洗漱、進食）需家屬協(xié)助，自理能力評分（Barthel指數(shù)）45分（中度依賴）。（三）睡眠形態(tài)紊亂：與夜間疼痛加劇、體位不適有關(guān)相關(guān)因素：夜間腰背部及雙髖關(guān)節(jié)疼痛加重，影響入睡及睡眠維持；脊柱后凸畸形導(dǎo)致患者難以找到舒適的睡眠體位，翻身困難。臨床表現(xiàn)：患者主訴每日睡眠時間約4小時，夜間因疼痛醒來3-4次；白天精神萎靡、易疲勞；睡眠質(zhì)量評分（PSQI）18分（正常＜7分，提示嚴(yán)重睡眠障礙）。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與疼痛導(dǎo)致食欲下降、能量消耗增加有關(guān)相關(guān)因素：慢性疼痛引起胃腸道蠕動減慢，食欲減退；疾病處于活動期，炎癥反應(yīng)導(dǎo)致能量消耗增加；患者因活動受限，日常活動量減少，但疼痛相關(guān)應(yīng)激狀態(tài)仍使能量需求升高。臨床表現(xiàn)：患者近6個月體重下降5kg，BMI19.1kg/m2（接近正常下限）；血紅蛋白115g/L（輕度降低）；主訴進食量較發(fā)病前減少約30%，對油膩、辛辣食物食欲差。（五）焦慮：與疾病遷延不愈、肢體功能障礙、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)相關(guān)因素：疾病病程長（15年），反復(fù)發(fā)作且逐漸加重，治療效果不理想；肢體功能障礙導(dǎo)致生活無法自理，依賴他人照顧，自我價值感降低；擔(dān)心疾病進一步發(fā)展導(dǎo)致癱瘓，無法承擔(dān)家庭責(zé)任（如照顧子女、從事農(nóng)業(yè)勞動）。臨床表現(xiàn)：患者精神萎靡，表情淡漠，與醫(yī)護人員溝通時言語較少，常嘆氣；自述“擔(dān)心以后站不起來，孩子沒人管”；焦慮自評量表（SAS）評分58分（中度焦慮，正常＜50分）。（六）知識缺乏：缺乏強直性脊柱炎晚期自我護理、康復(fù)鍛煉及用藥相關(guān)知識相關(guān)因素：患者文化程度低（小學(xué)），獲取疾病知識的渠道有限；既往未接受過規(guī)范的疾病宣教，對疾病的治療、護理及預(yù)后認(rèn)知不足；長期自行服用止痛藥，未了解藥物不良反應(yīng)及注意事項。臨床表現(xiàn)：患者入院前未規(guī)律進行康復(fù)鍛煉，認(rèn)為“活動會加重疼痛”；對所用藥物（如塞來昔布、依那西普）的作用、不良反應(yīng)及用藥時間不了解；不清楚疾病晚期并發(fā)癥（如脊柱畸形加重、髖關(guān)節(jié)融合）的預(yù)防措施；吸煙飲酒史長，雖已戒除，但對煙酒與疾病的關(guān)聯(lián)認(rèn)識不足。三、護理計劃與目標(biāo)針對上述護理問題，結(jié)合患者病情及臨床護理規(guī)范，制定以下護理計劃與目標(biāo)，分為短期目標(biāo)（入院后1-2周）和長期目標(biāo)（入院后3-4周，出院前）。（一）慢性疼痛護理計劃與目標(biāo)短期目標(biāo)（1周內(nèi)）：患者腰背部及雙髖關(guān)節(jié)疼痛NRS評分降至4分以下，夜間疼痛不影響入睡；能掌握2-3種非藥物止痛方法（如熱敷、深呼吸放松）。長期目標(biāo)（4周內(nèi)）：疼痛NRS評分穩(wěn)定在3分以下，能耐受日?；顒樱ㄈ缃柚衅餍凶?0米）；無需依賴短效止痛藥緩解突發(fā)疼痛。護理計劃：遵醫(yī)囑給予規(guī)范藥物止痛（非甾體抗炎藥+生物制劑），密切觀察藥物不良反應(yīng)；聯(lián)合物理治療（熱敷、低頻脈沖電療）、體位護理、放松訓(xùn)練等非藥物措施；每日評估疼痛程度、性質(zhì)及誘發(fā)因素，動態(tài)調(diào)整止痛方案。（二）軀體活動障礙護理計劃與目標(biāo)短期目標(biāo)（2周內(nèi)）：患者能在協(xié)助下完成穿衣、洗漱等自理活動；脊柱及雙髖關(guān)節(jié)活動度較入院時增加5°（如頸椎前屈由10°增至15°，髖關(guān)節(jié)屈曲由60°增至65°）；能借助助行器獨立行走20米。