2024年家庭醫(yī)生團(tuán)隊簽約服務(wù)技能培訓(xùn)考試題及答案一、單項選擇題（共20題，每題1分，共20分）1.根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》，家庭醫(yī)生團(tuán)隊對簽約的高血壓患者進(jìn)行隨訪時，若患者目前血壓控制滿意（收縮壓＜140mmHg且舒張壓＜90mmHg）、無其他異常，隨訪頻率應(yīng)至少為：A.每1個月1次B.每2個月1次C.每3個月1次D.每6個月1次2.家庭醫(yī)生團(tuán)隊為簽約居民提供“個性化健康管理服務(wù)”時，需優(yōu)先針對的人群是：A.健康人群B.亞健康人群C.65歲以上老年人、孕產(chǎn)婦、慢性病患者D.1835歲青年群體3.以下哪項不屬于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中“履約服務(wù)”的核心內(nèi)容？A.按約定頻次提供健康隨訪B.為簽約居民開具高價特效藥C.指導(dǎo)簽約患者規(guī)范用藥D.協(xié)助簽約居民對接上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診4.家庭醫(yī)生團(tuán)隊在簽約服務(wù)中，針對糖尿病患者的空腹血糖控制目標(biāo)（非妊娠、非危重癥）應(yīng)為：A.3.96.1mmol/LB.4.47.0mmol/LC.7.08.5mmol/LD.＜10.0mmol/L5.根據(jù)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》，2024年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重點提升方向是：A.擴(kuò)大簽約覆蓋率至80%以上B.強(qiáng)化簽約服務(wù)的內(nèi)涵質(zhì)量與居民獲得感C.降低簽約服務(wù)包收費標(biāo)準(zhǔn)D.減少團(tuán)隊成員培訓(xùn)頻次以節(jié)約成本6.家庭醫(yī)生團(tuán)隊在開展簽約服務(wù)時，需遵循“首診負(fù)責(zé)”原則，其中“首診”的定義是：A.患者首次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診B.團(tuán)隊中首位接診該患者的醫(yī)務(wù)人員C.患者簽約后首次接受團(tuán)隊提供的服務(wù)D.患者因同一健康問題首次與團(tuán)隊建立聯(lián)系7.簽約居民因突發(fā)胸痛撥打家庭醫(yī)生團(tuán)隊電話求助，團(tuán)隊成員的正確處置流程是：A.指導(dǎo)患者自行服用硝酸甘油，觀察30分鐘后再處理B.立即詢問胸痛性質(zhì)、持續(xù)時間，評估是否為心梗高危，建議立即撥打120并保持電話指導(dǎo)C.建議患者前往上級醫(yī)院掛號就診D.記錄患者訴求，告知次日安排隨訪8.家庭醫(yī)生團(tuán)隊為簽約的失能老年人提供居家護(hù)理服務(wù)時，需重點評估的內(nèi)容不包括：A.日常生活活動能力（ADL）B.營養(yǎng)狀況（如體重、白蛋白水平）C.家庭成員的經(jīng)濟(jì)收入D.壓瘡風(fēng)險（如Braden評分）9.以下哪項屬于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中“基本醫(yī)療服務(wù)包”的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容？A.腫瘤靶向治療方案制定B.常見病、多發(fā)病的門診診療C.心臟支架手術(shù)術(shù)前評估D.基因檢測結(jié)果解讀10.