一、計(jì)劃背景與目的為貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度》等要求，結(jié)合我院醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)與感染防控現(xiàn)狀，進(jìn)一步強(qiáng)化感染管理體系建設(shè)、規(guī)范診療行為、降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)患安全與醫(yī)療質(zhì)量，特制定本年度醫(yī)院感染控制專項(xiàng)工作計(jì)劃。二、工作目標(biāo)1.全院醫(yī)院感染發(fā)病率較上年度下降5%，力爭(zhēng)控制在5%以內(nèi)；重點(diǎn)科室（ICU、手術(shù)室、新生兒病房）感染發(fā)病率≤3%。2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性提升至95%以上，手衛(wèi)生正確率達(dá)90%以上。3.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、醫(yī)療廢物規(guī)范處置、抗菌藥物合理使用等核心指標(biāo)合格率保持100%。4.實(shí)現(xiàn)醫(yī)院感染病例“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”，感染暴發(fā)事件零發(fā)生。三、重點(diǎn)任務(wù)與實(shí)施措施（一）完善組織管理與制度體系組織架構(gòu)優(yōu)化：調(diào)整醫(yī)院感染管理委員會(huì)，明確院領(lǐng)導(dǎo)、臨床科室、職能部門的感控職責(zé)；各科室設(shè)立感控小組，指定兼職感控醫(yī)師、護(hù)士，構(gòu)建“院-科-崗”三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)。制度流程修訂：結(jié)合最新感控指南，修訂《醫(yī)院感染管理制度》《消毒隔離技術(shù)規(guī)范》《職業(yè)暴露處置流程》等文件，確保制度貼合臨床實(shí)際、可操作性強(qiáng)。常態(tài)化督導(dǎo)機(jī)制：感控科聯(lián)合醫(yī)務(wù)、護(hù)理、后勤等部門，每月開(kāi)展全院感控督導(dǎo)，重點(diǎn)檢查制度執(zhí)行、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理等，現(xiàn)場(chǎng)反饋問(wèn)題并跟蹤整改。（二）強(qiáng)化感染監(jiān)測(cè)與預(yù)警病例監(jiān)測(cè)與分析：臨床科室按要求及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染病例，感控科專人審核、匯總，每月發(fā)布《感染監(jiān)測(cè)報(bào)告》，分析感染趨勢(shì)、高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，提出干預(yù)建議。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)推進(jìn)：針對(duì)手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等重點(diǎn)感染類型，開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)；對(duì)多重耐藥菌（MDRO）、新發(fā)傳染病等實(shí)施“一人一策”跟蹤管理。智能預(yù)警系統(tǒng)建設(shè)：升級(jí)醫(yī)院感染管理系統(tǒng)，對(duì)感染率異常升高、MDRO聚集性病例等自動(dòng)觸發(fā)預(yù)警，24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)調(diào)查處置流程。（三）重點(diǎn)科室與環(huán)節(jié)管理手術(shù)室：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，術(shù)前1小時(shí)完成環(huán)境清潔消毒；手術(shù)器械滅菌合格率100%，外來(lái)器械全程追溯；術(shù)后及時(shí)處理醫(yī)療廢物，每周開(kāi)展空氣、物表監(jiān)測(cè)。ICU：落實(shí)MDRO篩查與接觸隔離，患者床單元、設(shè)備表面每日消毒；呼吸機(jī)管路每周更換（污染時(shí)立即更換），吸痰等操作嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生與無(wú)菌原則。消毒供應(yīng)中心：規(guī)范器械回收、清洗、滅菌流程，滅菌效果生物監(jiān)測(cè)每鍋次進(jìn)行；植入物滅菌執(zhí)行“提前放行”雙監(jiān)測(cè)制度，確保安全可追溯。門診與急診：預(yù)檢分診臺(tái)配備速干手消毒劑、口罩等物資；輸液室、治療室執(zhí)行“一人一巾一消毒”；醫(yī)療廢物分類收集，銳器盒滿3/4時(shí)及時(shí)更換。（四）醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)與能力提升分層培訓(xùn)體系：新入職人員崗前培訓(xùn)包含感控內(nèi)容（不少于4學(xué)時(shí)）；在崗人員每年接受≥8學(xué)時(shí)感控繼續(xù)教育，內(nèi)容涵蓋手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)、MDRO防控等。