長期目標(biāo)（4周內(nèi)）：能獨立完成進食、洗漱、穿衣等自理活動，Barthel指數(shù)評分提升至70分以上（輕度依賴）；能借助助行器獨立行走50米；掌握3-4種主動康復(fù)鍛煉動作（如深呼吸、脊柱伸展）。護理計劃：聯(lián)合康復(fù)科制定個性化康復(fù)鍛煉計劃（分被動運動與主動運動）；指導(dǎo)患者正確使用助行器，評估并改善病房安全環(huán)境（如移除障礙物、安裝扶手）；協(xié)助患者進行自理能力訓(xùn)練，每日評估活動能力改善情況；預(yù)防跌倒及關(guān)節(jié)損傷。（三）睡眠形態(tài)紊亂護理計劃與目標(biāo)短期目標(biāo)（3天內(nèi)）：患者夜間醒來次數(shù)減少至1次以內(nèi)，每日睡眠時間延長至6小時；能掌握1-2種促進睡眠的方法（如溫水泡腳、聽輕柔音樂）。長期目標(biāo)（2周內(nèi)）：每晚睡眠時間達7-8小時，睡眠質(zhì)量評分（PSQI）降至10分以下；白天精神狀態(tài)改善，無明顯疲勞感。護理計劃：調(diào)整睡眠環(huán)境（控制溫濕度、減少噪音燈光）；優(yōu)化夜間疼痛控制方案（如睡前提前服用止痛藥、熱敷）；指導(dǎo)患者建立規(guī)律作息習(xí)慣，避免白天長時間睡眠；必要時遵醫(yī)囑使用助眠藥物，監(jiān)測睡眠情況。（四）營養(yǎng)失調(diào)護理計劃與目標(biāo)短期目標(biāo)（2周內(nèi)）：患者食欲改善，每日進食量較入院時增加10%；體重?zé)o進一步下降；血紅蛋白水平升至120g/L以上。長期目標(biāo)（4周內(nèi)）：體重增加2kg，BMI升至20kg/m2以上；血清白蛋白維持在38g/L以上；能掌握高蛋白、高鈣飲食的搭配方法。護理計劃：聯(lián)合營養(yǎng)科評估營養(yǎng)狀況，制定個性化飲食方案（高蛋白、高鈣、易消化）；指導(dǎo)患者少食多餐，調(diào)整食物口味以改善食欲；每周監(jiān)測體重1次，每2周復(fù)查血常規(guī)、血清白蛋白；觀察患者進食情況，及時解決飲食相關(guān)問題（如腹脹、消化不良）。（五）焦慮護理計劃與目標(biāo)短期目標(biāo)（2周內(nèi)）：患者能主動向醫(yī)護人員或家屬傾訴內(nèi)心擔(dān)憂；SAS評分降至50分以下（輕度焦慮）；能說出2-3個疾病治療的積極案例。長期目標(biāo)（4周內(nèi)）：SAS評分降至40分以下（無明顯焦慮）；能以積極心態(tài)參與康復(fù)鍛煉，主動討論出院后的生活安排；家庭支持系統(tǒng)完善，家屬能提供有效心理支持。護理計劃：每日與患者進行30分鐘心理溝通，傾聽其訴求并給予共情回應(yīng)；開展疾病宣教，講解治療進展及預(yù)后，播放康復(fù)成功案例視頻；鼓勵家屬參與護理過程，強化家庭支持；必要時邀請心理科醫(yī)生會診，制定心理干預(yù)方案。（六）知識缺乏護理計劃與目標(biāo)短期目標(biāo)（1周內(nèi)）：患者能說出強直性脊柱炎的主要臨床表現(xiàn)及晚期常見并發(fā)癥；能正確描述所用2種主要藥物（塞來昔布、依那西普）的用法及常見不良反應(yīng)。長期目標(biāo)（3周內(nèi)）：能獨立完成3種以上康復(fù)鍛煉動作，動作要領(lǐng)正確；能說出飲食、作息、姿勢調(diào)整的要點；知曉出院后復(fù)查時間及項目，明確不適癥狀的就診指征。護理計劃：采用“口頭講解+圖文手冊+視頻演示”的方式開展健康宣教，內(nèi)容涵蓋疾病知識、用藥指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉、生活習(xí)慣調(diào)整；每周組織1次疾病知識小測試，評估掌握情況；指導(dǎo)患者及家屬記錄用藥、鍛煉及飲食情況，定期反饋問題。