家庭醫(yī)生團(tuán)隊在簽約服務(wù)中，對“簽約有效期”的正確理解是：A.簽約后永久有效，無需續(xù)簽B.有效期一般為1年，到期前1個月需主動提醒居民續(xù)簽C.有效期為2年，到期后自動終止D.居民可隨時終止簽約，無需團(tuán)隊確認(rèn)11.針對簽約的妊娠期婦女，家庭醫(yī)生團(tuán)隊?wèi)?yīng)在孕早期（≤13+6周）至少進(jìn)行幾次面對面隨訪？A.1次B.2次C.3次D.4次12.家庭醫(yī)生團(tuán)隊在建立簽約居民電子健康檔案時，需確保信息更新的頻率為：A.每年至少1次B.每半年至少1次C.每季度至少1次D.根據(jù)健康狀況動態(tài)更新13.家庭醫(yī)生團(tuán)隊開展“簽約服務(wù)滿意度調(diào)查”時，核心評估指標(biāo)不包括：A.居民對團(tuán)隊服務(wù)態(tài)度的評價B.居民對簽約服務(wù)內(nèi)容的知曉率C.團(tuán)隊成員的學(xué)歷構(gòu)成D.居民對健康問題解決效率的評價14.以下哪項符合家庭醫(yī)生團(tuán)隊“簽約服務(wù)協(xié)議”的規(guī)范要求？A.協(xié)議僅包含團(tuán)隊聯(lián)系方式，無具體服務(wù)內(nèi)容B.協(xié)議需由居民與團(tuán)隊雙方簽字（或電子簽名）確認(rèn)C.協(xié)議中注明“居民需無條件配合團(tuán)隊所有要求”D.協(xié)議有效期為3個月，到期后自動終止15.家庭醫(yī)生團(tuán)隊對簽約的肺結(jié)核患者進(jìn)行健康管理時，需重點關(guān)注的內(nèi)容是：A.督促患者規(guī)律服用抗結(jié)核藥物，定期復(fù)查肝腎功能B.指導(dǎo)患者進(jìn)行高強(qiáng)度體育鍛煉以增強(qiáng)免疫力C.建議患者自行調(diào)整抗結(jié)核藥物劑量D.要求患者每周到團(tuán)隊所在機(jī)構(gòu)進(jìn)行針灸治療16.家庭醫(yī)生團(tuán)隊在開展“健康講座”時，針對老年人的內(nèi)容設(shè)計應(yīng)優(yōu)先考慮：A.前沿醫(yī)學(xué)科技進(jìn)展B.慢性病自我管理（如血壓監(jiān)測、用藥依從性）C.美容護(hù)膚技巧D.兒童早期教育方法17.簽約居民因焦慮癥需要心理疏導(dǎo)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊的正確處理方式是：A.直接開具抗焦慮藥物B.聯(lián)系精神科醫(yī)生進(jìn)行轉(zhuǎn)診，并提供心理支持C.告知患者“焦慮是正常現(xiàn)象，無需處理”D.建議患者自行購買心理咨詢服務(wù)18.家庭醫(yī)生團(tuán)隊在簽約服務(wù)中，對“重點人群”的界定依據(jù)是：A.居民的經(jīng)濟(jì)收入水平B.國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)定的重點人群（如06歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人等）C.居民的文化程度D.居民的戶籍所在地19.家庭醫(yī)生團(tuán)隊為簽約的獨居老人提供服務(wù)時，需特別注意的安全風(fēng)險是：A.因無人照顧導(dǎo)致的跌倒、誤吸、用藥錯誤B.老人的社交活動頻率C.老人的興趣愛好D.老人的房屋裝修風(fēng)格20.根據(jù)《“十四五”全民健康信息化規(guī)劃》，家庭醫(yī)生團(tuán)隊?wèi)?yīng)優(yōu)先推廣的簽約服務(wù)模式是：A.純線下面對面簽約B.線上（如微信、家庭醫(yī)生APP）與線下結(jié)合的簽約C.由社區(qū)工作人員代簽D.僅針對住院患者簽約二、多項選擇題（共10題，每題2分，共20分，少選得1分，多選、錯選不得分）1.