尿路感染臨床診療指南一、引言尿路感染（UrinaryTractInfection，UTI）是指病原體在尿路中生長、繁殖而引起的感染性疾病。病原體可包括細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、病毒等。尿路感染是常見的感染性疾病，在臨床上具有較高的發(fā)病率，尤其在女性、老年人、免疫力低下人群以及留置導(dǎo)尿管的患者中更為常見。有效的臨床診療對于控制感染、緩解癥狀、預(yù)防并發(fā)癥以及降低復(fù)發(fā)率至關(guān)重要。本指南旨在為臨床醫(yī)生提供全面、科學(xué)、實用的尿路感染診療指導(dǎo)，以提高尿路感染的診斷準(zhǔn)確性和治療效果。二、流行病學(xué)（一）發(fā)病率尿路感染是一種常見疾病，在不同人群中的發(fā)病率有所差異。女性的發(fā)病率明顯高于男性，約為男性的810倍。其中，新婚女性、孕婦、絕經(jīng)后女性等特定人群的發(fā)病率更高。兒童尿路感染的發(fā)病率約為1%3%，其中男孩在1歲以內(nèi)發(fā)病率較高，而女孩在112歲發(fā)病率較高。老年人由于機體免疫力下降、泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能改變等原因，尿路感染的發(fā)病率也顯著增加。（二）病原體引起尿路感染的病原體以細(xì)菌最為常見，其中大腸埃希菌是最主要的致病菌，約占門診尿路感染患者病原菌的75%90%，住院患者中約占50%。其他常見的病原菌還包括克雷伯菌屬、變形桿菌屬、葡萄球菌屬、腸球菌屬等。近年來，由于抗生素的廣泛使用，一些條件致病菌和耐藥菌引起的尿路感染有逐漸增多的趨勢。此外，真菌、支原體、衣原體、病毒等也可引起尿路感染，但相對較少見。三、發(fā)病機制（一）感染途徑1.上行感染：是尿路感染最常見的感染途徑。病原菌從尿道口上行進入尿道，然后沿尿道上行至膀胱、輸尿管乃至腎臟，引起相應(yīng)部位的感染。正常情況下，尿道口周圍及尿道遠端存在一定數(shù)量的細(xì)菌，但由于尿道黏膜的抵抗力、尿液的沖刷作用以及膀胱黏膜的抗菌能力等因素，一般不會引起感染。當(dāng)機體抵抗力下降、尿道黏膜損傷、尿液引流不暢等情況下，細(xì)菌容易上行侵入泌尿系統(tǒng)而導(dǎo)致感染。2.血行感染：較少見，約占尿路感染的3%以下。病原菌從體內(nèi)的感染病灶（如肺部感染、皮膚感染等）侵入血流，然后隨血液循環(huán)到達腎臟，引起腎實質(zhì)及腎盂的感染。常見的病原菌為金黃色葡萄球菌、沙門菌屬等。3.淋巴道感染：更為少見。下腹部和盆腔器官的淋巴管與腎周圍的淋巴管有交通支相連，當(dāng)這些部位發(fā)生感染時，細(xì)菌可通過淋巴道進入腎臟而引起感染。4.直接感染：外傷或泌尿系統(tǒng)周圍器官發(fā)生感染時，細(xì)菌可直接蔓延至泌尿系統(tǒng)而引起感染，但臨床上極為罕見。（二）機體的防御機制正常情況下，人體泌尿系統(tǒng)具有一系列防御機制，以防止細(xì)菌的入侵和感染的發(fā)生。1.尿液的沖刷作用：尿液的不斷流動可以將細(xì)菌沖出體外，減少細(xì)菌在尿路中的停留時間和繁殖機會。2.尿道黏膜的抗菌能力：尿道黏膜可分泌一些抗菌物質(zhì)，如免疫球蛋白、乳鐵蛋白等，具有抑制細(xì)菌黏附和生長的作用。3.膀胱黏膜的抗菌能力：膀胱黏膜表面存在一層黏多糖保護層，可以阻止細(xì)菌的黏附。此外，膀胱黏膜還可產(chǎn)生一些抗菌物質(zhì)，如溶菌酶、補體等，參與抗感染過程。4.輸尿管的蠕動功能：輸尿管的正常蠕動可以將尿液向膀胱方向推送，防止尿液反流，減少細(xì)菌上行感染的機會。5.機體的免疫功能：機體的免疫系統(tǒng)可以識別和清除入侵的細(xì)菌，包括細(xì)胞免疫和體液免疫。（三）易感因素1.尿路梗阻：是誘發(fā)尿路感染的重要易感因素之一。任何原因引起的尿路梗阻，如結(jié)石、腫瘤、前列腺增生、尿道狹窄等，均可導(dǎo)致尿液引流不暢，細(xì)菌容易在尿路中停留和繁殖，從而增加感染的機會。2.膀胱輸尿管反流：是指尿液從膀胱逆流至輸尿管和腎盂。