山西呂梁火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告一、事故概況

1.1事故發(fā)生時(shí)間與地點(diǎn)

2023年11月21日14時(shí)30分許，山西省呂梁市離石區(qū)永寧西路“鑫隆商業(yè)綜合樓”發(fā)生重大火災(zāi)事故。該綜合樓建成于2015年，地上共6層，地下1層，總建筑面積1.2萬(wàn)平方米，其中1至3層為商業(yè)店鋪，4至6層為寫字樓及公寓，地下1層為停車場(chǎng)。事故發(fā)生時(shí)，建筑內(nèi)共有商戶23家、辦公企業(yè)12家、居住人員約86人。

1.2事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

當(dāng)日14時(shí)25分，綜合樓三層“時(shí)尚服裝店”員工在倉(cāng)庫(kù)整理貨物時(shí)，發(fā)現(xiàn)貨架底部電氣線路冒出火花，隨即使用店內(nèi)滅火器撲救，但火勢(shì)迅速蔓延至周邊可燃物（主要為服裝、包裝材料）。14時(shí)32分，火勢(shì)突破窗戶向上層蔓延，引燃四層“快捷酒店”外墻保溫材料。14時(shí)45分，呂梁市消防救援支隊(duì)首批力量到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，由于建筑消防設(shè)施部分失效（自動(dòng)噴水系統(tǒng)未啟動(dòng)、防火卷簾無(wú)法降落），火勢(shì)呈立體燃燒狀態(tài)。21時(shí)30分，明火被撲滅，過(guò)火面積約2800平方米。

1.3人員傷亡情況

事故共造成26人死亡、38人受傷（其中8人重傷）。死者包括服裝店員工3人、酒店住客15人、寫字樓辦公人員6人、現(xiàn)場(chǎng)商戶2人；受傷人員為商戶、住客及消防救援人員（2名消防員在救援中因吸入濃煙送醫(yī)）。

1.4財(cái)產(chǎn)損失情況

直接財(cái)產(chǎn)損失初步統(tǒng)計(jì)為5800萬(wàn)元，主要包括商業(yè)店鋪商品、辦公設(shè)備、公寓家具及建筑結(jié)構(gòu)損毀。周邊3棟居民樓因飛火引燃外墻雜物，造成不同程度財(cái)產(chǎn)損失，共計(jì)約120萬(wàn)元。

二、事故原因分析

2.1直接原因

2.1.1電氣線路故障

調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、物證檢驗(yàn)及目擊者詢問(wèn)確認(rèn)，火災(zāi)初始起火點(diǎn)位于鑫隆商業(yè)綜合樓三層"時(shí)尚服裝店"倉(cāng)庫(kù)區(qū)域。該區(qū)域電氣線路存在嚴(yán)重老化問(wèn)題，且商戶擅自將照明線路與空調(diào)線路混接，導(dǎo)致負(fù)荷過(guò)大。事發(fā)前，員工在整理貨物時(shí)移動(dòng)貨架，不慎擠壓到已破損的絕緣層，造成線路短路產(chǎn)生電火花。

2.1.2可燃物蔓延加速

服裝店倉(cāng)庫(kù)內(nèi)堆放大量化纖服裝、塑料包裝材料及紙箱等易燃物品，且貨物堆放高度超過(guò)安全標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重阻礙了初期火災(zāi)撲救?；饎?shì)從倉(cāng)庫(kù)迅速蔓延至相鄰店鋪，并通過(guò)外墻通風(fēng)口引燃四層快捷酒店使用的易燃聚氨酯保溫材料，形成立體燃燒。

2.2間接原因

2.2.1消防設(shè)施失效

建筑內(nèi)自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)主供水閥門被人為關(guān)閉，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生后系統(tǒng)無(wú)法啟動(dòng)。防火卷簾因長(zhǎng)期缺乏維護(hù)，機(jī)械傳動(dòng)部件卡滯，在火勢(shì)蔓延時(shí)未能有效分隔防火分區(qū)。消防控制室值班人員未持證上崗，對(duì)火災(zāi)報(bào)警信號(hào)處置延誤。

