急診科臨床診療指南技術(shù)操作規(guī)范一、總則（一）目的急診科作為醫(yī)院的前沿陣地，其主要目的是對各類急危重癥患者進(jìn)行快速、準(zhǔn)確的評估、診斷和治療，以挽救患者生命、穩(wěn)定病情、減少并發(fā)癥和改善預(yù)后。通過制定本臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，旨在為急診科醫(yī)護(hù)人員提供標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程和技術(shù)指導(dǎo)，提高急診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，保障患者安全。（二）適用范圍本指南適用于各級醫(yī)院急診科的臨床診療和技術(shù)操作，涵蓋了常見急癥的診斷、治療以及各種急救技術(shù)的應(yīng)用。（三）遵循原則1.快速反應(yīng)原則：急診科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患者到達(dá)后立即進(jìn)行評估和處理，爭取在最短時間內(nèi)明確診斷并給予有效的治療措施。2.生命支持優(yōu)先原則：對于危及生命的情況，如心跳驟停、呼吸衰竭等，應(yīng)首先進(jìn)行心肺復(fù)蘇、呼吸支持等生命支持措施，以維持患者的生命體征。3.個體化治療原則：根據(jù)患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、病情嚴(yán)重程度等因素，制定個體化的治療方案，避免千篇一律的治療方法。4.團(tuán)隊協(xié)作原則：急診科的工作需要醫(yī)護(hù)人員、技師、護(hù)士等多學(xué)科團(tuán)隊的密切協(xié)作，各成員應(yīng)明確職責(zé)，相互配合，共同完成急救任務(wù)。二、常見急癥的診療規(guī)范（一）心肺復(fù)蘇1.目的恢復(fù)患者的自主心跳和呼吸，挽救生命，減少腦損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。2.前置條件患者出現(xiàn)心跳驟停，表現(xiàn)為意識喪失、大動脈搏動消失、呼吸停止或嘆息樣呼吸。3.詳細(xì)步驟評估環(huán)境安全：在進(jìn)行心肺復(fù)蘇前，首先要確?，F(xiàn)場環(huán)境安全，避免對患者和施救者造成二次傷害。判斷意識和呼吸：輕拍患者肩部并呼喊，同時觀察患者有無呼吸或嘆息樣呼吸，判斷時間不超過10秒。呼救并啟動急救系統(tǒng)：如果患者沒有意識和呼吸，立即呼叫周圍人員幫忙，并啟動醫(yī)院的急救系統(tǒng)，如撥打院內(nèi)急救電話。胸外按壓：將患者仰臥于硬板床上或地面上，施救者雙手交疊，用手掌根部按壓患者兩乳頭連線中點(diǎn)，按壓頻率至少100次/分，按壓深度至少5厘米，按壓與放松時間大致相等。開放氣道：采用仰頭抬頜法或推舉下頜法開放患者氣道，清除口腔內(nèi)異物和分泌物。人工呼吸：在開放氣道的基礎(chǔ)上，進(jìn)行口對口或口對鼻人工呼吸，每次吹氣時間1秒以上，觀察到患者胸廓起伏即可，每按壓30次進(jìn)行2次人工呼吸。除顫：如果現(xiàn)場有自動體外除顫器（AED），應(yīng)盡快使用。按照AED的提示操作，將電極片貼在患者胸部正確位置，分析心律，如有需要則進(jìn)行電擊除顫。持續(xù)心肺復(fù)蘇：在等待專業(yè)急救人員到達(dá)或患者恢復(fù)自主心跳和呼吸之前，持續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，每2分鐘進(jìn)行一次評估，判斷是否需要繼續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。4.常見問題與排錯提示按壓部位不準(zhǔn)確：可能導(dǎo)致按壓效果不佳或損傷患者肋骨等組織。應(yīng)重新定位按壓部位，確保按壓在兩乳頭連線中點(diǎn)。按壓頻率和深度不足：會影響心臟泵血功能，降低復(fù)蘇成功率。應(yīng)調(diào)整按壓頻率和深度，達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。人工呼吸效果不佳：可能是氣道開放不充分或吹氣方法不正確。應(yīng)重新開放氣道，掌握正確的吹氣方法。（二）急性心肌梗死1.目的盡快恢復(fù)心肌的血液灌注，挽救瀕死心肌，防止梗死面積擴(kuò)大，保護(hù)心臟功能，降低死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生。2.前置條件患者出現(xiàn)典型的胸痛癥狀，疼痛部位主要在胸骨后或心前區(qū)，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)、無名指和小指，疼痛性質(zhì)為壓榨性、悶痛或緊縮感，持續(xù)時間超過30分鐘，含服硝酸甘油不能緩解。同時，心電圖可出現(xiàn)ST段抬高、T波倒置等特征性改變，心肌損傷標(biāo)志物如肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶等升高。3.