重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）患者吞咽障礙管理202601背景吞咽障礙（Dysphagia），又稱吞咽功能紊亂或吞咽困難，指吞咽過(guò)程受損，在ICU患者中高發(fā)，病因復(fù)雜多樣。ICU獲得性吞咽障礙多為多因素致病，常繼發(fā)于直接創(chuàng)傷、ICU獲得性虛弱相關(guān)的神經(jīng)肌肉病、口咽與喉感覺(jué)障礙、認(rèn)知功能障礙與意識(shí)水平改變、胃食管反流以及呼吸與吞咽協(xié)調(diào)障礙等。ICU患者吞咽障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括基礎(chǔ)神經(jīng)系統(tǒng)疾病、急診入院、疾病嚴(yán)重程度，以及年齡≥65歲、APACHEⅡ評(píng)分≥15分、經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣時(shí)間≥72小時(shí)。外科與內(nèi)科危險(xiǎn)因素涵蓋充血性心力衰竭、膿毒癥、高膽固醇血癥、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)及多次插管。在急診ICU入院患者中，18%拔管后水吞咽篩查失敗，經(jīng)儀器評(píng)估確認(rèn)41%存在拔管后吞咽障礙（PED），其中36%存在隱性誤吸。此外，高達(dá)93%的氣管切開患者存在吞咽困難。吞咽障礙會(huì)帶來(lái)長(zhǎng)期嚴(yán)重后果，多數(shù)ICU患者在出院前癥狀持續(xù)存在，可使90天死亡率增加9.2%，1年死亡率高達(dá)25%。并發(fā)癥包括誤吸與誤吸性肺炎風(fēng)險(xiǎn)升高、經(jīng)口進(jìn)食恢復(fù)延遲導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良與脫水、生活質(zhì)量下降、ICU及總住院時(shí)間延長(zhǎng)、發(fā)病率與死亡率增加。約1/3患者會(huì)受其影響，且癥狀可能持續(xù)長(zhǎng)達(dá)5年。盡管吞咽障礙臨床意義重大，但仍未得到充分認(rèn)識(shí)與干預(yù)。盡管系統(tǒng)篩查的益處已明確，但重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)顯示，目前篩查工作缺乏一致性，相關(guān)建議也較為有限。本研究旨在為高風(fēng)險(xiǎn)ICU患者群體制定基于證據(jù)與經(jīng)驗(yàn)的吞咽障礙管理臨床流程。

02、ICU吞咽障礙的評(píng)估ICU吞咽障礙評(píng)估分為初步篩查、臨床吞咽評(píng)估（CSE）、儀器評(píng)估三個(gè)層級(jí)，旨在逐步明確吞咽障礙的存在、類型及嚴(yán)重程度，為治療提供依據(jù)。（一）初步篩查：快速識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群篩查是評(píng)估的第一步，核心目標(biāo)是通過(guò)簡(jiǎn)便床旁操作，初步判斷患者是否存在吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)，僅針對(duì)意識(shí)清醒、配合度良好、呼吸準(zhǔn)備充分（如呼吸頻率無(wú)顯著升高）的患者開展，具體工具分兩類：WaterswallowtestYaleSwallowProtocol：最常用工具之一，通過(guò)讓患者吞咽特定量水，觀察是否出現(xiàn)嗆咳、聲音改變等異常。靈敏度96.5%-100%，特異度48.7%-64%。拔管后吞咽障礙篩查工具（PostExtubationDysphagiaScreeningTool）：針對(duì)拔管后人群設(shè)計(jì)，側(cè)重呼吸與吞咽協(xié)調(diào)性評(píng)估。靈敏度81%，特異度69%。Multi-consistencyscreening：改良GUSS吞咽篩查（GUSS-ICUrevised）：通過(guò)稀液體、稠液體、糊狀食物等多稠度食團(tuán)，全面評(píng)估吞咽安全性。靈敏度89%-92%，特異度67%-89%。改良容量-黏度吞咽試驗(yàn)（modifiedVolume-ViscositySwallowTest）：根據(jù)患者吞咽不同黏度液體的表現(xiàn)，判斷誤吸風(fēng)險(xiǎn)。靈敏度100%，特異度78.8%。