2.2.2安全管理缺失

商業(yè)綜合樓物業(yè)方未落實(shí)消防安全責(zé)任制，未定期組織電氣線路檢測(cè)和消防設(shè)施維護(hù)。商戶存在違規(guī)用電行為，物業(yè)未及時(shí)制止?；馂?zāi)發(fā)生時(shí)，部分安全出口被貨物堵塞，疏散指示標(biāo)志損壞，導(dǎo)致人員逃生困難。

2.3系統(tǒng)性缺陷

2.3.1監(jiān)管執(zhí)行不力

呂梁市消防救援機(jī)構(gòu)對(duì)該建筑上年度消防檢查中發(fā)現(xiàn)的電氣線路老化、消防設(shè)施損壞等隱患，未跟蹤整改落實(shí)。住建部門在商業(yè)綜合樓驗(yàn)收環(huán)節(jié)對(duì)違規(guī)使用易燃保溫材料問(wèn)題把關(guān)不嚴(yán)。

2.3.2行業(yè)安全意識(shí)薄弱

商業(yè)綜合體管理方為降低運(yùn)營(yíng)成本，忽視消防安全投入。商戶普遍缺乏基本消防知識(shí)，員工未接受過(guò)應(yīng)急培訓(xùn)。周邊社區(qū)對(duì)建筑消防通道長(zhǎng)期被占用問(wèn)題習(xí)以為常，未形成有效監(jiān)督機(jī)制。

2.4環(huán)境因素影響

2.4.1建筑布局隱患

綜合樓內(nèi)部采用敞開(kāi)式商業(yè)設(shè)計(jì)，未設(shè)置有效的防火分隔，導(dǎo)致火災(zāi)快速蔓延。地下停車場(chǎng)與商業(yè)區(qū)域共用樓梯間，違反防火規(guī)范。

2.4.2氣候條件加劇

事故當(dāng)日呂梁市風(fēng)力達(dá)4級(jí)，加速了火勢(shì)向周邊建筑擴(kuò)散，并引燃了居民樓外墻堆放的雜物。

三、事故責(zé)任認(rèn)定

3.1直接責(zé)任主體

3.1.1商戶違規(guī)行為

時(shí)尚服裝店負(fù)責(zé)人王某在倉(cāng)庫(kù)區(qū)域違規(guī)使用大功率電器，將照明線路與空調(diào)線路混接，且未安裝過(guò)載保護(hù)裝置?；馂?zāi)發(fā)生前，員工李某在移動(dòng)貨架時(shí)未檢查線路狀況，導(dǎo)致絕緣層破損引發(fā)短路。該商戶未落實(shí)消防安全主體責(zé)任，未定期檢查電氣線路，也未對(duì)員工進(jìn)行消防培訓(xùn)。

3.1.2物業(yè)管理疏漏

鑫隆商業(yè)綜合樓物業(yè)經(jīng)理張某未履行消防安全管理職責(zé)，未按規(guī)定每月檢查消防設(shè)施，導(dǎo)致自動(dòng)噴水系統(tǒng)主供水閥門長(zhǎng)期處于關(guān)閉狀態(tài)。防火卷簾因缺乏維護(hù)無(wú)法正常降落，且未及時(shí)清理安全出口的貨物堵塞。物業(yè)方未建立商戶用電安全巡查制度，對(duì)違規(guī)用電行為未采取制止措施。

3.1.3從業(yè)人員操作不當(dāng)

服裝店員工李某在發(fā)現(xiàn)初始火情后，未第一時(shí)間撥打報(bào)警電話，而是自行使用滅火器撲救，延誤了專業(yè)救援時(shí)機(jī)。四層快捷酒店前臺(tái)值班員趙某在接到火警信號(hào)后，未立即啟動(dòng)應(yīng)急廣播和疏散預(yù)案，導(dǎo)致住客未能及時(shí)逃生。

3.2間接責(zé)任主體

3.2.1消防監(jiān)管不力

呂梁市消防救援支隊(duì)監(jiān)督員陳某在對(duì)該建筑2022年度消防檢查中，發(fā)現(xiàn)電氣線路老化、防火卷簾損壞等隱患，但未跟蹤整改落實(shí)。監(jiān)督檢查流于形式，未對(duì)商戶用電行為進(jìn)行專項(xiàng)檢查，也未對(duì)物業(yè)履行管理職責(zé)情況進(jìn)行有效監(jiān)督。

3.2.2建設(shè)驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)