家庭醫(yī)生團(tuán)隊的核心成員包括：A.全科醫(yī)生B.社區(qū)護(hù)士C.公共衛(wèi)生醫(yī)師D.藥學(xué)服務(wù)人員2.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的“簽約對象”應(yīng)包括：A.轄區(qū)內(nèi)常住居民（含流動人口）B.僅戶籍居民C.06歲兒童D.診斷明確的精神障礙患者3.家庭醫(yī)生團(tuán)隊在提供“健康指導(dǎo)”服務(wù)時，需遵循的原則有：A.個性化（根據(jù)居民健康狀況制定）B.易懂性（使用通俗語言，避免專業(yè)術(shù)語）C.強(qiáng)制性（要求居民必須完全執(zhí)行）D.可操作性（指導(dǎo)內(nèi)容具體、步驟清晰）4.以下屬于家庭醫(yī)生團(tuán)隊“履約考核”核心指標(biāo)的是：A.簽約居民健康檔案動態(tài)更新率B.重點人群規(guī)范管理率（如高血壓、糖尿?。〤.居民對簽約服務(wù)的知曉率和滿意度D.團(tuán)隊成員的個人收入水平5.家庭醫(yī)生團(tuán)隊針對簽約的糖尿病患者，需提供的服務(wù)包括：A.每年至少4次面對面隨訪B.每季度至少1次血糖檢測（或指導(dǎo)自我監(jiān)測）C.指導(dǎo)飲食控制（如碳水化合物攝入量）D.建議停用所有口服降糖藥，改用胰島素6.家庭醫(yī)生團(tuán)隊在簽約服務(wù)中，需保護(hù)居民隱私的措施包括：A.電子健康檔案設(shè)置訪問權(quán)限，僅團(tuán)隊授權(quán)成員可查看B.在公共場合談?wù)摼用窠】祮栴}C.未經(jīng)居民同意，不向第三方提供健康信息D.紙質(zhì)健康檔案存放在帶鎖的文件柜中7.家庭醫(yī)生團(tuán)隊開展“雙向轉(zhuǎn)診”服務(wù)時，需遵循的流程是：A.評估患者是否符合轉(zhuǎn)診指征（如社區(qū)無法處理的復(fù)雜病例）B.與上級醫(yī)院對接，提前溝通患者病情C.為患者開具轉(zhuǎn)診單，注明病情摘要和轉(zhuǎn)診目的D.患者轉(zhuǎn)診后，團(tuán)隊無需跟蹤后續(xù)治療情況8.家庭醫(yī)生團(tuán)隊為簽約的老年人進(jìn)行“健康評估”時，需涵蓋的內(nèi)容有：A.認(rèn)知功能（如簡易智力狀態(tài)檢查MMSE）B.軀體功能（如平衡能力、步速測試）C.社會支持（如子女陪伴頻率、社區(qū)關(guān)愛措施）D.宗教信仰9.以下屬于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中“延伸服務(wù)”的是：A.為行動不便居民提供上門換藥B.指導(dǎo)居民使用家庭醫(yī)生APP查詢健康檔案C.組織簽約居民參加社區(qū)健康義診D.為所有簽約居民免費提供高端體檢（如PETCT）10.家庭醫(yī)生團(tuán)隊在處理簽約居民投訴時，正確的做法是：A.推諉責(zé)任，聲稱“問題不在團(tuán)隊職責(zé)范圍內(nèi)”B.耐心傾聽投訴內(nèi)容，記錄具體細(xì)節(jié)C.立即調(diào)查核實，13個工作日內(nèi)給予反饋D.對投訴居民進(jìn)行威脅，要求撤回投訴三、判斷題（共10題，每題1分，共10分，正確填“√”，錯誤填“×”）1.家庭醫(yī)生團(tuán)隊簽約服務(wù)的核心是“簽而有約”，即嚴(yán)格按照協(xié)議內(nèi)容提供服務(wù)，而非單純追求簽約數(shù)量。（）2.簽約居民可以同時與多個家庭醫(yī)生團(tuán)隊簽約，以獲得更多服務(wù)。（）3.家庭醫(yī)生團(tuán)隊為簽約的高血壓患者調(diào)整降壓藥物時，只需根據(jù)患者當(dāng)前血壓值決定，無需考慮合并癥（如糖尿病、腎?。