四、護理過程與干預(yù)措施（一）慢性疼痛護理干預(yù)藥物止痛干預(yù)：遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊（非甾體抗炎藥）200mg口服，每日2次，飯后30分鐘服用，減少胃腸道刺激；同時給予依那西普注射液（腫瘤壞死因子拮抗劑）25mg皮下注射，每周2次（分別于周一、周四上午注射）。用藥前向患者及家屬詳細(xì)講解藥物作用（塞來昔布緩解炎癥疼痛，依那西普抑制炎癥反應(yīng)、控制疾病進展）、劑量、用法及不良反應(yīng)，如塞來昔布可能引起胃痛、反酸，依那西普可能導(dǎo)致注射部位紅腫、皮疹、感染風(fēng)險增加等，發(fā)放用藥指導(dǎo)卡，標(biāo)注藥物名稱、用法及注意事項。用藥期間密切監(jiān)測不良反應(yīng)：①胃腸道反應(yīng)：每日詢問患者有無胃痛、惡心、嘔吐、反酸等癥狀，入院第7天患者出現(xiàn)輕微胃部不適，遵醫(yī)囑加用奧美拉唑腸溶膠囊20mg口服，每日1次（晨起空腹），3天后胃部不適緩解；每周檢查大便潛血1次，結(jié)果均為陰性，排除消化道出血。②注射部位反應(yīng)：每次注射依那西普時選擇上臂外側(cè)、大腿前側(cè)等部位輪換（每次更換注射點，間距＞2cm），注射后觀察30分鐘，查看有無紅腫、硬結(jié)、疼痛。入院第10天（第3次注射后），患者左大腿注射部位出現(xiàn)直徑約2cm的紅腫，伴輕微壓痛，無滲液，給予局部冷敷（溫度4℃左右，每次15分鐘，每日3次），2天后紅腫消退，后續(xù)注射未再出現(xiàn)類似反應(yīng)。③感染指標(biāo)：每周監(jiān)測血常規(guī)、CRP，觀察有無發(fā)熱、咳嗽、咽痛等感染癥狀，患者用藥期間體溫維持在36.5-37.0℃，無感染癥狀，ESR由35mm/h降至22mm/h，CRP由28mg/L降至15mg/L，提示炎癥活動減輕。非藥物止痛干預(yù)：物理治療：每日上午9:00給予腰背部及雙髖關(guān)節(jié)熱敷，使用熱水袋（溫度50-60℃，外包毛巾，避免燙傷）外敷，每次20分鐘，促進局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣；每周二、周五下午進行低頻脈沖電療（頻率50Hz，強度以患者感覺舒適、無刺痛為宜），每次30分鐘，通過低頻電流刺激局部神經(jīng)肌肉，阻斷疼痛信號傳導(dǎo)，減輕疼痛感知。體位護理：指導(dǎo)患者保持正確體位，避免長時間彎腰、久坐（每次坐位不超過30分鐘），坐時使用弧形腰靠支撐腰部，維持腰椎生理曲度；站立時挺胸抬頭，借助助行器保持平衡，避免脊柱進一步后凸；臥床時睡硬板床，枕頭高度控制在5-8cm（選擇蕎麥皮枕頭，可調(diào)節(jié)高度），避免過高或過低導(dǎo)致頸椎、腰椎受力異常；翻身時協(xié)助患者采用“軸式翻身法”（雙手托住患者肩部及臀部，保持脊柱直線翻身），避免扭曲脊柱加重疼痛，每日協(xié)助翻身4-6次。放松訓(xùn)練：每日下午4:00指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練，取仰臥位，雙腿自然伸直，雙手置于腹部，緩慢吸氣4秒（感受腹部隆起），屏氣2秒，緩慢呼氣6秒（感受腹部凹陷），重復(fù)10-15次，緩解肌肉緊張，減輕疼痛感知；同時播放輕柔音樂（如古典音樂），每次20分鐘，轉(zhuǎn)移患者對疼痛的注意力。疼痛評估：每日早晚采用NRS評分法評估患者疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)、誘發(fā)因素（如活動、體位變化）及緩解情況（如藥物、熱敷后），根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整止痛方案。入院時患者NRS評分7分，干預(yù)1周后降至3分，2周后穩(wěn)定在2-3分，夜間未再因疼痛醒來。