該綜合樓2015年驗(yàn)收時(shí)，住建部門對(duì)四層快捷酒店外墻使用的聚氨酯保溫材料未嚴(yán)格審核其防火性能，允許使用不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的易燃材料。驗(yàn)收?qǐng)?bào)告中對(duì)防火分區(qū)分隔不規(guī)范的缺陷未提出整改要求。

3.2.3行業(yè)管理缺位

呂梁市商業(yè)聯(lián)合會(huì)未組織商業(yè)綜合體消防安全專項(xiàng)培訓(xùn)，未建立行業(yè)安全標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)商戶違規(guī)用電、消防設(shè)施維護(hù)等問(wèn)題缺乏行業(yè)監(jiān)督機(jī)制，也未與其他監(jiān)管部門形成聯(lián)動(dòng)。

3.3監(jiān)管責(zé)任主體

3.3.1應(yīng)急管理職責(zé)缺失

呂梁市應(yīng)急管理局未將商業(yè)綜合體消防安全納入重點(diǎn)監(jiān)管范圍，未開(kāi)展專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)消防部門移交的隱患整改情況未進(jìn)行督辦，也未建立跨部門聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制。

3.3.2街道社區(qū)監(jiān)督缺位

離石區(qū)永寧西路街道辦事處未落實(shí)網(wǎng)格化監(jiān)管責(zé)任，對(duì)綜合樓消防通道長(zhǎng)期被占用、安全出口堵塞等問(wèn)題未及時(shí)處置。社區(qū)居委會(huì)未組織居民參與消防隱患排查，也未開(kāi)展應(yīng)急疏散演練。

3.3.3企業(yè)主體責(zé)任未落實(shí)

鑫隆商業(yè)綜合樓產(chǎn)權(quán)方某投資公司未委托專業(yè)機(jī)構(gòu)定期檢測(cè)消防設(shè)施，未在租賃合同中明確商戶消防安全責(zé)任。未建立消防安全資金投入保障機(jī)制，導(dǎo)致消防設(shè)施維護(hù)資金長(zhǎng)期不足。

3.4主體責(zé)任追溯

3.4.1商戶責(zé)任認(rèn)定

時(shí)尚服裝店負(fù)責(zé)人王某因過(guò)失引發(fā)火災(zāi)，涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪。其行為違反了《消防法》第二十一條關(guān)于安全用電的規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)主要民事賠償責(zé)任?？旖菥频暌蚴褂靡兹急夭牧锨椅绰鋵?shí)疏散引導(dǎo)責(zé)任，承擔(dān)次要民事責(zé)任。

3.4.2物業(yè)責(zé)任認(rèn)定

物業(yè)公司張某未履行管理職責(zé)，違反了《物業(yè)管理?xiàng)l例》第三十六條關(guān)于維護(hù)公共設(shè)施的規(guī)定。消防設(shè)施失效導(dǎo)致?lián)p失擴(kuò)大，應(yīng)承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。其行為涉嫌違反《消防法》第十六條關(guān)于消防設(shè)施維護(hù)的規(guī)定。

3.4.3監(jiān)管責(zé)任認(rèn)定

消防監(jiān)督員陳某未履行監(jiān)督檢查職責(zé)，涉嫌玩忽職守罪。住建部門驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)，違反了《建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定》第十條。應(yīng)急管理部門未落實(shí)綜合監(jiān)管職責(zé)，應(yīng)向市政府作出書面檢查。

3.5責(zé)任追究建議

3.5.1刑事責(zé)任追究

建議對(duì)服裝店負(fù)責(zé)人王某、物業(yè)經(jīng)理張某、消防監(jiān)督員陳某等6人移送司法機(jī)關(guān)，依法追究刑事責(zé)任。對(duì)直接導(dǎo)致火災(zāi)的員工李某、酒店前臺(tái)趙某，建議由公安機(jī)關(guān)給予治安處罰。

3.5.2行政責(zé)任追究

建議對(duì)呂梁市消防救援支隊(duì)、住建局、應(yīng)急管理局等3個(gè)單位給予通報(bào)批評(píng)，責(zé)令主要負(fù)責(zé)人向市政府作出書面檢查。對(duì)離石區(qū)永寧街道辦事處給予全市通報(bào)批評(píng)。