膀胱輸尿管反流可使含有細(xì)菌的尿液反流至腎臟，引起腎盂腎炎。兒童膀胱輸尿管反流的發(fā)生率較高，是導(dǎo)致兒童尿路感染反復(fù)發(fā)作的重要原因之一。3.機體免疫力低下：如患有糖尿病、艾滋病、長期使用免疫抑制劑等，可導(dǎo)致機體免疫力下降，容易發(fā)生尿路感染。4.神經(jīng)源性膀胱：由于神經(jīng)系統(tǒng)疾病或損傷，導(dǎo)致膀胱的排尿功能障礙，引起尿液潴留，增加了尿路感染的風(fēng)險。5.妊娠：妊娠期間，由于激素水平的變化、子宮增大壓迫輸尿管等原因，容易導(dǎo)致尿液引流不暢，同時孕婦的免疫力相對下降，因此尿路感染的發(fā)生率較高。6.性生活：性生活可將尿道口周圍的細(xì)菌擠入尿道，增加尿路感染的機會。新婚女性由于性生活頻繁，更容易發(fā)生尿路感染。7.醫(yī)源性因素：如留置導(dǎo)尿管、膀胱鏡檢查、尿道擴張等操作，可損傷尿道黏膜，破壞尿路的防御機制，增加細(xì)菌感染的機會。四、臨床表現(xiàn)（一）膀胱炎1.急性膀胱炎：可突然起病，主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急迫性尿失禁。部分患者可伴有恥骨上區(qū)疼痛或壓痛，尿液可呈混濁狀，有時可見肉眼血尿。一般無明顯的全身癥狀，少數(shù)患者可有低熱。2.慢性膀胱炎：表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作或持續(xù)存在的膀胱刺激癥狀，以及恥骨上膀胱區(qū)不適。癥狀一般較急性膀胱炎輕，但病程較長，可伴有乏力、消瘦等全身癥狀。（二）腎盂腎炎1.急性腎盂腎炎：起病急驟，全身癥狀明顯，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐等。體溫可高達38℃40℃，熱型不一，一般呈弛張熱。泌尿系統(tǒng)癥狀有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，以及腰痛或腎區(qū)叩擊痛。部分患者可伴有下腹部疼痛。2.慢性腎盂腎炎：臨床表現(xiàn)復(fù)雜，半數(shù)以上患者有急性腎盂腎炎病史。癥狀可不典型，可僅有輕微的膀胱刺激癥狀，或表現(xiàn)為間歇性無癥狀性菌尿。部分患者可出現(xiàn)低熱、乏力、腰酸、腰痛等全身癥狀。晚期可出現(xiàn)腎功能損害，表現(xiàn)為夜尿增多、水腫、高血壓等。（三）無癥狀性菌尿是指患者無明顯的尿路感染癥狀，但清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)連續(xù)2次陽性，且菌落計數(shù)≥10?/ml。無癥狀性菌尿常見于老年女性、孕婦、留置導(dǎo)尿管的患者等。雖然患者無明顯癥狀，但長期的菌尿可導(dǎo)致腎功能損害，尤其是孕婦和兒童，因此需要及時治療。五、診斷（一）病史采集詳細(xì)詢問患者的癥狀，包括尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀的發(fā)生時間、程度、頻率，以及是否伴有發(fā)熱、腰痛、血尿等全身癥狀。了解患者的既往史，如是否有泌尿系統(tǒng)疾病、糖尿病、免疫性疾病等，是否有留置導(dǎo)尿管、泌尿系統(tǒng)手術(shù)等醫(yī)源性操作史。詢問患者的個人史，如性生活情況、月經(jīng)史、妊娠史等。（二）體格檢查1.一般檢查：檢查患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等。觀察患者的面色、精神狀態(tài)等，評估患者的一般情況。2.泌尿系統(tǒng)檢查：檢查恥骨上區(qū)有無壓痛，腎區(qū)有無叩擊痛。對于男性患者，還應(yīng)檢查前列腺的大小、質(zhì)地、有無壓痛等。（三）實驗室檢查1.尿常規(guī)檢查：是診斷尿路感染最常用的檢查方法。尿常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞尿、血尿、蛋白尿等。白細(xì)胞尿是尿路感染的重要指標(biāo)之一，清潔中段尿沉渣鏡檢白細(xì)胞≥5個/高倍視野為異常。