（二）軀體活動障礙護理干預(yù)康復(fù)鍛煉干預(yù)：被動運動：由康復(fù)師及護士共同協(xié)助，每日上午10:00進行，每次30分鐘，包括：①頸椎被動活動：一手固定患者頭部，另一手緩慢協(xié)助頸椎前屈、后伸、左右旋轉(zhuǎn)，每個動作活動至患者有輕微酸脹感即可（避免過度用力），每個動作保持5秒，重復(fù)5次；②腰椎被動側(cè)屈：患者取側(cè)臥位，護士雙手分別置于患者腰部兩側(cè)，緩慢向兩側(cè)推動腰部，每次保持5秒，左右側(cè)屈各重復(fù)5次；③雙髖關(guān)節(jié)被動活動：患者取仰臥位，一手托住患者膝關(guān)節(jié)，一手托住髖關(guān)節(jié)，緩慢協(xié)助髖關(guān)節(jié)屈曲、后伸、內(nèi)收、外展，每個動作重復(fù)5-8次，活動范圍以患者無明顯疼痛為宜（如髖關(guān)節(jié)屈曲從60°逐漸增至65°）。主動運動：指導(dǎo)患者自主進行，每日下午3:00、晚上7:00各1次，每次30分鐘，根據(jù)患者耐受情況調(diào)整強度，包括：①深呼吸運動：取坐位或臥位，緩慢深呼吸，盡量擴大胸廓，改善胸廓活動度，每次10-15次（入院時胸廓活動度3cm，2周后增至4cm）；②脊柱伸展運動：站立位，雙手叉腰，緩慢向后伸展脊柱，保持3-5秒，重復(fù)10次，改善脊柱后凸畸形；③髖關(guān)節(jié)伸展運動：俯臥位（墊軟枕于腹部，減輕脊柱壓力），緩慢抬起一側(cè)下肢，保持3秒后放下，換另一側(cè)，每側(cè)重復(fù)5-8次，增強髖關(guān)節(jié)周圍肌肉力量；④靠墻站立訓(xùn)練：背部、臀部、足跟貼墻，雙手自然下垂，頭部保持中立位，每次保持10-15分鐘，每日1次，改善脊柱姿勢（入院時患者靠墻站立僅能堅持5分鐘，3周后可堅持15分鐘）。鍛煉監(jiān)測：每次鍛煉前評估患者疼痛情況（NRS評分＞5分時暫停鍛煉），鍛煉過程中觀察面色、呼吸、表情，若出現(xiàn)面色蒼白、呼吸困難、疼痛加劇，立即停止鍛煉，休息后緩解；鍛煉后協(xié)助患者按摩腰背部及雙髖關(guān)節(jié)周圍肌肉，每次10分鐘，放松肌肉，減少酸痛感。自理能力與輔助器具干預(yù)：自理能力訓(xùn)練：根據(jù)患者情況制定訓(xùn)練計劃，從簡單動作開始：①穿衣訓(xùn)練：指導(dǎo)患者先穿患側(cè)肢體（雙下肢），再穿健側(cè)肢體，脫衣時相反；穿衣時使用長柄穿衣輔助器（避免彎腰），護士在旁協(xié)助調(diào)整衣物位置，入院第10天患者能在協(xié)助下完成穿衣，第21天能獨立穿衣；②洗漱訓(xùn)練：將洗漱臺高度調(diào)整至80cm（適合患者身高），提供長柄牙刷、海綿擦（避免彎腰），指導(dǎo)患者坐在椅子上洗漱，入院第14天患者能獨立完成洗漱；③進食訓(xùn)練：將餐具放在患者易取到的位置（距離身體30cm，高度與桌面平齊），指導(dǎo)患者使用防滑餐墊，避免餐具滑落，入院第7天患者能獨立進食。助行器使用指導(dǎo)：選擇四腳助行器（高度調(diào)整至患者站立時扶手與髖部平齊），指導(dǎo)正確使用方法：雙手握住扶手，先移動助行器至前方30cm處，再邁出健側(cè)下肢（右側(cè)），最后邁出患側(cè)下肢（左側(cè)），步伐大小以患者舒適為宜（約20cm）；每日練習(xí)行走3次，每次10-15分鐘，逐漸增加行走距離（入院時行走10米，3周后能行走50米）；定期檢查助行器性能（如扶手牢固度、腳墊防滑性），確保使用安全。安全防護干預(yù)：病房環(huán)境優(yōu)化：移除地面障礙物（如電線、雜物），保持地面干燥（衛(wèi)生間放置防滑墊），走廊兩側(cè)安裝扶手（高度90cm），床頭呼叫器放在患者左手邊（患者習(xí)慣用左手），便于突發(fā)情況時呼叫；調(diào)整床欄高度（升起兩側(cè)床欄，防止墜床），床旁放置座椅，方便患者起身時支撐。