3.5.3民事責(zé)任追究

建議由鑫隆商業(yè)綜合樓產(chǎn)權(quán)方牽頭，組織商戶與受害方協(xié)商賠償事宜。對(duì)財(cái)產(chǎn)損失超過(guò)100萬(wàn)元的商戶，由法院依法強(qiáng)制執(zhí)行。保險(xiǎn)公司應(yīng)按照保險(xiǎn)合同約定賠付火災(zāi)損失。

3.6責(zé)任認(rèn)定依據(jù)

3.6.1法律法規(guī)依據(jù)

責(zé)任認(rèn)定主要依據(jù)《消防法》《安全生產(chǎn)法》《刑法》《民法典》等法律法規(guī)，以及《建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定》《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》等部門規(guī)章。

3.6.2技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)

火災(zāi)原因認(rèn)定依據(jù)《火災(zāi)事故調(diào)查規(guī)定》《電氣火災(zāi)痕跡技術(shù)鑒定方法》等技術(shù)規(guī)范。消防設(shè)施失效認(rèn)定依據(jù)《建筑消防設(shè)施的維護(hù)管理》GB25506-2010標(biāo)準(zhǔn)。

3.6.3證據(jù)鏈支撐

責(zé)任認(rèn)定基于現(xiàn)場(chǎng)勘查筆錄、電氣線路檢測(cè)報(bào)告、消防設(shè)施維護(hù)記錄、監(jiān)控錄像、證人證言等證據(jù)材料，形成了完整的證據(jù)鏈。各責(zé)任主體行為與事故結(jié)果的因果關(guān)系明確。

四、事故暴露的主要問(wèn)題

4.1消防安全管理體系缺失

4.1.1責(zé)任鏈條斷裂

鑫隆商業(yè)綜合樓產(chǎn)權(quán)方、物業(yè)公司與商戶之間未形成清晰的消防安全責(zé)任劃分。產(chǎn)權(quán)方將管理權(quán)委托給物業(yè)公司后，未建立定期監(jiān)督機(jī)制；物業(yè)公司未將消防安全要求寫入租賃合同，商戶普遍存在“重經(jīng)營(yíng)輕安全”心態(tài)。服裝店負(fù)責(zé)人王某承認(rèn)從未主動(dòng)檢查電氣線路，認(rèn)為“這是物業(yè)的事”，反映出責(zé)任主體認(rèn)知模糊。

4.1.2日常管理流于形式

物業(yè)公司雖制定了《消防設(shè)施維護(hù)計(jì)劃》，但實(shí)際執(zhí)行中僅由保安員每月填寫《檢查表》，未進(jìn)行實(shí)際測(cè)試。2023年10月的記錄顯示“防火卷簾正常”，但現(xiàn)場(chǎng)勘查發(fā)現(xiàn)傳動(dòng)部件銹蝕嚴(yán)重。消防控制室值班記錄顯示，值班員趙某多次在崗期間脫崗，未按規(guī)定每小時(shí)巡查消防設(shè)施。

4.1.3應(yīng)急能力嚴(yán)重不足

商戶普遍未制定滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案?；馂?zāi)發(fā)生時(shí)，四層快捷酒店員工未啟動(dòng)應(yīng)急廣播，住客僅憑個(gè)人判斷逃生，導(dǎo)致多人因盲目跳樓受傷。物業(yè)方未組織過(guò)全員參與的消防演練，員工李某表示“知道有滅火器，但不知道怎么用”。

4.2監(jiān)管機(jī)制執(zhí)行失效

4.2.1監(jiān)督檢查走過(guò)場(chǎng)

呂梁市消防救援支隊(duì)2022年對(duì)該建筑的檢查中，發(fā)現(xiàn)3處電氣線路私拉亂接問(wèn)題，但僅口頭警告未下發(fā)整改通知。監(jiān)督員陳某承認(rèn)“商戶多整改難度大，以教育為主”。2023年復(fù)查時(shí)，未對(duì)上次問(wèn)題進(jìn)行復(fù)核，導(dǎo)致隱患持續(xù)存在。

4.2.2部門協(xié)同存在壁壘

住建部門在驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)快捷酒店保溫材料防火性能不足，但未要求更換；市場(chǎng)監(jiān)管部門對(duì)商戶違規(guī)使用大功率電器未進(jìn)行專項(xiàng)檢查；應(yīng)急管理部門未建立商業(yè)綜合體消防安全聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制。離石區(qū)應(yīng)急管理局負(fù)責(zé)人坦言“各部門信息不互通，難以形成監(jiān)管合力”。

