當(dāng)歸拈痛湯治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床體會(huì)摘要:這幾年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生態(tài)環(huán)境的變遷，生活水平的提高以及生活習(xí)慣的改變，我國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率越來(lái)越高，大多數(shù)患者慢性起病，病情程度不一，該病嚴(yán)重影響著患者的生活，是影響人們慢性殘疾和勞動(dòng)力下降的原因之一，也是目前醫(yī)學(xué)界研究比較熱門的一種骨關(guān)節(jié)疾患。關(guān)鍵詞:當(dāng)歸拈痛湯；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；臨床體會(huì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA)是以侵蝕性、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性自身免疫性疾病[1]。受累關(guān)節(jié)的特點(diǎn)有①小關(guān)節(jié)；②對(duì)稱性；③持續(xù)性；④晨僵。據(jù)統(tǒng)計(jì)，該病可以出現(xiàn)在任何年齡段，所有人群中以女性多發(fā)，男女比例大概是1:3，其中常以40歲左右為本病發(fā)病的高峰期，我國(guó)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患病率大概為0.32-0.36%[2]。本病屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，自?內(nèi)經(jīng)?以來(lái)，諸家對(duì)該病病因病機(jī)的探究較為深刻。在《素問?痹論》開篇即曰“痹之安生”，岐伯對(duì)曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”也就是說(shuō)，痹癥就是體虛而感受風(fēng)、寒、濕三種邪氣而致的病證，又曰“不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹”。若只有臟腑虛證，而感受無(wú)風(fēng)寒濕邪氣，則不會(huì)發(fā)生痹證，若只感受風(fēng)寒濕氣，而臟腑不虛，也不會(huì)發(fā)生痹證。痹證發(fā)生的機(jī)理無(wú)外乎內(nèi)因與外因，風(fēng)熱，風(fēng)寒與濕相合，或者郁久化熱，正氣不足，外邪趁虛而入，侵襲肢體，以致氣血運(yùn)行失暢。綜上所述，素體正氣不足，感受邪氣，從陽(yáng)化熱或者從陰化寒而發(fā)病。我們知道，痹證可分為行痹，痛痹，著痹，而實(shí)際臨床工作中，單純的一種痹證較少見，多表現(xiàn)為錯(cuò)綜復(fù)雜的證型，本次主要是以風(fēng)濕熱痹型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為目標(biāo)臨床體會(huì)，它主要是體虛感受風(fēng)熱之邪，與濕相并，或郁熱之邪所致，以清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕止痛治之。它的主要表現(xiàn)為全身各個(gè)大小關(guān)節(jié)或一兩個(gè)或三四個(gè)或全部出現(xiàn)疼痛且游走不定，患部關(guān)節(jié)出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，局部出現(xiàn)紅腫熱痛，痛不可觸，得冷則舒，常常伴有眼干、口干，發(fā)熱、汗出，煩躁，甚或有肌膚紅斑，舌質(zhì)紅，舌苔黃或黃膩，脈滑數(shù)或浮數(shù)。1.組成及方義本次探討的古方當(dāng)歸拈痛湯[3]，它是由金代著名醫(yī)家張?jiān)氐摹夺t(yī)學(xué)啟源》所著。它的具體藥物組成及方義如下：羌活15g，防風(fēng)9g，升麻3g，葛根6g，知母(酒洗)9g，蒼術(shù)9g，當(dāng)歸身9g，人參6g，甘草15g，苦參(酒浸)6g，澤瀉9g，豬苓9g，黃芩(炒)3g，白術(shù)3g，茵陳(酒炒)15g。