第二十章

解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥

Antipyretic-analgesicandAnti-inflammatoryDrugs感冒常見感冒的癥狀？治療藥物有哪些？組成成份？（西藥、中藥）何種情況時考慮用解熱藥？特別是兒童教學要求掌握：本類藥的共同作用；水楊酸類（阿司匹林）的藥理作用、臨床應用和不良反應；熟悉：苯胺類（對乙酰氨基酚）的作用特點；了解：本類藥物作用與抑制體內前列腺素的合成和釋放的關系；其他類吲哚美辛、布洛芬、吡羅昔康、塞來昔布、尼美舒利的作用特點。概述

一類具有解熱鎮(zhèn)痛、其中大多數(shù)具有抗炎、抗風濕作用的藥物。

非甾體抗炎藥（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）發(fā)展簡史1828年，柳樹皮，有效的糖苷類（水楊苷），經(jīng)水解氧化得水楊酸；1875年，發(fā)現(xiàn)水楊酸鈉有解熱鎮(zhèn)痛抗風濕作用；

1898年，德國拜爾合成乙酰水楊酸（aspirin），開創(chuàng)NSAIDs發(fā)展的先河，1899年用于臨床，一百多年的歷史；

20世紀50年代后，吡唑酮類、吲哚乙酸類、丙酸類和苯乙酸類等。共同的機制與藥理作用解熱作用鎮(zhèn)痛作用抗炎作用其他作用NSAIDsCOX膜磷脂COX-1和COX-2的特性

COX-1COX-2生成結構型（固有的）存在于正常組織中（血管、胃、腎）誘導型（需誘導產(chǎn)生），存在于受損傷的組織中功能生理學：保護胃腸黏膜調節(jié)血小板聚集調節(jié)外周血管阻力調節(jié)腎血流量分布（穩(wěn)定細胞功能、保護細胞）生成PG及其他致炎介質，引起炎癥。（具有強烈的致炎、致痛作用）COX-1COX-2如被抑制

不良反應

治療作用非選擇性抑制劑阿司匹林、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、雙氯芬酸鈉、布洛芬、美洛昔康、保泰松、萘丁美酮選擇性抑制劑尼美舒利、羅非昔布、塞來昔布、NSAIDs對COX的選擇性作用

對COX-1和COX-2作用的不同可能是其藥理作用和不良反應不一致的原理：對COX-1的抑制作用越強，導致的不良反應就越大；對COX-2的抑制作用越強，其抗炎、鎮(zhèn)痛效果就越顯著。感染原和細菌內毒素等外源性致熱源

機體體溫升高（發(fā)熱）體溫調節(jié)中樞（產(chǎn)熱增加）細胞因子（IL-1、IL-6、TNF等）釋放下丘腦PG的合成增加

解熱鎮(zhèn)痛藥（一）一、解熱作用作用特點：僅使高熱體溫降至正常，對正常體溫無影響。

氯丙嗪效應抑制體溫調節(jié)解熱作用機制抑制體溫調節(jié)中樞抑制環(huán)加氧酶抑制PGs的合成和釋放特點低溫環(huán)境：降溫（可降發(fā)熱、正常體溫；環(huán)境溫度越低，降溫越顯著）高溫環(huán)境：升溫只降發(fā)熱體溫不降正常體溫用途人工冬眠療法（降溫）治療發(fā)熱解熱鎮(zhèn)痛藥與氯丙嗪降溫作用比較NSAIDs組織損傷、炎癥或過敏致痛物質的生成和釋放PG組織胺、緩激肽致痛感覺神經(jīng)末梢

致痛致痛（PGE1、PGE2、PGF2α）痛覺增敏（—）解熱鎮(zhèn)痛藥二、鎮(zhèn)痛作用作用特點:主要作用部位在外周；適用于中等程度的疼痛：如牙痛、頭痛、肌肉痛、神經(jīng)痛、關節(jié)痛以及痛經(jīng)等慢性鈍痛；無欣快現(xiàn)象，無呼吸抑制作用；長期應用一般不產(chǎn)生耐受性和依賴性。解熱鎮(zhèn)痛藥與鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛作用比較嗎啡阿司匹林作用部位中樞外周（主）作用機制激動阿片受體抑制環(huán)氧酶，使PG合成減少鎮(zhèn)痛特點強大，伴有鎮(zhèn)靜及欣快感中等，無鎮(zhèn)靜及欣快感適應證用其他藥無效的急性銳痛慢性鈍痛不良反應易依賴，抑制呼吸無依賴性及呼吸抑制協(xié)同作用組織胺、緩激肽、5-HT等釋放PG合成增加非特異性致炎物質擴張血管、毛細血管通透性增加、致痛擴張血管、毛細血管通透性增加、痛覺增敏