＃ǎ?.家庭醫(yī)生團(tuán)隊在簽約服務(wù)中，應(yīng)主動向居民宣傳基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目（如免費體檢、疫苗接種）。（）5.簽約居民因搬家離開原轄區(qū)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊可直接終止其簽約關(guān)系，無需告知。（）6.家庭醫(yī)生團(tuán)隊為簽約的孕產(chǎn)婦提供服務(wù)時，需在孕2836周、37周后各進(jìn)行1次隨訪。（）7.家庭醫(yī)生團(tuán)隊的“簽約服務(wù)包”內(nèi)容可以根據(jù)轄區(qū)居民需求動態(tài)調(diào)整，無需備案。（）8.家庭醫(yī)生團(tuán)隊在開展簽約服務(wù)時，應(yīng)尊重居民的宗教信仰和文化習(xí)俗（如飲食禁忌）。（）9.簽約居民的健康檔案中，僅需記錄疾病史，無需記錄生活方式（如吸煙、飲酒）。（）10.家庭醫(yī)生團(tuán)隊對簽約的嚴(yán)重精神障礙患者進(jìn)行隨訪時，需同時與患者及其監(jiān)護(hù)人溝通，了解病情變化。（）四、簡答題（共5題，每題6分，共30分）1.簡述家庭醫(yī)生團(tuán)隊簽約服務(wù)中“六個一”標(biāo)準(zhǔn)的具體內(nèi)容。2.家庭醫(yī)生團(tuán)隊在簽約服務(wù)中，如何針對“空巢老人”制定個性化健康管理方案？請列舉至少4項具體措施。3.請說明家庭醫(yī)生團(tuán)隊在簽約服務(wù)中“履約跟蹤”的主要流程及關(guān)鍵節(jié)點。4.針對簽約的糖尿病患者，家庭醫(yī)生團(tuán)隊需重點開展哪些健康指導(dǎo)？（至少列出5項）5.家庭醫(yī)生團(tuán)隊在處理“簽約居民對服務(wù)不滿意”的投訴時，應(yīng)遵循哪些原則？五、案例分析題（共2題，每題10分，共20分）案例1：王奶奶，72歲，簽約家庭醫(yī)生團(tuán)隊1年，患有高血壓（血壓控制在130/80mmHg左右）、2型糖尿?。崭寡?.5mmol/L），獨居，子女在外地工作。近日團(tuán)隊隨訪時，王奶奶主訴“最近1周食欲差，乏力，自測血糖最高9.2mmol/L（餐后2小時）”，并發(fā)現(xiàn)其家中有過期的降壓藥（已超過有效期3個月）。問題：（1）家庭醫(yī)生團(tuán)隊?wèi)?yīng)如何評估王奶奶當(dāng)前的健康風(fēng)險？（2）針對王奶奶的情況，團(tuán)隊?wèi)?yīng)采取哪些干預(yù)措施？案例2：某社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊在2024年3月開展簽約服務(wù)時，發(fā)現(xiàn)部分居民反映“簽約后沒收到過隨訪電話，不知道團(tuán)隊能提供什么服務(wù)”。經(jīng)調(diào)查，團(tuán)隊近3個月僅完成簽約居民50%的隨訪任務(wù)，且簽約協(xié)議中服務(wù)內(nèi)容描述模糊（如“提供健康指導(dǎo)”）。問題：（1）分析該團(tuán)隊在簽約服務(wù)中存在的主要問題。（2）提出針對性的改進(jìn)措施。答案及解析一、單項選擇題1.C解析：《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》規(guī)定，血壓控制滿意、無異常的高血壓患者，至少每3個月隨訪1次。2.C解析：個性化健康管理優(yōu)先針對重點人群，包括65歲以上老年人、孕產(chǎn)婦、慢性病患者等。3.B解析：履約服務(wù)不包括開具高價特效藥，需遵循合理用藥原則。4.B解析：糖尿病患者空腹血糖控制目標(biāo)一般為4.47.0mmol/L（非妊娠、非危重癥）。