實(shí)操考核與督導(dǎo)：每季度組織手衛(wèi)生、穿脫防護(hù)服等實(shí)操考核，考核結(jié)果與個(gè)人績(jī)效掛鉤；感控專職人員深入科室開(kāi)展“一對(duì)一”指導(dǎo)，解決臨床實(shí)際問(wèn)題。感控文化建設(shè)：通過(guò)案例分享、警示教育（如院感暴發(fā)案例復(fù)盤）等形式，增強(qiáng)全員感控意識(shí)，推動(dòng)“人人都是感控實(shí)踐者”的文化氛圍。（五）消毒滅菌與隔離管理醫(yī)用耗材管理：一次性醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)使用，滅菌器械按要求存放（距地面≥20cm、距墻面≥5cm），過(guò)期器械重新滅菌。環(huán)境與物表消毒：診療區(qū)域每日清潔消毒，污染時(shí)立即消毒（如嘔吐物、血液污染）；空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)每季度清潔維護(hù)，過(guò)濾網(wǎng)定期更換。隔離措施落實(shí)：疑似/確診感染性疾病患者，按傳播途徑（空氣、飛沫、接觸）采取相應(yīng)隔離方式；防護(hù)用品使用前培訓(xùn)，確保醫(yī)護(hù)人員正確防護(hù)。（六）抗菌藥物與醫(yī)療廢物管理抗菌藥物合理使用：聯(lián)合藥劑科落實(shí)分級(jí)管理，醫(yī)師按權(quán)限處方，藥師審核處方合理性；每月分析抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，對(duì)使用率、使用強(qiáng)度異?？剖疫M(jìn)行干預(yù)。醫(yī)療廢物處置：分類收集（感染性、損傷性、病理性等）、規(guī)范暫存（專用暫存間，防滲漏、防蚊蠅）；轉(zhuǎn)運(yùn)全程密閉，與有資質(zhì)單位簽訂處置協(xié)議，資料存檔備查。（七）應(yīng)急處置能力建設(shè)預(yù)案修訂與演練：修訂《醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案》，明確報(bào)告流程、處置分工；每半年組織1次應(yīng)急演練（如MDRO暴發(fā)、新發(fā)傳染病處置），優(yōu)化流程并記錄改進(jìn)點(diǎn)。應(yīng)急物資儲(chǔ)備：儲(chǔ)備充足的防護(hù)用品、消毒藥劑、檢測(cè)試劑等，建立物資臺(tái)賬，定期檢查有效期與完好性，確保突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)“拿得出、用得上”。四、實(shí)施步驟（一）籌備啟動(dòng)階段（1-2月）成立專項(xiàng)工作組，明確人員分工與職責(zé)；修訂完善感控制度、流程，開(kāi)展基線調(diào)查（分析上年度感染數(shù)據(jù)、薄弱環(huán)節(jié)）；組織全員培訓(xùn)，解讀計(jì)劃目標(biāo)與重點(diǎn)任務(wù)。（二）全面實(shí)施階段（3-11月）按任務(wù)分解表推進(jìn)各項(xiàng)工作，每月召開(kāi)工作例會(huì)，解決實(shí)施中的問(wèn)題；感控科每周開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)，發(fā)布《督導(dǎo)通報(bào)》，跟蹤整改情況；每季度開(kāi)展階段性評(píng)估，對(duì)比目標(biāo)完成進(jìn)度，調(diào)整工作策略（如增加重點(diǎn)科室監(jiān)測(cè)頻次）。（三）總結(jié)評(píng)估階段（12月）收集全年感控?cái)?shù)據(jù)，對(duì)比目標(biāo)完成情況，形成《年度感控工作報(bào)告》；組織科室自評(píng)與院級(jí)考核，評(píng)選“感控先進(jìn)科室”“感控之星”，推廣優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)；總結(jié)不足，制定下年度工作計(jì)劃，持續(xù)優(yōu)化感控體系。五、保障措施（一）組織保障醫(yī)院感染管理委員會(huì)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，各科室主任為感控第一責(zé)任人；將感控工作納入科室績(jī)效考核（權(quán)重不低于5%），與評(píng)優(yōu)、職稱晉升掛鉤。（二）資源保障人力：按標(biāo)準(zhǔn)配備感控專職人員（每200張床位≥1名），支持參加學(xué)術(shù)會(huì)議、進(jìn)修培訓(xùn)；物力：保障消毒設(shè)備、防護(hù)用品、監(jiān)測(cè)試劑等物資供應(yīng)，每年安排專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)（占醫(yī)療收入的0.5%-1%）用于感控工作。（三）考核激勵(lì)制定《感控考核細(xì)則》，每月考核（內(nèi)容含手衛(wèi)生、消毒執(zhí)行、病例上報(bào)等），結(jié)果與績(jī)效獎(jiǎng)金掛鉤；對(duì)工作突出的科室/個(gè)人予以獎(jiǎng)勵(lì)（如優(yōu)先評(píng)優(yōu)、額外培訓(xùn)機(jī)會(huì)）。（四）信息化支持升級(jí)醫(yī)院感染管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病例上報(bào)、監(jiān)測(cè)分析、預(yù)警處置的信息化管理；對(duì)接電子病歷、LIS系統(tǒng)，自動(dòng)抓取