炎癥（紅斑、水腫、疼痛）三、抗炎作用作用特點：有消炎、抗風濕作用，對控制風濕性和類風濕性關節(jié)炎的癥狀療效確切（對乙酰氨基酚除外）。對癥治療，無對因治療（即：緩解癥狀，但不能阻止病程的發(fā)展或并發(fā)癥的發(fā)生）。4、其他作用：可抑制PG合成酶，減少血栓烷素A2（TXA2）形成，從而抑制血小板聚集和血栓形成；有預防和延緩阿爾茨海默病發(fā)病、延緩角膜老化等作用；對腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及轉移可能均有抑制作用：機制除與抑制PGs的產(chǎn)生有關外，誘導腫瘤細胞凋亡，抑制腫瘤細胞增殖，以及抗新生血管形成等有關。

常見不良反應：包括胃腸道反應、皮膚反應、肝腎損害、心血管系統(tǒng)不良反應、血液系統(tǒng)反應等。1、按化學結構分：水楊酸類苯胺類吲哚類其他類2、按藥物對環(huán)氧酶作用的選擇性分類：非選擇性COX抑制藥選擇性COX-2抑制藥非選擇性環(huán)氧酶抑制藥阿司匹林（aspirin）（乙酰水楊酸acetylsalicylicacid）

——代表藥物水楊酸類主要有：

水楊酸鈉、乙酰水楊酸（阿司匹林）等。水楊酸鈉因刺激性太大，僅供外用。

口服吸收迅速；弱有機酸血漿蛋白結合率為90%肝臟代謝以代謝產(chǎn)物的形式經(jīng)腎臟排出小劑量——一級動力學消除大劑量——零級動力學消除pH影響排泄：堿性尿液85%，酸性尿液5%；服用NaHCO3堿化尿液可加快排泄速度。體內過程1、解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎抗風濕：藥理作用和臨床應用抗風濕作用強，較大劑量治療急性風濕性關節(jié)炎，療效迅速確實。解熱鎮(zhèn)痛療效明顯可靠，可用于感冒發(fā)熱、頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、關節(jié)痛、肌肉痛等。小劑量（50~100mg/d）：抑制血小板COX，使TXA2的合成減少，降低血小板聚集，抑制血栓形成。大劑量（>100mg/d）：抑制血管壁COX，使PGI2的生成減少，反促進血栓的形成。——前列環(huán)素（PGI2）是血管擴張劑，強的抑制血小板聚集。2、影響血小板功能小劑量：可用于預防腦血栓及心肌梗塞。用量不宜過大：（50-100mg）3、阿司匹林研究進展

老年性癡呆糖尿病性心臟病冠心病發(fā)作預防消化系統(tǒng)癌癥：美國研究提示阿司匹林可降低直腸癌的病死率預防抗生素所致的聽力損害1、瑞夷綜合征（Reye’ssyndrome）

少見，嚴重，肝衰竭合并腦病慎用：兒童伴病毒性感染如：水痘、流行性感冒、麻疹和流行性腮腺炎等。不良反應：“姨為您揚名”2、胃腸道反應（最常見）共性：不合理濫用或用藥療程長；直接刺激：惡心、嘔吐、上腹不適；長期使用：胃黏膜損傷，包括糜爛性胃炎、胃潰瘍、上消化道出血；服用：飯后服、腸溶片或同服抗酸藥3、凝血障礙

出血傾向多見有凝血障礙或出血傾向的病人；術前、產(chǎn)前等不宜預防：vitK4、水楊酸反應（毒性反應）劑量過大導致停藥；服或靜注NaHCO3，堿化尿液加速排出頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴、聽力減退等，5、過敏反應