血尿可表現(xiàn)為鏡下血尿或肉眼血尿，蛋白尿一般為輕度。2.尿細(xì)菌學(xué)檢查尿涂片鏡檢細(xì)菌：是一種快速、簡便的檢測方法。取清潔中段尿涂片，經(jīng)革蘭染色后鏡檢，若每高倍視野可見細(xì)菌≥1個，提示可能存在菌尿。尿細(xì)菌培養(yǎng)：是診斷尿路感染的金標(biāo)準(zhǔn)。清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)菌落計數(shù)≥10?/ml為有意義的細(xì)菌尿，可診斷為尿路感染；菌落計數(shù)在10?10?/ml之間為可疑陽性，需復(fù)查；菌落計數(shù)＜10?/ml多為污染。對于有明顯臨床癥狀的患者，若尿培養(yǎng)菌落計數(shù)＜10?/ml，但多次培養(yǎng)為同一細(xì)菌，也可診斷為尿路感染。此外，對于懷疑有特殊病原體感染的患者，可進行相應(yīng)的特殊培養(yǎng)，如真菌培養(yǎng)、支原體培養(yǎng)等。3.血常規(guī)檢查：急性腎盂腎炎患者血常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例增加。慢性腎盂腎炎患者可出現(xiàn)貧血等表現(xiàn)。4.腎功能檢查：對于懷疑有腎功能損害的患者，應(yīng)進行腎功能檢查，包括血肌酐、尿素氮、內(nèi)生肌酐清除率等。慢性腎盂腎炎患者晚期可出現(xiàn)腎功能減退。（四）影像學(xué)檢查1.超聲檢查：是一種常用的影像學(xué)檢查方法，可觀察腎臟的大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)，以及有無結(jié)石、積水等病變。對于懷疑有尿路梗阻的患者，超聲檢查可初步判斷梗阻的部位和原因。2.靜脈腎盂造影（IVP）：可清晰顯示腎盂、腎盞、輸尿管及膀胱的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，對于診斷尿路梗阻、泌尿系統(tǒng)先天性畸形等有重要價值。但由于IVP為有創(chuàng)檢查，且需要使用造影劑，可能會引起一些不良反應(yīng)，因此一般不作為首選檢查。3.CT檢查：對于超聲檢查和IVP檢查不能明確診斷的患者，可考慮進行CT檢查。CT檢查對泌尿系統(tǒng)疾病的診斷準(zhǔn)確性較高，可發(fā)現(xiàn)一些微小的病變。4.磁共振尿路成像（MRU）：無需使用造影劑即可清晰顯示泌尿系統(tǒng)的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，對于診斷尿路梗阻、泌尿系統(tǒng)腫瘤等有一定的優(yōu)勢。六、治療（一）一般治療1.休息：急性尿路感染患者應(yīng)注意休息，避免過度勞累。發(fā)熱患者應(yīng)臥床休息，待體溫恢復(fù)正常后可逐漸增加活動量。2.多飲水：多飲水、勤排尿是治療尿路感染的重要措施之一。每日飲水量應(yīng)不少于2000ml，以增加尿量，起到?jīng)_洗尿路的作用，減少細(xì)菌在尿路中的停留時間。3.飲食：給予清淡、易消化、富含營養(yǎng)的飲食，避免食用辛辣、刺激性食物。（二）抗感染治療1.治療原則根據(jù)病原菌選用敏感抗生素：在開始治療前，應(yīng)盡量留取尿標(biāo)本進行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用敏感的抗生素。在未獲得藥敏試驗結(jié)果前，可根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、感染部位、可能的病原菌等經(jīng)驗性選用抗生素。選擇合適的給藥途徑：對于輕度尿路感染患者，可選用口服抗生素治療；對于重度尿路感染患者或不能口服的患者，應(yīng)選用靜脈給藥。足夠的療程：一般急性膀胱炎的療程為37天，急性腎盂腎炎的療程為1014天。對于復(fù)雜性尿路感染患者，療程應(yīng)適當(dāng)延長。避免濫用抗生素：應(yīng)嚴(yán)格掌握抗生素的使用指征，避免不必要的抗生素使用，以減少耐藥菌的產(chǎn)生。