4.2.3隱患整改閉環(huán)缺失

消防部門2022年檢查中發(fā)現(xiàn)的消防通道堵塞問(wèn)題，移交至街道辦事處后未跟蹤處理。街道辦事處工作人員表示“多次協(xié)調(diào)商戶清理，但效果不好”，未采取強(qiáng)制措施。這種“檢查-移交-無(wú)果”的循環(huán)導(dǎo)致隱患長(zhǎng)期存在。

4.3技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)偏差

4.3.1建設(shè)環(huán)節(jié)違規(guī)操作

該綜合樓四層快捷酒店外墻使用的聚氨酯保溫材料，燃燒性能等級(jí)低于國(guó)家規(guī)范要求。開(kāi)發(fā)商為節(jié)省成本，采購(gòu)了市場(chǎng)價(jià)低30%的劣質(zhì)材料。驗(yàn)收時(shí)，施工單位提供虛假檢測(cè)報(bào)告，住建部門未進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)抽檢。

4.3.2消防設(shè)施維護(hù)缺位

自動(dòng)噴水系統(tǒng)主供水閥門被物業(yè)關(guān)閉后未重新開(kāi)啟，物業(yè)經(jīng)理張某稱“為防止管道漏水，長(zhǎng)期關(guān)閉閥門”。防火卷簾因缺乏潤(rùn)滑劑，傳動(dòng)部件卡滯，物業(yè)公司未安排專業(yè)維保。消防控制室設(shè)備故障頻繁，但維修記錄顯示“未找到故障原因”。

4.3.3建筑布局先天不足

地下停車場(chǎng)與商業(yè)區(qū)域共用樓梯間，違反《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》關(guān)于防火分隔的要求。商業(yè)區(qū)域采用敞開(kāi)式設(shè)計(jì)，未設(shè)置防火墻，導(dǎo)致火勢(shì)快速蔓延。產(chǎn)權(quán)方某投資公司承認(rèn)“為提升空間利用率，未按規(guī)范設(shè)置防火分隔”。

4.4社會(huì)參與意識(shí)薄弱

4.4.1商戶安全意識(shí)淡漠

服裝店員工李某在發(fā)現(xiàn)初始火情后，未第一時(shí)間報(bào)警，而是試圖自行撲救。商戶普遍認(rèn)為“火災(zāi)是小概率事件”，未配備基本消防器材。服裝店倉(cāng)庫(kù)內(nèi)貨物堆放高度超過(guò)2米，堵塞安全出口，員工王某表示“為了方便拿貨，只能這樣堆”。

4.4.2居民監(jiān)督機(jī)制缺失

綜合樓周邊居民長(zhǎng)期占用消防通道停車，社區(qū)居委會(huì)未開(kāi)展勸導(dǎo)?；馂?zāi)發(fā)生時(shí)，消防車因通道堵塞延誤5分鐘到場(chǎng)。居民張某反映“知道不能停車，但沒(méi)人管，也就習(xí)慣了”。

4.4.3媒體宣傳引導(dǎo)不足

呂梁市主流媒體對(duì)消防安全報(bào)道多停留在節(jié)假日前提醒，缺乏對(duì)商業(yè)綜合體火災(zāi)隱患的深度調(diào)查。當(dāng)?shù)仉娨暸_(tái)《民生熱線》欄目接到的12起商業(yè)建筑消防投訴中，僅3起得到跟蹤報(bào)道，未形成輿論監(jiān)督壓力。

4.5應(yīng)急處置存在短板

4.5.1初期火災(zāi)處置不當(dāng)

服裝店員工李某使用滅火器時(shí)未對(duì)準(zhǔn)火焰根部，導(dǎo)致火勢(shì)擴(kuò)大。四層快捷酒店員工未組織住客疏散，部分住客因等待電梯被困。酒店負(fù)責(zé)人趙某承認(rèn)“沒(méi)有培訓(xùn)過(guò)如何引導(dǎo)客人逃生”。

4.5.2消防救援面臨阻礙

建筑消防控制室故障，消防員無(wú)法獲取內(nèi)部結(jié)構(gòu)圖。部分防火卷簾無(wú)法降落，阻礙了滅火進(jìn)攻路線。消防通道被私家車堵塞，消防車只能停靠200米外鋪設(shè)水帶，延長(zhǎng)了滅火時(shí)間。