詳細(xì)步驟一般處理：讓患者絕對臥床休息，給予吸氧，監(jiān)測生命體征，包括心率、血壓、呼吸等。止痛：可給予嗎啡35毫克靜脈注射，必要時可重復(fù)使用，以緩解患者的疼痛癥狀。抗血小板治療：立即給予阿司匹林300毫克嚼服，同時給予氯吡格雷300毫克或替格瑞洛180毫克口服，以抑制血小板聚集，防止血栓形成?？鼓委煟嚎墒褂闷胀ǜ嗡鼗虻头肿痈嗡剡M(jìn)行抗凝治療，具體劑量根據(jù)患者的體重和病情確定。再灌注治療溶栓治療：對于發(fā)病時間在12小時以內(nèi)，無溶栓禁忌證的患者，可考慮進(jìn)行溶栓治療。常用的溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑等。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：是目前治療急性心肌梗死的首選方法。對于有條件的醫(yī)院，應(yīng)在患者到達(dá)醫(yī)院后90分鐘內(nèi)進(jìn)行PCI治療，開通梗死相關(guān)血管。其他治療：根據(jù)患者的具體情況，可給予β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、他汀類藥物等治療，以改善患者的預(yù)后。4.常見問題與排錯提示溶栓禁忌證判斷不準(zhǔn)確：可能導(dǎo)致溶栓治療后出現(xiàn)嚴(yán)重的出血并發(fā)癥。應(yīng)嚴(yán)格掌握溶栓禁忌證，如近期有活動性出血、嚴(yán)重的肝腎功能不全、未控制的高血壓等。PCI時機(jī)把握不當(dāng)：可能影響患者的治療效果。應(yīng)盡快評估患者的病情，及時進(jìn)行PCI治療，避免延誤治療時機(jī)。藥物不良反應(yīng)：如阿司匹林、氯吡格雷等藥物可能引起胃腸道不適、出血等不良反應(yīng)。應(yīng)密切觀察患者的用藥反應(yīng)，及時處理不良反應(yīng)。（三）急性腦血管病1.目的快速診斷并區(qū)分缺血性和出血性腦血管病，采取相應(yīng)的治療措施，降低死亡率和致殘率，改善患者的預(yù)后。2.前置條件患者突然出現(xiàn)頭痛、頭暈、嘔吐、肢體無力、言語不清、意識障礙等癥狀，應(yīng)高度懷疑急性腦血管病的可能。3.詳細(xì)步驟評估與診斷病史采集：詳細(xì)詢問患者的起病情況、癥狀特點(diǎn)、既往病史、家族史等。體格檢查：進(jìn)行全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，包括意識狀態(tài)、瞳孔大小、肢體肌力、肌張力、病理反射等。影像學(xué)檢查：盡快進(jìn)行頭顱CT檢查，以明確是缺血性還是出血性腦血管病。對于缺血性腦血管病，必要時可進(jìn)行頭顱磁共振成像（MRI）、磁共振血管造影（MRA）、CT血管造影（CTA）等檢查，以進(jìn)一步評估血管情況。缺血性腦血管病的治療一般處理：保持患者呼吸道通暢，控制血壓、血糖，維持水電解質(zhì)平衡。溶栓治療：對于發(fā)病時間在4.5小時以內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，可給予重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）靜脈溶栓治療；對于發(fā)病時間在6小時以內(nèi)的患者，也可給予尿激酶靜脈溶栓治療?？寡“逯委煟簩τ诓环先芩ㄖ委煑l件或溶栓治療后24小時的患者，可給予阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板藥物治療。血管內(nèi)治療：對于大血管閉塞的患者，可考慮進(jìn)行血管內(nèi)介入治療，如動脈溶栓、機(jī)械取栓等。出血性腦血管病的治療一般處理：臥床休息，保持安靜，避免情緒激動和用力排便?？刂蒲獕海焊鶕?jù)患者的血壓情況，適當(dāng)降低血壓，但不宜降得過低，以免影響腦灌注。降低顱內(nèi)壓：可使用甘露醇、呋塞米等藥物降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。手術(shù)治療：對于出血量較大、有腦疝形成趨勢的患者，可考慮進(jìn)行手術(shù)治療，如開顱血腫清除術(shù)、腦室引流術(shù)等。4.常見問題與排錯提示診斷錯誤：可能導(dǎo)致治療方法選擇不當(dāng)，延誤患者的治療。應(yīng)仔細(xì)分析患者的癥狀、體征和影像學(xué)檢查結(jié)果，準(zhǔn)確區(qū)分缺血性和出血性腦血管病。溶栓治療并發(fā)癥：如出血轉(zhuǎn)化等。在溶栓治療前，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，溶栓過程中密切觀察患者的病情變化，及時處理并發(fā)癥。血壓控制不當(dāng)：過高或過低的血壓都可能影響患者的預(yù)后。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，合理控制血壓。三、急救技術(shù)操作規(guī)范（一）氣管插管術(shù)1.目的建立人工氣道，保證氣道通暢，進(jìn)行有效的人工通氣和氧療，為搶救患者生命提供保障。2.前置條件患者出現(xiàn)呼吸衰竭、氣道梗阻、心跳驟停等情況，需要進(jìn)行人工通氣；患者意識障礙，不能自主保護(hù)氣道；預(yù)計患者需要長時間機(jī)械通氣等。