2.常用抗生素喹諾酮類：如左氧氟沙星、環(huán)丙沙星等，具有抗菌譜廣、抗菌活性強、口服吸收好等優(yōu)點，是治療尿路感染的常用藥物之一。但近年來，大腸埃希菌對喹諾酮類藥物的耐藥率逐漸升高，因此在使用前應(yīng)參考當(dāng)?shù)氐哪退幥闆r。頭孢菌素類：如頭孢呋辛、頭孢克肟等，對革蘭陰性菌和革蘭陽性菌均有較好的抗菌作用，不良反應(yīng)相對較少。對于不能使用喹諾酮類藥物的患者，可選用頭孢菌素類藥物。青霉素類：如阿莫西林、氨芐西林等，對革蘭陽性菌和部分革蘭陰性菌有抗菌作用。但青霉素類藥物容易引起過敏反應(yīng)，使用前需進行皮試。磺胺類：如復(fù)方磺胺甲噁唑，對大腸埃希菌等革蘭陰性菌有較好的抗菌作用。但磺胺類藥物可引起一些不良反應(yīng)，如過敏反應(yīng)、結(jié)晶尿等，使用時應(yīng)注意多飲水。3.治療方案急性膀胱炎：對于無并發(fā)癥的急性膀胱炎，可選用單劑療法或短程療法。單劑療法可選用復(fù)方磺胺甲噁唑4片，頓服；或氧氟沙星0.4g，頓服。短程療法可選用喹諾酮類、頭孢菌素類等抗生素，療程為37天。對于有并發(fā)癥的急性膀胱炎，如合并糖尿病、免疫功能低下等，療程應(yīng)適當(dāng)延長至710天。急性腎盂腎炎：對于病情較輕的急性腎盂腎炎患者，可選用口服抗生素治療，療程為1014天。常用藥物有喹諾酮類、頭孢菌素類等。對于病情較重的患者，應(yīng)選用靜脈給藥，待癥狀好轉(zhuǎn)、體溫正常后可改為口服抗生素繼續(xù)治療，總療程為1014天。常用的靜脈用藥有頭孢曲松、左氧氟沙星等。慢性腎盂腎炎：慢性腎盂腎炎的治療較為復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定個體化的治療方案。首先應(yīng)積極尋找并去除易感因素，如解除尿路梗阻、控制糖尿病等?？股氐倪x擇應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果，療程一般為24周。對于反復(fù)發(fā)作的慢性腎盂腎炎患者，可采用低劑量長程抑菌療法，即每晚睡前口服一次抗生素，如復(fù)方磺胺甲噁唑12片、呋喃妥因50100mg等，療程為6個月1年。無癥狀性菌尿：一般認(rèn)為，對于非妊娠婦女和老年人的無癥狀性菌尿，無需進行抗菌治療；但對于孕婦、兒童、留置導(dǎo)尿管的患者等高危人群，應(yīng)進行抗菌治療。治療方案可根據(jù)病原菌選用敏感抗生素，療程為714天。（三）對癥治療1.緩解膀胱刺激癥狀：對于尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀明顯的患者，可給予碳酸氫鈉等堿性藥物，以堿化尿液，緩解癥狀。也可選用一些具有清熱解毒、利尿通淋作用的中藥或中成藥，如三金片、熱淋清顆粒等。2.控制發(fā)熱：對于發(fā)熱患者，可給予物理降溫或藥物降溫。體溫超過38.5℃時，可給予退熱藥物，如對乙酰氨基酚、布洛芬等。七、預(yù)后大多數(shù)尿路感染患者經(jīng)過及時、有效的治療后預(yù)后良好。急性膀胱炎患者一般在治療后12周內(nèi)癥狀可完全緩解，細(xì)菌尿消失。急性腎盂腎炎患者如能早期診斷、合理治療，多數(shù)可在24周內(nèi)治愈，少數(shù)患者可發(fā)展為慢性腎盂腎炎。慢性腎盂腎炎患者病情容易反復(fù)發(fā)作，可逐漸導(dǎo)致腎功能損害，最終發(fā)展為腎衰竭。因此，對于尿路感染患者，應(yīng)積極治療，定期復(fù)查，以預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的發(fā)生。八、預(yù)防1.多飲水、勤排尿：這是預(yù)防尿路感染最有效的方法之一。多飲水可以增加尿量，起到?jīng)_洗尿路的作用，減少細(xì)菌在尿路中的停留時間。2.注意個人衛(wèi)生：保持會陰部清潔衛(wèi)生，勤換內(nèi)褲。女性在經(jīng)期、孕期、性生活后應(yīng)特別注意衛(wèi)生。3.避免憋尿：憋尿可使尿液在膀胱內(nèi)停留時間過