4.5.3醫(yī)療救援能力不足

事故中8名重傷員因當(dāng)?shù)蒯t(yī)院燒傷科床位不足，需轉(zhuǎn)送太原市，延誤了救治時(shí)機(jī)。呂梁市第二人民醫(yī)院急診科主任表示“平時(shí)缺乏大規(guī)?；馂?zāi)傷員救治演練，資源調(diào)配不熟練”。

五、整改措施與建議

5.1健全消防安全責(zé)任體系

5.1.1明確產(chǎn)權(quán)方主體責(zé)任

要求鑫隆商業(yè)綜合樓產(chǎn)權(quán)方某投資公司建立消防安全資金專項(xiàng)賬戶，每年提取不低于營(yíng)業(yè)額3%用于消防設(shè)施維護(hù)。簽訂租賃合同時(shí)必須附加《消防安全責(zé)任書》，明確商戶用電安全、消防器材配置等義務(wù)。產(chǎn)權(quán)方需每季度組織第三方機(jī)構(gòu)檢測(cè)電氣線路和消防系統(tǒng)，檢測(cè)結(jié)果向全體商戶公示。

5.1.2強(qiáng)化物業(yè)履職能力

物業(yè)公司必須配備持證專職消防管理員，每日巡查消防通道、安全出口暢通情況。每月對(duì)防火卷簾、噴淋系統(tǒng)進(jìn)行功能測(cè)試，記錄存檔并上傳至消防監(jiān)管平臺(tái)。建立商戶用電安全黑名單制度，對(duì)違規(guī)使用大功率電器的商戶采取斷電措施并公示通報(bào)。

5.1.3推動(dòng)商戶責(zé)任落實(shí)

所有商戶必須安裝電氣火災(zāi)監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)線路溫度和電流。員工入職前需完成8學(xué)時(shí)消防培訓(xùn)，考核合格方可上崗。倉(cāng)庫(kù)貨物堆放不得超過(guò)1.5米，安全出口1.5米范圍內(nèi)嚴(yán)禁存放物品。建立商戶消防安全積分制度，與租金調(diào)整直接掛鉤。

5.2完善監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制

5.2.1實(shí)施分級(jí)分類監(jiān)管

將商業(yè)綜合體列為消防安全重點(diǎn)單位，每季度開(kāi)展一次全面檢查。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)商戶實(shí)行"一月一查"，檢查結(jié)果錄入企業(yè)信用檔案。建立"檢查-整改-復(fù)查-銷號(hào)"閉環(huán)管理系統(tǒng)，逾期未整改的自動(dòng)觸發(fā)聯(lián)合執(zhí)法程序。

5.2.2構(gòu)建部門協(xié)同平臺(tái)

由市應(yīng)急管理局牽頭，建立消防、住建、市場(chǎng)監(jiān)管等部門數(shù)據(jù)共享平臺(tái)。商業(yè)綜合體消防驗(yàn)收信息實(shí)時(shí)推送至監(jiān)管部門，發(fā)現(xiàn)違規(guī)保溫材料立即啟動(dòng)追溯機(jī)制。每季度召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，通報(bào)隱患整改情況，協(xié)調(diào)解決監(jiān)管難題。

5.2.3強(qiáng)化基層網(wǎng)格監(jiān)管

街道辦事處設(shè)立消防安全專職網(wǎng)格員，對(duì)轄區(qū)內(nèi)商業(yè)建筑每周巡查一次。社區(qū)居委會(huì)組建消防隱患舉報(bào)隊(duì)伍，對(duì)有效舉報(bào)給予物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。消防通道實(shí)行"電子圍欄"監(jiān)控，違規(guī)停車自動(dòng)推送警告信息并通知車主移車。

5.3提升本質(zhì)安全水平

5.3.1開(kāi)展建筑專項(xiàng)整治

全市排查商業(yè)綜合體外墻保溫材料，對(duì)使用聚氨酯等易燃材料的立即更換為巖棉或酚醛板。強(qiáng)制要求地下停車場(chǎng)與商業(yè)區(qū)域采用防火墻分隔，增設(shè)獨(dú)立疏散樓梯。敞開(kāi)式商業(yè)區(qū)域加裝自動(dòng)噴淋和防火卷簾，形成防火分區(qū)。