5.B解析：2024年重點是提升服務(wù)內(nèi)涵質(zhì)量，而非單純擴(kuò)大覆蓋。6.D解析：首診指患者因同一健康問題首次與團(tuán)隊建立聯(lián)系，而非首次就診或首次接診。7.B解析：突發(fā)胸痛需立即評估心梗風(fēng)險，建議撥打120并保持指導(dǎo)，而非拖延。8.C解析：家庭成員經(jīng)濟(jì)收入不屬于失能老人居家護(hù)理的重點評估內(nèi)容。9.B解析：基本醫(yī)療服務(wù)包包括常見病、多發(fā)病門診診療，其他選項為專科服務(wù)。10.B解析：簽約有效期一般為1年，到期前1個月需提醒續(xù)簽。11.A解析：孕早期至少1次面對面隨訪（《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》）。12.D解析：健康檔案需根據(jù)健康狀況動態(tài)更新，而非固定頻率。13.C解析：團(tuán)隊成員學(xué)歷構(gòu)成不屬于滿意度調(diào)查核心指標(biāo)。14.B解析：簽約協(xié)議需雙方簽字確認(rèn)，內(nèi)容應(yīng)明確具體。15.A解析：肺結(jié)核患者管理重點是督促規(guī)律用藥和定期復(fù)查肝腎功能。16.B解析：老年人健康講座應(yīng)聚焦慢性病自我管理，而非前沿科技或兒童教育。17.B解析：焦慮癥需轉(zhuǎn)診精神科，同時提供心理支持，而非直接開藥或推諉。18.B解析：重點人群依據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)定，如06歲兒童、孕產(chǎn)婦等。19.A解析：獨居老人需重點關(guān)注跌倒、誤吸、用藥錯誤等安全風(fēng)險。20.B解析：“十四五”規(guī)劃提倡線上線下結(jié)合的簽約模式。二、多項選擇題1.ABCD解析：家庭醫(yī)生團(tuán)隊核心成員包括全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師、藥學(xué)服務(wù)人員等。2.ACD解析：簽約對象包括常住居民（含流動人口）、06歲兒童、精神障礙患者，不限于戶籍。3.ABD解析：健康指導(dǎo)需個性化、易懂、可操作，而非強(qiáng)制。4.ABC解析：履約考核指標(biāo)包括健康檔案更新率、重點人群管理率、居民滿意度，不涉及個人收入。5.ABC解析：糖尿病患者需每年4次隨訪、季度血糖檢測、飲食指導(dǎo)，不可隨意建議停藥。6.ACD解析：保護(hù)隱私需設(shè)置權(quán)限、保密信息、文件加密，公共場合談?wù)搶龠`規(guī)。7.ABC解析：雙向轉(zhuǎn)診需評估指征、對接醫(yī)院、開具轉(zhuǎn)診單，并跟蹤后續(xù)情況。8.ABC解析：老年人健康評估包括認(rèn)知、軀體功能、社會支持，宗教信仰非必需。9.ABC解析：延伸服務(wù)包括上門換藥、APP查詢、健康義診，高端體檢不屬于常規(guī)延伸服務(wù)。10.BC解析：處理投訴需傾聽記錄、調(diào)查反饋，推諉或威脅屬錯誤。三、判斷題1.√解析：簽約服務(wù)核心是履約質(zhì)量，而非數(shù)量。2.×解析：居民一般與1個家庭醫(yī)生團(tuán)隊簽約，避免服務(wù)重復(fù)。3.×解析：調(diào)整藥物需綜合考慮合并癥（如糖尿病患者血壓目標(biāo)更低）。4.√解析：宣傳基本公共衛(wèi)生服務(wù)是團(tuán)隊職責(zé)。5.×解析：居民搬家需告知或協(xié)助轉(zhuǎn)接簽約關(guān)系，不可直接終止。6.√解析：孕2836周、37周后各1次隨訪（《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》）。7.