輕：阿司匹林哮喘（易誘發(fā)）中：皮疹、血管神經(jīng)性水腫等重：過敏性休克禁用于哮喘、蕁麻疹、鼻息肉患者

怎樣誘發(fā)？

6、溶血阿司匹林等絕大多數(shù)解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥均可導致葡萄糖-6-磷酸鹽脫氫酶

（G-6-PD）缺乏者溶血。對乙酰氨基酚可能除外又名醋氨酚、撲熱息痛，解熱鎮(zhèn)痛作用與阿司匹林相似，但幾乎無抗炎抗風濕作用；短期用不良反應輕（對胃腸刺激少、過量可致肝壞死）。苯胺類：對乙酰氨基酚（acetaminophen）又名消炎痛，最強的COX抑制藥之一。有顯著的抗炎、解熱作用，僅對炎癥的疼痛有明顯的鎮(zhèn)痛作用。不良反應嚴重，一般不作為常用的解熱鎮(zhèn)痛藥使用。吲哚類：吲哚美辛（indomethacin）

芳基丙酸類：布洛芬（brufen，異丁苯丙酸）

有較強的解熱鎮(zhèn)痛抗炎作用，近似阿司匹林；用于風濕性和類風濕性關節(jié)炎；胃腸道反應輕，不良反應少。稀醇酸類：吡羅昔康（piroxicam，又稱炎痛喜康）

對于PG合成酶有強大的抑制作用適用于治療風濕性及類風濕性關節(jié)炎，強直性脊柱炎，急性痛風等；用藥劑量小，作用持續(xù)時間長。塞來昔布（celecoxib）選擇性的COX-2抑制藥，可抑制PGI2合成；有抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱作用?！L濕性、類風濕性關節(jié)炎和骨關節(jié)炎的治療，手術后鎮(zhèn)痛、牙痛、痛經(jīng)。胃腸道不良反應、出血和潰瘍發(fā)生率均較其他非選擇性非甾體抗炎藥低。新型，較高的選擇性抑制COX-2；抗炎、解熱鎮(zhèn)痛作用強；近期報道：其用于兒童退熱時對中樞神經(jīng)及肝臟造成損傷的案例頻發(fā)生?！?011年5月國家藥監(jiān)局下文禁止應用于12歲以下的兒童。尼美舒利（nimesulide）

擴展：

教材中介紹的藥物均為口服藥物，起效慢，臨床中在急救高熱致驚厥抽搐病人時，需應用注射劑，常用：1、賴氨匹林：阿司匹林與賴氨酸的復鹽，可肌內注射或靜脈注射；不良反應與阿司匹林相同，10歲以下流感、水痘患兒忌用，兒童慎用。2、復方氨基比林：只能肌內注射，禁止靜脈注射；可導致中性粒細胞缺乏。是常用藥物，目前應用的現(xiàn)狀？目前兒童安全用藥已經(jīng)成為全球關注的問題，哪些藥品是兒童退燒的安全首選藥？解熱鎮(zhèn)痛藥應用的現(xiàn)狀引發(fā)的思考1.解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥共同的作用機制是：A．抑制白三烯的生成B．抑制阿片受體C．抑制PG的生物合成D．抑制體溫調節(jié)中樞E．抑制中樞鎮(zhèn)痛系統(tǒng)CA2.阿司匹林預防血栓形成的機制是：A.抑制環(huán)氧酶，減少TXA2的 B.直接抑制血小板的聚集C.抑制凝血酶的形成D.激活血漿中抗凝血酶ⅢE．抑制PG的合成4．阿司匹林的不良反應不包括：A．水楊酸反應B．過敏反應C．水鈉潴留D．凝血障礙E.胃腸道反應C5．支氣管哮喘患者禁用：A．阿司匹林B．布洛芬C．吡羅昔康D．茶堿E．尼美舒利A7．解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的特點是：A．屬于非甾體類抗炎藥B．降溫時必須配以物理降溫C．對銳痛無效，對炎性所致鈍痛有效D．共同機制是抑制PG的合成和釋放E．以上都不是ACD8．如何避免阿司匹林誘發(fā)的胃潰瘍：A．飯后服用B．同服碳酸氫鈉C．服用腸溶片D．與酸奶同服ABC9．主要用于風濕、類風濕性關節(jié)炎的是：A．對乙酰氨基酚B．阿司匹林C．保泰松D．布洛芬BCD1、字體安裝與設置如果您對PPT模板中的字體風格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側箭