主要用來(lái)治療以濕熱為主的風(fēng)濕熱痹以及濕熱腳氣等病。以肢節(jié)沉重腫痛，苔白膩微黃為辯證要點(diǎn)。方中羌活有“風(fēng)藥中之燥劑”之稱，祛風(fēng)勝濕止痛，尤擅治上半身，肩臂肢節(jié)疼痛；在《本草拾遺》中提到“通關(guān)節(jié),去滯熱”，故茵陳可清熱利濕，苦泄下降，兩藥相合,共成祛風(fēng)散邪,除濕清熱,通痹止痛之功,使風(fēng)濕熱邪由內(nèi)外分消,故重用以為君藥。臣以黃芩、苦參寒涼以助茵陳清熱毒于內(nèi)，豬苓、澤瀉甘淡以助茵陳滲濕熱于下；知母味苦性寒，質(zhì)軟性潤(rùn)，可上清肺金而瀉火，下潤(rùn)腎燥而滋陰，中瀉陽(yáng)明胃經(jīng)實(shí)熱之效能；防風(fēng)、升麻、葛根辛散以助羌活祛風(fēng)濕于外；蒼術(shù)味辛主散，苦溫而燥，外能解表散風(fēng)寒濕邪，內(nèi)能化濁健脾燥濕；白術(shù)味苦甘性溫，補(bǔ)脾益氣，燥濕利水；《醫(yī)方集解》中言“血壅不流則為痛，當(dāng)歸辛溫以散之”，故當(dāng)歸可養(yǎng)血活血；《醫(yī)學(xué)啟源》提到“補(bǔ)脾養(yǎng)正氣，使苦藥不能傷胃”，故將人參、甘草二藥合當(dāng)歸亦能補(bǔ)益氣血，使辛散溫燥而無(wú)耗氣傷陰之虞，皆為佐藥。甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥，兼作使藥。此外，方中人參、白術(shù)、甘草配伍羌活、防風(fēng)、升麻、葛根有補(bǔ)氣升陽(yáng)之功；《醫(yī)方考》中吳昆有“濕熱發(fā)黃者，此方主之”之論，故方中退黃要藥茵陳蒿與辛散、苦燥、滲利諸藥相伍，使?jié)裥皟?nèi)清外越。諸藥相伍，共成清熱利濕、疏風(fēng)止痛之劑?？芍^表里同治，上下分消，升降并行，邪正兼顧，無(wú)論外感、內(nèi)生濕熱俱可籍之以除。2.典型案例案例一李某,男,63歲。初診時(shí)間：2017年05月21日，主因“反復(fù)全身關(guān)節(jié)疼痛6年余，加重十天?！本驮\，患者自訴于6年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，自服親戚推薦藥物（具體藥物及劑量不詳）后疼痛緩解，未予系統(tǒng)治療，之后一年左右，復(fù)又出現(xiàn)出現(xiàn)腕、膝、踝關(guān)節(jié)游走性疼痛，午后尤甚，遂前往當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院住院治療，診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，給予對(duì)癥治療（具體藥物及劑量不詳），癥狀好轉(zhuǎn)后出院。之后五年反反復(fù)復(fù)出現(xiàn)，自訴前往我市各大醫(yī)院住院間斷治療后均效果不佳，出院后也未按醫(yī)囑規(guī)范用藥。近十天來(lái)，上述癥狀加重，并出現(xiàn)雙手指偶爾麻木時(shí)伴痙攣，胸悶納差，口干不飲，膝關(guān)節(jié)紅腫灼熱，踝關(guān)節(jié)漫腫，雙足無(wú)法下地行走，為進(jìn)一步系統(tǒng)診治，遂來(lái)我院治療，門診以“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”收住入院，入院癥見：患者神清，精神欠佳，雙腕、雙膝、雙踝關(guān)節(jié)紅腫疼痛、指間關(guān)節(jié)偶爾麻木時(shí)伴痙攣，雙足無(wú)法下地行走，食納差，大便正常，小便黃，夜寐欠安，舌質(zhì)紅苔厚膩，脈沉滑。輔助檢查示：ESR83mm/h,白細(xì)胞13600/L,中性粒細(xì)胞百分比77%，類風(fēng)濕因子：196IU/ml,C反應(yīng)蛋白23.64mg/L，抗“O”（+），抗CCP抗體（+）。西醫(yī)診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷為痹證證屬濕熱阻滯。經(jīng)服西藥及注射青霉素一周無(wú)效，給予當(dāng)歸拈痛湯加減以清利濕，疏風(fēng)止痛。