跌倒風(fēng)險評估：入院時采用Morse跌倒風(fēng)險評估量表評分，患者因活動受限、使用助行器，評分為45分（高風(fēng)險），每日評估1次，采取預(yù)防措施：如協(xié)助患者起身時“三部曲”（臥床30秒、坐起30秒、站立30秒），避免體位性低血壓；夜間使用夜燈，減少因光線不足導(dǎo)致的跌倒；告知患者及家屬跌倒風(fēng)險，家屬24小時陪護。（三）睡眠形態(tài)紊亂護理干預(yù)睡眠環(huán)境調(diào)整：控制病房環(huán)境：保持病房安靜（夜間關(guān)閉電視，禁止大聲喧嘩），使用隔音窗簾減少外界噪音；調(diào)節(jié)室溫至22-24℃，濕度50%-60%（使用加濕器，避免空氣干燥）；夜間關(guān)閉主燈，開啟床旁柔和夜燈（亮度＜15lux），避免強光刺激；更換柔軟、透氣的床單被罩（選擇棉質(zhì)材質(zhì)），根據(jù)患者需求調(diào)整被子厚度，避免過厚或過薄導(dǎo)致不適。睡前干預(yù)：疼痛控制：睡前1小時給予腰背部及雙髖關(guān)節(jié)熱敷（熱水袋溫度50℃），每次20分鐘；遵醫(yī)囑提前30分鐘服用塞來昔布（若當(dāng)日為依那西普注射日，安排在上午注射，避免夜間不良反應(yīng)影響睡眠），確保夜間疼痛得到控制。放松準(zhǔn)備：睡前30分鐘協(xié)助患者進行溫水泡腳（水溫40℃左右，時間15-20分鐘），促進血液循環(huán)，緩解肌肉緊張；指導(dǎo)患者聽輕柔音樂（如輕音樂、自然音效），音量控制在30分貝以下，避免刺激性內(nèi)容；禁止患者睡前使用手機、電視等電子產(chǎn)品（減少藍(lán)光刺激），可閱讀簡單的書籍（如科普手冊），幫助放松心情。睡眠習(xí)慣指導(dǎo)與監(jiān)測：作息規(guī)律：指導(dǎo)患者每日固定時間入睡（21:00）和起床（7:00），避免白天長時間睡眠（白天午睡不超過30分鐘，安排在12:30-13:00），即使夜間睡眠不佳，也需按時起床，逐漸調(diào)整生物鐘。睡眠監(jiān)測：每日記錄患者睡眠情況（睡眠時間、醒來次數(shù)、睡眠質(zhì)量），使用睡眠日記表格（內(nèi)容包括入睡時間、醒來時間、夜間醒來次數(shù)、是否因疼痛醒來、白天精神狀態(tài)），分析影響睡眠的因素（如疼痛、環(huán)境噪音），及時調(diào)整干預(yù)措施。入院時患者每晚睡眠時間4小時，醒來3-4次，干預(yù)3天后睡眠時間延長至6小時，醒來1次，2周后每晚睡眠時間達7-8小時，睡眠質(zhì)量評分（PSQI）降至9分。藥物輔助（必要時）：患者入院前3天睡眠改善不明顯，遵醫(yī)囑給予佐匹克隆片3.75mg口服，每晚睡前30分鐘服用（短期使用，避免依賴），用藥3天后睡眠改善，逐漸減量至停藥（第4天改為1.875mg，第7天停藥），停藥后患者睡眠情況穩(wěn)定，無藥物依賴表現(xiàn)。（四）營養(yǎng)失調(diào)護理干預(yù)營養(yǎng)評估與方案制定：聯(lián)合營養(yǎng)科醫(yī)生采用主觀全面評定法（SGA）評估患者營養(yǎng)狀況，結(jié)合血常規(guī)、血清白蛋白等指標(biāo)，確定患者為輕度營養(yǎng)不良，每日所需熱量約1800-2000kcal（按35-38kcal/kg計算，患者體重52kg），制定高蛋白、高鈣、易消化的飲食方案：①蛋白質(zhì)：每日攝入量1.2-1.5g/kg（約62-78g），選擇優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋每日1個、牛奶每日250ml、雞胸肉/魚肉每日100g、豆制品每日50g）；②鈣：每日攝入量1000-1200mg（除牛奶外，增加蝦皮、芝麻醬、油菜等富含鈣的食物，如蝦皮每日10g、芝麻醬每日15g）；③維生素：每日攝入新鮮水果200g（如蘋果、香蕉、橙子）、蔬菜300g（如菠菜、油菜、西蘭花），補充維生素C、維生素D（促進鈣吸收）；④脂肪：選擇不飽和脂肪酸（植物油每日25g，如橄欖油、菜籽油），避免動物脂肪、油炸食品；⑤膳食纖維：增加粗糧（燕麥、玉米每日50g），預(yù)防便秘（患者活動少，易發(fā)生便秘）。