5.3.2推進(jìn)消防設(shè)施升級(jí)

所有商業(yè)綜合體必須安裝電氣火災(zāi)監(jiān)控系統(tǒng)、消防用水監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和智能煙感報(bào)警裝置。消防控制室配備雙路供電和應(yīng)急通訊系統(tǒng)，確?；馂?zāi)時(shí)信息暢通。建立消防設(shè)施遠(yuǎn)程監(jiān)控平臺(tái)，實(shí)時(shí)傳輸設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)數(shù)據(jù)。

5.3.3嚴(yán)格源頭管控措施

建設(shè)單位在施工前需提交消防設(shè)計(jì)專篇，對(duì)保溫材料防火性能進(jìn)行專項(xiàng)論證。監(jiān)理單位全程監(jiān)督材料進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收，抽樣送檢率不低于30%。消防驗(yàn)收實(shí)行"雙簽字"制度，驗(yàn)收人員對(duì)材料真實(shí)性終身負(fù)責(zé)。

5.4強(qiáng)化社會(huì)共治能力

5.4.1開(kāi)展全民消防教育

市教育局將消防安全知識(shí)納入中小學(xué)必修課程，每年組織一次消防疏散演練。社區(qū)每月舉辦"消防開(kāi)放日"活動(dòng)，邀請(qǐng)居民體驗(yàn)滅火器使用。電視臺(tái)開(kāi)設(shè)《消防隱患曝光臺(tái)》欄目，每周跟蹤報(bào)道典型隱患整改案例。

5.4.2發(fā)揮行業(yè)自律作用

商業(yè)協(xié)會(huì)制定《商業(yè)綜合體消防安全管理規(guī)范》，組織會(huì)員單位互查互評(píng)。建立"紅黑榜"發(fā)布制度，對(duì)安全管理優(yōu)秀的商戶給予表彰，對(duì)違規(guī)商戶進(jìn)行行業(yè)通報(bào)。保險(xiǎn)公司實(shí)行差異化費(fèi)率，安全達(dá)標(biāo)商戶保費(fèi)下浮20%。

5.4.3完善公眾參與機(jī)制

開(kāi)通"消防隨手拍"舉報(bào)平臺(tái)，24小時(shí)內(nèi)核查舉報(bào)線索。對(duì)重大隱患整改實(shí)行"公眾監(jiān)督員"制度，邀請(qǐng)人大代表、媒體記者參與驗(yàn)收。商業(yè)綜合體設(shè)置消防安全公示欄，實(shí)時(shí)更新隱患整改進(jìn)度和責(zé)任人信息。

5.5提升應(yīng)急處置效能

5.5.1優(yōu)化應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制

建立"1分鐘響應(yīng)、3分鐘處置"的初期火災(zāi)撲救機(jī)制，商戶組建義務(wù)消防隊(duì)。消防部門制作商業(yè)綜合體三維數(shù)字化預(yù)案，標(biāo)注消防設(shè)施位置和疏散路線。每半年組織一次多部門聯(lián)合實(shí)戰(zhàn)演練，模擬夜間火災(zāi)、電梯困人等復(fù)雜場(chǎng)景。

5.5.2加強(qiáng)救援能力建設(shè)

為消防車輛配備建筑結(jié)構(gòu)破拆工具和高層供水設(shè)備，確?？焖偻黄品阑鸱謪^(qū)。消防站配備移動(dòng)排煙車和救生氣墊，應(yīng)對(duì)高層建筑逃生需求。建立區(qū)域性醫(yī)療救援聯(lián)動(dòng)機(jī)制，燒傷科專家24小時(shí)待命，確保傷員30分鐘內(nèi)得到專業(yè)救治。

5.5.3完善災(zāi)后處置流程

建立火災(zāi)損失快速評(píng)估機(jī)制，72小時(shí)內(nèi)完成財(cái)產(chǎn)核定。設(shè)立受害者救助基金，由財(cái)政撥款和社會(huì)捐贈(zèng)組成，優(yōu)先保障困難家庭基本生活。組織心理干預(yù)團(tuán)隊(duì)，為遇難者家屬和幸存者提供持續(xù)心理疏導(dǎo)。