×解析：服務(wù)包調(diào)整需備案，確保規(guī)范。8.√解析：尊重居民文化習(xí)俗是基本倫理要求。9.×解析：健康檔案需記錄生活方式（如吸煙、飲酒）。10.√解析：嚴(yán)重精神障礙患者隨訪需與患者及監(jiān)護(hù)人溝通。四、簡答題1.答：“六個一”標(biāo)準(zhǔn)指：①一份規(guī)范的簽約協(xié)議；②一份動態(tài)更新的健康檔案；③一個個性化的健康管理方案；④一次全面的健康評估；⑤一套便捷的聯(lián)系渠道（如團(tuán)隊專屬電話、微信公眾號）；⑥一份明確的服務(wù)清單（注明服務(wù)內(nèi)容、頻次、責(zé)任醫(yī)生）。2.答：針對空巢老人的個性化健康管理措施：①建立“每周1次電話隨訪+每月1次上門隨訪”機(jī)制，關(guān)注其飲食、用藥、心理狀態(tài)；②指導(dǎo)安裝智能健康監(jiān)測設(shè)備（如自動血壓計、跌倒報警器），實時監(jiān)測健康數(shù)據(jù)；③聯(lián)合社區(qū)志愿者，定期協(xié)助采購藥品、生活物資；④開展“防跌倒、防誤吸”專題健康講座，教授應(yīng)急處理方法；⑤與子女建立聯(lián)系，定期反饋老人健康狀況，鼓勵子女參與管理。3.答：履約跟蹤流程及關(guān)鍵節(jié)點：①簽約后1周內(nèi)，完成首次健康評估并建立健康檔案（關(guān)鍵節(jié)點：信息準(zhǔn)確性）；②根據(jù)居民健康狀況，制定3個月/6個月/1年的隨訪計劃（關(guān)鍵節(jié)點：計劃合理性）；③按計劃開展隨訪（電話、上門、門診），記錄服務(wù)內(nèi)容及居民反饋（關(guān)鍵節(jié)點：記錄完整性）；④每季度匯總履約數(shù)據(jù)（如隨訪完成率、健康指標(biāo)改善率），分析未履約原因（如居民外出、團(tuán)隊疏漏）（關(guān)鍵節(jié)點：數(shù)據(jù)分析）；⑤針對未履約居民，1周內(nèi)進(jìn)行二次聯(lián)系，調(diào)整服務(wù)方式（如改為線上隨訪）（關(guān)鍵節(jié)點：整改及時性）。4.答：糖尿病患者健康指導(dǎo)內(nèi)容：①飲食指導(dǎo)：控制總熱量，碳水化合物占50%60%，限制精制糖攝入，增加膳食纖維（如燕麥、綠葉蔬菜）；②運動指導(dǎo)：每周至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運動（如快走、游泳），避免空腹運動；③用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)按時按量服藥，不可自行增減劑量，記錄用藥反應(yīng)（如低血糖癥狀）；④血糖監(jiān)測指導(dǎo)：教會患者使用血糖儀，記錄空腹及餐后2小時血糖，定期反饋給醫(yī)生；⑤并發(fā)癥預(yù)防指導(dǎo)：注意足部護(hù)理（每日檢查雙腳，避免燙傷）、定期檢查眼底及腎功能；⑥心理指導(dǎo)：緩解因疾病產(chǎn)生的焦慮情緒，鼓勵加入糖尿病患者互助小組。5.答：處理投訴的原則：①及時響應(yīng)：接到投訴后24小時內(nèi)聯(lián)系居民，表達(dá)重視；②客觀公正：不預(yù)設(shè)立場，全面調(diào)查事實（如查看隨訪記錄、詢問當(dāng)事人）；③換位思考：理解居民不滿的原因（如服務(wù)未達(dá)標(biāo)、溝通不暢），避免推諉；④限時整改：針對問題制定改進(jìn)措施（如調(diào)整隨訪頻次、加強(qiáng)溝通培訓(xùn)），3個工作日內(nèi)反饋處理結(jié)果；⑤持續(xù)跟蹤：整改后1周內(nèi)再次回訪居民，確認(rèn)滿意度是否提升。五、案例分析題案例1答案：（1）健康風(fēng)險評估：①血糖波動（餐后血糖9.2mmol/L，高于目標(biāo)值7.8mmol