飲食指導(dǎo)與干預(yù)：進食方式調(diào)整：指導(dǎo)患者少食多餐，每日5-6餐（三餐+上午10:00加餐+下午15:00加餐+晚上21:30加餐），避免每餐進食過多導(dǎo)致胃部不適；早餐（7:30）：牛奶250ml+雞蛋1個+全麥面包2片；上午加餐（10:00）：蘋果1個；午餐（12:00）：米飯100g+雞胸肉100g+炒油菜200g；下午加餐（15:00）：酸奶100ml+核桃2個；晚餐（18:00）：面條100g（加豆腐50g、蝦皮10g）+涼拌菠菜100g；晚上加餐（21:30）：芝麻醬拌黃瓜50g。口味與烹飪調(diào)整：根據(jù)患者口味（喜歡清淡、低鹽），食物制作以蒸、煮、燉為主，避免辛辣、油膩、過咸（每日鹽攝入量＜5g）；將肉類切碎煮爛（如雞胸肉剁成肉末做丸子），蔬菜切碎（如油菜切碎炒），方便咀嚼和消化；患者入院初期食欲差，每餐進食量少，護士在旁鼓勵進食，采用“少量多次”的方式，逐漸增加進食量。營養(yǎng)監(jiān)測：每周一早晨空腹測量體重1次（穿著相同衣物，使用同一臺體重秤），記錄體重變化；每2周復(fù)查血常規(guī)、血清白蛋白、血鈣、血磷，評估營養(yǎng)改善情況。入院時患者體重52kg，血紅蛋白115g/L，干預(yù)2周后體重52kg（無下降），血紅蛋白122g/L；4周后體重54kg，BMI19.8kg/m2，血紅蛋白128g/L，血清白蛋白39g/L，營養(yǎng)狀況明顯改善。（五）焦慮護理干預(yù)心理溝通與共情支持：每日下午與患者進行30分鐘一對一溝通，選擇安靜、私密的環(huán)境（病房或護士站接待室），采用開放式提問（如“你今天感覺怎么樣？有沒有什么想和我說的？”），傾聽患者內(nèi)心擔(dān)憂?；颊叨啻翁峒啊皳?dān)心以后癱瘓，無法照顧孩子”“家里農(nóng)活沒人干，經(jīng)濟壓力大”，護士給予共情回應(yīng)（如“我特別理解你的擔(dān)心，作為父親和家庭支柱，你肯定希望能盡快好起來照顧家人，我們會和你一起努力，幫你改善癥狀，提高活動能力”），避免否定或說教式回應(yīng)，建立信任關(guān)系。疾病宣教與信心建立：每周二、周四下午組織疾病知識講座（每次40分鐘），邀請患者及家屬參加，講解強直性脊柱炎晚期的治療進展（如生物制劑的療效）、康復(fù)案例（播放2例晚期患者經(jīng)治療后能獨立行走的視頻），用通俗易懂的語言解釋檢查結(jié)果（如“你的髖關(guān)節(jié)雖然有炎癥，但通過治療和鍛煉可以控制，不會輕易癱瘓”）；發(fā)放康復(fù)成功案例手冊，讓患者看到治療希望，增強信心。及時向患者反饋病情改善情況，如“你今天疼痛評分比昨天降了1分，說明治療有效果”“你現(xiàn)在能獨立穿衣了，比上周進步很多”，通過正向反饋強化患者的治療信心，提高主動配合度。家庭支持與社會資源鏈接：與患者家屬（配偶）溝通，告知家屬患者的心理狀態(tài)，鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，參與患者的康復(fù)鍛煉（如協(xié)助患者進行家庭鍛煉）、飲食準(zhǔn)備，讓患者感受到家庭支持；指導(dǎo)家屬與患者溝通的技巧（如多鼓勵、少抱怨，避免提及“你怎么這么沒用”等負(fù)面話語）。了解到患者擔(dān)心醫(yī)療費用，協(xié)助患者及家屬咨詢醫(yī)保報銷政策（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對生物制劑的報銷比例），告知醫(yī)院可申請大病救助，減輕經(jīng)濟壓力；聯(lián)系社區(qū)居委會，告知患者情況，出院后可提供居家護理支持（如定期上門指導(dǎo)康復(fù)鍛煉），緩解患者對出院后護理的擔(dān)憂。