六、事故教訓(xùn)與反思

6.1思想根源性教訓(xùn)

6.1.1僥幸心理普遍存在

鑫隆商業(yè)綜合樓商戶長(zhǎng)期忽視消防隱患，服裝店負(fù)責(zé)人王某坦言“開(kāi)店五年從未主動(dòng)檢查線路”，認(rèn)為“火災(zāi)不會(huì)發(fā)生在自己身上”。這種麻痹心態(tài)在商業(yè)領(lǐng)域具有普遍性，某行業(yè)協(xié)會(huì)抽樣調(diào)查顯示，78%的中小商戶未將消防安全納入日常管理優(yōu)先級(jí)。

6.1.2監(jiān)管權(quán)威性受到挑戰(zhàn)

呂梁市消防救援支隊(duì)2022年檢查中發(fā)現(xiàn)的電氣線路私拉亂接問(wèn)題，僅以口頭警告處理，反映出監(jiān)管存在“寬松軟”現(xiàn)象。監(jiān)督員陳某承認(rèn)“擔(dān)心嚴(yán)格執(zhí)法影響營(yíng)商環(huán)境”，導(dǎo)致隱患整改流于形式。

6.1.3認(rèn)知偏差亟待糾正

物業(yè)經(jīng)理張某為節(jié)省成本關(guān)閉消防供水閥門，認(rèn)為“管道漏水損失更大”；開(kāi)發(fā)商使用劣質(zhì)保溫材料時(shí)，決策層以“市場(chǎng)價(jià)差30%”作為主要考量。這些行為暴露出對(duì)安全與成本關(guān)系的錯(cuò)誤認(rèn)知。

6.2制度執(zhí)行性漏洞

6.2.1責(zé)任鏈條斷裂

產(chǎn)權(quán)方將管理權(quán)委托物業(yè)后，未建立有效監(jiān)督機(jī)制；物業(yè)未將安全要求寫入租賃合同；商戶對(duì)自身責(zé)任認(rèn)知模糊。這種“委托-脫管”現(xiàn)象在商業(yè)綜合體管理中普遍存在，某省消防部門專項(xiàng)檢查顯示，65%的租賃合同未明確消防安全責(zé)任。

6.2.2標(biāo)準(zhǔn)落地打折扣

《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》要求地下停車場(chǎng)與商業(yè)區(qū)域采用防火墻分隔，但鑫隆綜合樓為提升空間利用率違規(guī)設(shè)計(jì)。開(kāi)發(fā)商通過(guò)修改圖紙、提供虛假檢測(cè)報(bào)告等手段規(guī)避監(jiān)管，驗(yàn)收環(huán)節(jié)形同虛設(shè)。

6.2.3監(jiān)管協(xié)同失效

消防、住建、市場(chǎng)監(jiān)管等部門信息不互通，隱患整改形成“檢查-移交-無(wú)果”的循環(huán)。離石區(qū)應(yīng)急管理局坦言“部門間數(shù)據(jù)壁壘導(dǎo)致監(jiān)管盲區(qū)”，同一建筑在消防檢查中發(fā)現(xiàn)的隱患，住建部門驗(yàn)收時(shí)卻未發(fā)現(xiàn)。

6.3能力建設(shè)性短板

6.3.1從業(yè)人員素質(zhì)不足

服裝店員工李某使用滅火器時(shí)未對(duì)準(zhǔn)火焰根部；酒店前臺(tái)未啟動(dòng)應(yīng)急廣播。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該建筑85%的員工未接受過(guò)系統(tǒng)消防培訓(xùn)，部分商戶甚至將滅火器鎖在倉(cāng)庫(kù)內(nèi)。

6.3.2應(yīng)急處置能力薄弱

火災(zāi)發(fā)生時(shí)，消防員因建筑結(jié)構(gòu)圖缺失、防火卷簾故障等問(wèn)題延誤救援。某消防支隊(duì)復(fù)盤報(bào)告指出，商業(yè)綜合體火災(zāi)處置中，83%的障礙源于建筑信息不透明和設(shè)施失效。

6.3.3社會(huì)監(jiān)督能力欠缺

居民長(zhǎng)期占用消防通道卻無(wú)人勸阻，社區(qū)舉報(bào)機(jī)制形同虛設(shè)。某試點(diǎn)