具體方藥如下:當(dāng)歸18克，羌活18克，防風(fēng)12克，豬苓15克，澤瀉24克，葛根18克，蒼術(shù)12克，白術(shù)12克，苦參15克，黃柏12克，金銀花12克，知母12克，牛膝30克，蠶砂15克，薏苡仁30克。上方取顆粒，溫水沖服，每日一劑，一日兩次。囑患者按時(shí)規(guī)范服藥，樹立信心，清淡飲食，忌生冷、辛辣、油膩等刺激性食物。二診：服藥三天后查房，患者自訴膝踝關(guān)節(jié)疼痛減輕，灼熱消失，但仍出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)疼痛，踝關(guān)節(jié)仍腫，指間關(guān)節(jié)偶感麻木，上舉不利，活動(dòng)受限，但可自行穿衣，較前好轉(zhuǎn)，口不干，大便正常，小便微黃，舌質(zhì)紅苔厚膩，脈沉滑，調(diào)整方藥，去知母、苦參，加姜黃10克，五加皮30克，萆薢15克。上方取顆粒，溫水沖服，每日一劑，一日兩次。囑患者按時(shí)服藥。三診：一周后查房，患者自訴全身關(guān)節(jié)無(wú)明顯疼痛，指間關(guān)節(jié)基無(wú)麻木感，關(guān)節(jié)腫消痛止，穿衣等活動(dòng)無(wú)明顯受限，可稍下地活動(dòng)，但不可久行，經(jīng)治療各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)均正常，飲食欠佳，續(xù)守原方加山楂、神曲各15克，上方取顆粒，溫水沖服，每日一劑，一日兩次。囑患者按時(shí)服藥。隨訪一年未復(fù)發(fā)。按語(yǔ)：患者因感受風(fēng)濕熱邪，邪滯經(jīng)脈關(guān)節(jié)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行失暢，則遍身肢節(jié)疼痛，痛處有灼熱感；濕熱化毒，流注于下肢，則膝關(guān)節(jié)紅腫灼熱，活動(dòng)受限；苔厚膩，脈沉滑均為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象。所以治以祛風(fēng)勝濕益除邪，和血行滯通痹以止痛，方用當(dāng)歸拈痛湯加減治療。羌活、防風(fēng)、葛根以祛風(fēng)除濕止痛，蠶砂以進(jìn)一步祛風(fēng)止痛，當(dāng)歸以養(yǎng)血活血，銀花、黃柏、苦參寒涼以清熱毒于內(nèi)，知母加強(qiáng)清熱之力，又可滋陰以制苦寒太過，白術(shù)以健脾燥濕，牛膝引藥下行，薏苡仁、蒼術(shù)、豬苓，澤瀉以利濕消腫。二診時(shí)患者熱象緩解，但仍關(guān)節(jié)疼痛，故去知母、苦參，加姜黃、五加皮、萆薢以加強(qiáng)除濕止痛之效。服藥后患者癥狀明顯緩解，但飲食差，故此方基礎(chǔ)上加山楂、神曲以健脾消食，加強(qiáng)治療后患者病再無(wú)復(fù)發(fā)。案例二梁某某,女，32歲。初診時(shí)間：2018年03月15日，主因“四肢關(guān)節(jié)腫痛2月，加重半月”就診，患者自訴于兩月前四肢關(guān)節(jié)腫痛。全身關(guān)節(jié)痛不可觸，雙膝關(guān)節(jié)皮膚焮紅腫脹，觸之皮溫較高，得冷則舒，活動(dòng)后加重，休息后緩解，小腿以下局部皮膚出現(xiàn)紅色斑疹，偶感瘙癢。近幾日自覺全身發(fā)熱，測(cè)體溫T：38.2℃。為求明確診治，遂至我院就診，門診以“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”收住入院，入院癥見：患者神清，精神欠佳，四肢關(guān)節(jié)腫痛，雙膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛，壓痛（＋），雙下肢局部皮膚可見散在紅色斑疹，觸之高出皮膚，怕風(fēng)，怕熱，易出粘汗，飲食可，二便調(diào)，夜寐差。舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。輔助檢查示：ESR76mm/h,白細(xì)胞12800/L,中性粒細(xì)胞83%，類風(fēng)濕因子：190IU/ml,C反應(yīng)蛋白32.24mg/L，抗“O”（+），抗CCP抗體（+）。