心理干預(yù)與評估：邀請心理科醫(yī)生于入院第10天會診，根據(jù)患者情況制定心理干預(yù)方案：①認(rèn)知行為干預(yù)：幫助患者糾正錯誤認(rèn)知（如“活動會加重病情”“一定會癱瘓”），用事實（如康復(fù)鍛煉后活動能力改善）引導(dǎo)患者建立正確認(rèn)知；②放松訓(xùn)練：除深呼吸訓(xùn)練外，增加漸進式肌肉放松訓(xùn)練（從腳部開始，逐組肌肉緊張5秒后放松10秒，依次向上至頭部），每日1次，每次20分鐘，緩解焦慮情緒。每周采用SAS量表評估患者焦慮程度，入院時SAS評分58分，2周后降至48分，4周后降至42分，焦慮情緒明顯緩解，患者能主動與醫(yī)護人員討論出院后的康復(fù)計劃，言語中流露出積極心態(tài)。（六）知識缺乏護理干預(yù)疾病知識宣教：采用“分階段、多形式”的方式開展疾病知識宣教：①入院第1-3天：講解疾病基礎(chǔ)認(rèn)知（病因、臨床表現(xiàn)、晚期并發(fā)癥如脊柱畸形、髖關(guān)節(jié)融合、肺部病變），發(fā)放圖文手冊（包含脊柱、髖關(guān)節(jié)解剖圖及病變示意圖），護士結(jié)合手冊進行講解，確?；颊呃斫猓虎谌朐旱?-7天：講解治療原則（控制炎癥、緩解疼痛、改善功能、預(yù)防并發(fā)癥），介紹常用治療方法（藥物、康復(fù)鍛煉、手術(shù)指征如髖關(guān)節(jié)融合嚴(yán)重時需人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)）；③入院第8-14天：講解并發(fā)癥預(yù)防措施（如預(yù)防肺部感染需定期深呼吸、咳嗽，預(yù)防脊柱進一步畸形需保持正確姿勢）。每周組織1次疾病知識小測試（選擇題+簡答題，共10題），內(nèi)容為當(dāng)周宣教重點，如“強直性脊柱炎晚期常見的脊柱表現(xiàn)是什么？”“非甾體抗炎藥的常見不良反應(yīng)有哪些？”，對回答錯誤的知識點進行再次講解，確?；颊哒莆铡Ｓ盟幹R指導(dǎo)：制作用藥指導(dǎo)卡，標(biāo)注藥物名稱、作用、劑量、用法、用藥時間及不良反應(yīng)，如：①塞來昔布膠囊：200mg，每日2次，飯后服用，不良反應(yīng)：胃痛、反酸，若出現(xiàn)需及時告知護士；②依那西普注射液：25mg，每周2次（周一、周四上午），皮下注射，不良反應(yīng)：注射部位紅腫、皮疹，感染癥狀（發(fā)熱、咳嗽）；③奧美拉唑腸溶膠囊：20mg，每日1次，晨起空腹服用，作用：保護胃黏膜，預(yù)防塞來昔布引起的胃腸道損傷。指導(dǎo)患者及家屬記錄用藥日記，內(nèi)容包括用藥時間、劑量、有無不良反應(yīng)，護士每日檢查用藥日記，及時發(fā)現(xiàn)并處理問題（如患者漏服1次塞來昔布，告知無需補服，按下次正常時間服用，避免雙倍劑量）；告知患者定期復(fù)查肝腎功能（出院后1個月、3個月），監(jiān)測藥物對肝腎功能的影響。康復(fù)鍛煉與生活習(xí)慣指導(dǎo)：制作康復(fù)鍛煉視頻（時長10分鐘），演示頸椎、腰椎、髖關(guān)節(jié)的正確鍛煉動作（如脊柱伸展、髖關(guān)節(jié)屈曲、深呼吸），標(biāo)注每個動作的要領(lǐng)（如“脊柱伸展時避免過度后仰”“髖關(guān)節(jié)屈曲時膝蓋不要超過腳尖”），指導(dǎo)患者及家屬觀看視頻，護士在旁糾正錯誤動作，確保動作規(guī)范；發(fā)放康復(fù)鍛煉計劃表，標(biāo)注每日鍛煉時間、項目、次數(shù)（如“上午10:00被動運動30分鐘，下午3:00主動運動30分鐘”），患者每日完成后在表格上打勾，護士每日檢查完成情況。