3.詳細(xì)步驟物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備合適型號的氣管導(dǎo)管、喉鏡、牙墊、注射器、聽診器、呼吸囊等物品，并檢查其性能是否良好?；颊邷?zhǔn)備：將患者仰臥，頭后仰，肩部稍墊高，使口、咽、喉三條軸線盡量呈一條直線。清除口腔內(nèi)異物和分泌物。麻醉與鎮(zhèn)靜：對于意識清醒的患者，可給予局部麻醉和適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥物，以減輕患者的痛苦和應(yīng)激反應(yīng)。插入喉鏡：操作者站在患者頭側(cè)，左手持喉鏡，沿患者右側(cè)口角插入，將舌體推向左側(cè)，暴露會厭。插入氣管導(dǎo)管：看到聲門后，將氣管導(dǎo)管沿喉鏡鏡片的凹槽插入聲門，至氣管導(dǎo)管上的刻度線距門齒22±2厘米（女性）或24±2厘米（男性）。確認(rèn)導(dǎo)管位置：通過觀察胸廓起伏、聽診雙肺呼吸音和上腹部聲音、監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓等方法，確認(rèn)氣管導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)。固定導(dǎo)管：確認(rèn)導(dǎo)管位置正確后，用牙墊和膠布將氣管導(dǎo)管妥善固定，防止導(dǎo)管移位或脫出。4.常見問題與排錯提示導(dǎo)管誤入食管：可通過聽診上腹部有氣過水聲、胸廓無起伏、呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測無波形等表現(xiàn)判斷。應(yīng)立即拔出導(dǎo)管，重新插入。喉鏡暴露不清：可能是患者頭位不當(dāng)、口腔內(nèi)有異物或分泌物等原因?qū)е隆?yīng)調(diào)整患者頭位，清除口腔內(nèi)異物和分泌物，必要時更換喉鏡鏡片。導(dǎo)管打折或堵塞：可導(dǎo)致通氣不暢。應(yīng)檢查導(dǎo)管是否打折或堵塞，如有問題及時處理。（二）深靜脈穿刺置管術(shù)1.目的快速建立靜脈通道，便于輸液、輸血、給藥等治療；監(jiān)測中心靜脈壓，了解患者的血容量和心功能狀態(tài)。2.前置條件患者需要快速補(bǔ)液、輸血或使用刺激性藥物；需要監(jiān)測中心靜脈壓；外周靜脈穿刺困難等。3.詳細(xì)步驟穿刺部位選擇：常用的穿刺部位有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。根據(jù)患者的具體情況和操作者的經(jīng)驗選擇合適的穿刺部位。物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備穿刺包、局部麻醉藥、無菌手套、注射器、導(dǎo)絲、導(dǎo)管等物品，并檢查其有效期和性能?；颊邷?zhǔn)備：讓患者仰臥，頭偏向?qū)?cè)（頸內(nèi)靜脈穿刺時），暴露穿刺部位。常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，鋪無菌巾。局部麻醉：用注射器抽取適量的局部麻醉藥，在穿刺點(diǎn)處進(jìn)行局部浸潤麻醉。穿刺針穿刺：在穿刺點(diǎn)處用穿刺針與皮膚呈一定角度進(jìn)針，邊進(jìn)針邊回抽，當(dāng)抽到回血后，固定穿刺針。置入導(dǎo)絲：拔出穿刺針內(nèi)芯，沿穿刺針置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針。擴(kuò)張皮膚和皮下組織：用擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲擴(kuò)張皮膚和皮下組織。置入導(dǎo)管：拔出擴(kuò)張器，沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管，至預(yù)定深度。拔出導(dǎo)絲。確認(rèn)導(dǎo)管位置：通過回抽血液、推注生理鹽水等方法，確認(rèn)導(dǎo)管在血管內(nèi)。用縫線將導(dǎo)管妥善固定在皮膚上，覆蓋無菌敷料。4.常見問題與排錯提示誤穿動脈：可通過抽出鮮紅色、搏動性血液判斷。應(yīng)立即拔出穿刺針，壓迫止血1015分鐘，直至出血停止。導(dǎo)絲置入困難：可能是導(dǎo)絲打折、血管痙攣等原因?qū)е?。?yīng)檢查導(dǎo)絲是否打折，調(diào)整導(dǎo)絲方向，必要時可使用血管擴(kuò)張藥物。導(dǎo)管感染：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，定期更換敷料和導(dǎo)管，保持局部清潔干燥。如出現(xiàn)導(dǎo)管感染，應(yīng)及時拔出導(dǎo)管，并進(jìn)行抗感染治療。四、急診科質(zhì)量控制與安全管理（一）質(zhì)量控制指標(biāo)1.急診患者就診至開始處置時間：要求在患者到達(dá)急診科后10分鐘內(nèi)開始進(jìn)行評估和處置。2.急危重癥患者搶救成功率：應(yīng)達(dá)到一定的標(biāo)準(zhǔn)，如≥80%。3.