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證風(fēng)濕熱痹證。遂疏方當(dāng)歸拈痛湯加減治之，以祛濕止痛、清陽(yáng)明之熱為治則，具體藥物如下:當(dāng)歸15克，羌活12克，防風(fēng)10克，升麻3克，葛根18克，柴胡20克，黃芩12克，澤瀉12克，知母15克，石膏30克，生地15克，赤芍12克，銀花18克，地龍12克，酸棗仁30克，甘草6克。上方取顆粒，溫水沖服，每日一劑，一日兩次。囑患者按時(shí)規(guī)范服藥，樹立信心，清淡飲食，忌生冷、辛辣、油膩等刺激性食物。二診：服藥三天后查房，患者自訴，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，全身發(fā)熱明顯好轉(zhuǎn)，監(jiān)測(cè)體溫正常，雙下肢灼熱及班疹基本消失。但雙膝關(guān)節(jié)及雙下肢腫脹疼痛未見緩解且有加重之感，小便黃少，舌偏紅苔黃膩，脈滑數(shù)。予上方去石膏、柴胡、葛根、銀花、生地、赤芍，加蒼術(shù)15克，防己15克，桂枝10克，薏苡仁30克，蜈蚣2條，滑石30克。上方取顆粒，溫水沖服，每日一劑，一日兩次。三診，患者自訴七劑藥后，四肢關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢斑疹消失，手足麻木感緩解，夜寐可，但難以入睡，易醒，自覺全身困乏無(wú)力，舌苔黃，脈弦細(xì)。經(jīng)治療及患者積極配合，復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)正常。上方去苦參、知母、滑石，加太子參30克，茯苓15克，雞血藤30克，繼服14劑，三月后，隨訪未復(fù)發(fā)。按語(yǔ)：患者感受濕熱之邪，邪留關(guān)節(jié)，氣血失暢致四肢關(guān)節(jié)腫痛；濕熱流注下肢，則雙下肢焮熱紅腫，熱毒外透則出現(xiàn)斑疹；舌苔黃膩，脈滑數(shù)有力均為濕熱相搏，陽(yáng)明熱盛之象，故治以祛濕止痛、清陽(yáng)明之熱，以當(dāng)歸拈痛湯為主方，在此基礎(chǔ)上加強(qiáng)清熱之力。二診時(shí)患者身熱已退，但仍關(guān)節(jié)疼痛腫脹，故去石膏、柴胡、葛根、銀花、生地、赤芍，加桂枝、防己，薏苡仁、蒼術(shù)、蜈蚣、滑石以進(jìn)一步除濕止痛，利水消腫?；颊叻煤蟀Y狀明顯緩解，出現(xiàn)納呆少眠，氣短乏力，則邪去后氣血不足，故加太子參、雞血藤以益氣養(yǎng)血。3.體會(huì)風(fēng)濕熱痹型痹證在臨床上較常見，緣于濕聚熱熬，蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò)而成，此病以濕為主，熱在其中；或正氣虛感受風(fēng)熱之邪與濕相合，而痹阻經(jīng)絡(luò)。當(dāng)歸拈痛湯清利濕熱，疏風(fēng)止痛，因此用來(lái)治療風(fēng)濕熱痹型之痹證，并且有現(xiàn)代研究[4]顯示當(dāng)歸拈痛湯可下調(diào)血清TNF及IL-I的水平，適度上調(diào)血清中紅細(xì)胞免疫粘附分子C3b的表達(dá)，通過調(diào)控相關(guān)炎性細(xì)胞因子、紅細(xì)胞免疫粘附功能而完成抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。當(dāng)歸拈痛湯全方組及其拆方組研究結(jié)果表明可抑制滑膜細(xì)胞的增殖，表現(xiàn)對(duì)滑膜和軟骨組織的保護(hù)作用，其作用機(jī)制可能與其調(diào)節(jié)滑膜中相關(guān)因子，如ICAM-1、VEGF、MMP-3、Fas/FasL

mRNA表達(dá)水平相關(guān)[4]。臨床上用藥可根據(jù)患者體質(zhì)和病情程度加減用藥，若疼痛游走不定，可加蜈蚣、地龍走竄搜風(fēng)，通絡(luò)止痛，若患者發(fā)熱、咽痛，可酌情加金銀花，薄荷、牛蒡子、桔梗等清熱疏風(fēng)，解毒利咽；若口干，口渴者，加天花粉，馬勃清熱生津；并告知患者注意事項(xiàng)，以保證藥效。預(yù)防調(diào)護(hù)方面，應(yīng)囑患者盡量改善生活與工作環(huán)境，避免感受風(fēng)濕熱邪，平時(shí)應(yīng)調(diào)飲食