生活習(xí)慣指導(dǎo)：①姿勢指導(dǎo)：通過圖片對比（正確姿勢vs錯誤姿勢），指導(dǎo)患者站立、坐位、臥位的正確姿勢，如站立時挺胸抬頭、收腹提臀，坐位時使用腰靠，臥位時睡硬板床；②飲食指導(dǎo)：制作飲食搭配表（包含高蛋白、高鈣食物舉例及每日攝入量），指導(dǎo)患者識別高鈣食物（如蝦皮、芝麻醬、牛奶），告知避免食用辛辣、油膩食物（加重胃腸道負(fù)擔(dān)）；③作息與活動指導(dǎo)：指導(dǎo)患者規(guī)律作息（每日21:00入睡，7:00起床），避免過度勞累（每次活動不超過30分鐘，休息5分鐘），避免寒冷潮濕環(huán)境（冬季注意保暖，避免長時間處于空調(diào)房）；④戒煙酒指導(dǎo)：患者已戒除煙酒，強調(diào)繼續(xù)堅持的重要性，告知煙酒會加重炎癥反應(yīng)，影響疾病恢復(fù)。出院指導(dǎo)與隨訪計劃：出院前3天進行系統(tǒng)出院指導(dǎo)：①復(fù)查指導(dǎo)：告知出院后復(fù)查時間（1個月、3個月、6個月）及項目（血常規(guī)、ESR、CRP、肝腎功能、脊柱及髖關(guān)節(jié)X線片），若出現(xiàn)疼痛加?。∟RS評分＞5分）、發(fā)熱（體溫＞38.5℃）、呼吸困難、關(guān)節(jié)腫脹明顯等不適，需及時就診；②居家康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進行家庭康復(fù)鍛煉（參照康復(fù)鍛煉視頻），每周鍛煉5-6次，避免劇烈運動；告知居家環(huán)境調(diào)整（如安裝扶手、使用防滑墊），預(yù)防跌倒；③飲食與用藥指導(dǎo)：再次強調(diào)飲食方案及用藥方法，確保患者及家屬掌握。建立出院隨訪檔案，記錄患者姓名、聯(lián)系方式、出院日期、復(fù)查時間，出院后1周內(nèi)進行首次電話隨訪，了解患者疼痛情況、康復(fù)鍛煉完成情況、有無不良反應(yīng)；出院后2周進行第二次電話隨訪，評估自理能力改善情況；出院后1個月提醒患者復(fù)查，確?；颊甙磿r復(fù)診。五、護理反思與改進（一）護理成效總結(jié)本例成人型強直性脊柱炎晚期患者經(jīng)過4周的系統(tǒng)化護理干預(yù)，各項護理問題得到有效改善：1.疼痛控制：NRS評分由入院時7分降至出院時2分，夜間疼痛完全緩解，無需依賴短效止痛藥；2.軀體活動能力：能獨立使用助行器行走50米，自理活動（穿衣、洗漱、進食）完全獨立，Barthel指數(shù)評分由45分提升至75分（輕度依賴），脊柱及雙髖關(guān)節(jié)活動度較入院時增加5-10°（頸椎前屈15°，髖關(guān)節(jié)屈曲68°）；3.睡眠質(zhì)量：每晚睡眠時間達7-8小時，睡眠質(zhì)量評分（PSQI）由18分降至9分，白天精神狀態(tài)良好；4.營養(yǎng)狀況：體重增加2kg（52kg→54kg），BMI由19.1kg/m2升至19.8kg/m2，血紅蛋白由115g/L升至128g/L，營養(yǎng)風(fēng)險解除；5.心理狀態(tài)：SAS評分由58分降至42分，焦慮情緒明顯緩解，能以積極心態(tài)面對疾病，主動參與康復(fù)計劃；6.知識掌握：能正確說出疾病晚期并發(fā)癥、用藥方法及不良反應(yīng)、康復(fù)鍛煉動作要領(lǐng)，知曉出院后復(fù)查時間及項目，知識掌握率達90%以上?；颊呒凹覍賹ψo理工作滿意度較高（滿意度評分98分），順利出院。（二）護理過程中的不足康復(fù)鍛煉個性化程度不足：初期制定的康復(fù)鍛煉計劃未充分考慮患者雙髖關(guān)節(jié)活動受限的嚴(yán)重程度（如髖關(guān)節(jié)屈曲僅60°），部分主動運動（如髖關(guān)節(jié)外展訓(xùn)練）患者難以完成，導(dǎo)致初期鍛煉依從性較低（入院第1周鍛煉完成率僅60%）；未聯(lián)合康復(fù)科醫(yī)生進行早期評估，直至入院第7天才邀請康復(fù)科會診，延誤了個性化鍛煉計劃的制定。心理干預(yù)深度不足：初期心理評估僅采用SAS量表，未結(jié)合半結(jié)構(gòu)化訪談深入了解患者的家庭經(jīng)濟壓力、社會支持系統(tǒng)（如患者為農(nóng)民，擔(dān)心無法從事農(nóng)活導(dǎo)致家庭收入減少），導(dǎo)致前2周心理干預(yù)措施（如