心肺復(fù)蘇成功率：根據(jù)不同的病情和救治條件，制定相應(yīng)的目標(biāo)值。4.急診留觀時間：盡量縮短急診留觀時間，減少患者在急診科的停留時間。5.醫(yī)療差錯事故發(fā)生率：應(yīng)控制在較低水平，如≤1%。（二）質(zhì)量控制措施1.定期培訓(xùn)：組織急診科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，包括常見急癥的診療規(guī)范、急救技術(shù)操作規(guī)范等，提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平。2.病例討論：定期開展病例討論，分析疑難病例和死亡病例，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷改進(jìn)診療水平。3.質(zhì)量檢查：定期對急診科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，包括病歷書寫質(zhì)量、診療操作規(guī)范、急救設(shè)備和藥品管理等方面，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。4.績效考核：建立績效考核制度，將醫(yī)療質(zhì)量和安全指標(biāo)與醫(yī)護(hù)人員的績效掛鉤，激勵醫(yī)護(hù)人員提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（三）安全管理措施1.醫(yī)療安全制度：建立健全醫(yī)療安全制度，如首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、會診制度等，確保醫(yī)療工作的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。2.急救設(shè)備和藥品管理：定期檢查急救設(shè)備的性能和藥品的有效期，確保急救設(shè)備和藥品隨時處于備用狀態(tài)。3.醫(yī)患溝通：加強(qiáng)醫(yī)患溝通，向患者和家屬詳細(xì)解釋病情和治療方案，取得患者和家屬的理解和配合，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。4.醫(yī)院感染防控：嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染防控制度，做好消毒隔離工作，防止交叉感染。五、急診科人員培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)目標(biāo)提高急診科醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和應(yīng)急能力，使其能夠熟練掌握常見急癥的診療規(guī)范和急救技術(shù)操作規(guī)范，提高急診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識：包括人體解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)等方面的知識。2.臨床醫(yī)學(xué)知識：常見急癥的診斷、治療和急救技術(shù)，如心肺復(fù)蘇、急性心肌梗死、急性腦血管病等。3.急救技術(shù)操作：氣管插管術(shù)、深靜脈穿刺置管術(shù)、心肺復(fù)蘇術(shù)等急救技術(shù)的操作方法和注意事項。4.團(tuán)隊協(xié)作與溝通技巧：培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員的團(tuán)隊協(xié)作精神和溝通技巧，提高團(tuán)隊的應(yīng)急響應(yīng)能力。（三）培訓(xùn)方法1.理論授課：通過課堂講授的方式，向醫(yī)護(hù)人員傳授基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識。2.技能培訓(xùn)：在模擬實驗室或臨床實踐中，讓醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行急救技術(shù)操作的訓(xùn)練，提高其操作技能。3.病例討論：組織醫(yī)護(hù)人員對疑難病例和死亡病例進(jìn)行討論，分析病情和治療過程中的問題，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。4.應(yīng)急演練：定期組織急診科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行應(yīng)急演練，如心肺復(fù)蘇演練、群體性突發(fā)事件應(yīng)急演練等，提高其應(yīng)急響應(yīng)能力和團(tuán)隊協(xié)作能力。（四）培訓(xùn)考核1.理論考核：通過筆試的方式，考核醫(yī)護(hù)人員對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識的掌握程度。2.技能考核：在模擬實驗室或臨床實踐中，考核醫(yī)護(hù)人員的急救技術(shù)操作技能。3.綜合考核：通過病例分析、應(yīng)急演練等方式，考