（二）臨床吞咽評(píng)估（CSE）：深入判斷吞咽功能細(xì)節(jié)若篩查提示吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)，需由吞咽障礙?？漆t(yī)師開展CSE，是連接篩查與儀器評(píng)估的核心環(huán)節(jié)，具體內(nèi)容包括7個(gè)維度：病歷回顧：梳理患者基礎(chǔ)疾?。ㄈ缟窠?jīng)系統(tǒng)疾病）、機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、插管次數(shù)等風(fēng)險(xiǎn)因素，明確吞咽障礙潛在病因；口腔結(jié)構(gòu)與顱神經(jīng)評(píng)估：檢查口腔黏膜、舌肌力量、下頜活動(dòng)度，以及第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ對(duì)顱神經(jīng)功能（如舌運(yùn)動(dòng)、咽反射），判斷吞咽相關(guān)肌肉與神經(jīng)的完整性；生理狀態(tài)與生命體征監(jiān)測(cè)：評(píng)估心率、血氧飽和度、呼吸頻率，排除因呼吸不穩(wěn)定導(dǎo)致的吞咽風(fēng)險(xiǎn)；口腔護(hù)理與分泌物管理評(píng)估：觀察口腔清潔度、分泌物量及患者自主咳痰能力，分泌物過(guò)多可能增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)；咳嗽反射測(cè)試（CRT）：通過(guò)刺激喉咽黏膜（如棉簽觸碰）觀察是否引發(fā)咳嗽，判斷氣道保護(hù)能力，咳嗽反射減弱提示誤吸風(fēng)險(xiǎn)升高；食團(tuán)試吞咽評(píng)估：若患者病情允許，給予少量不同稠度的食團(tuán)（如糊狀食物、稠液體），觀察吞咽過(guò)程中是否出現(xiàn)嗆咳、聲音嘶啞、吞咽延遲等異常；簡(jiǎn)化版CSE：若患者需優(yōu)先開展儀器評(píng)估（如疑似隱性誤吸），可省略食團(tuán)試吞咽，僅完成前6項(xiàng)評(píng)估，避免加重風(fēng)險(xiǎn)。局限性：CSE無(wú)法觀察咽腔內(nèi)部吞咽過(guò)程，難以識(shí)別“隱性誤吸”（食物進(jìn)入氣道但無(wú)咳嗽反射），需結(jié)合儀器評(píng)估補(bǔ)充。（三）儀器評(píng)估：明確吞咽障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”當(dāng)CSE無(wú)法明確吞咽障礙細(xì)節(jié)（如隱性誤吸、咽腔結(jié)構(gòu)異常）時(shí)，需開展儀器評(píng)估，ICU場(chǎng)景下推薦兩種“金標(biāo)準(zhǔn)”工具：纖維喉鏡吞咽功能評(píng)估（FEES）通過(guò)柔性喉鏡經(jīng)鼻腔或口腔進(jìn)入咽腔，直接觀察吞咽時(shí)咽腔黏膜、聲帶運(yùn)動(dòng)、食團(tuán)通過(guò)路徑，可同步進(jìn)行分泌物管理評(píng)估與感覺(jué)測(cè)試（如喉黏膜刺激）。適用人群：氣管切開患者、拔管后患者（尤其呼吸不穩(wěn)定者）。優(yōu)勢(shì)：可床旁開展，無(wú)需轉(zhuǎn)運(yùn)；能評(píng)估喉?yè)p傷與分泌物情況，更適配ICU環(huán)境。局限：無(wú)法觀察食團(tuán)在食管內(nèi)的運(yùn)動(dòng)。視頻熒光吞咽造影檢查（VFSS）患者吞咽含造影劑的食團(tuán)，通過(guò)X線動(dòng)態(tài)觀察食團(tuán)從口腔到食管的全過(guò)程，量化吞咽延遲時(shí)間、誤吸程度（如滲透-誤吸量表PAS評(píng)分）。適用人群：拔管后病情穩(wěn)定、可短時(shí)間轉(zhuǎn)運(yùn)的患者。優(yōu)勢(shì)：能完整呈現(xiàn)吞咽生理過(guò)程，精準(zhǔn)定位障礙環(huán)節(jié)（如咽蠕動(dòng)減弱）。局限：需轉(zhuǎn)運(yùn)至放射科，輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)；不適用于呼吸不穩(wěn)定或無(wú)法配合的患者。03、ICU吞咽障礙的治療手段（一）代償技術(shù)：快速降低吞咽風(fēng)險(xiǎn)代償技術(shù)不直接改善吞咽生理功能，核心是通過(guò)調(diào)整進(jìn)食方式、體位或氣道狀態(tài)，減少誤吸與并發(fā)癥，對(duì)患者主動(dòng)參與度要求低，適用于病情不穩(wěn)定或認(rèn)知障礙的患者，具體包括：膳食與液體改良：依據(jù)《國(guó)際吞咽障礙膳食標(biāo)準(zhǔn)倡議（IDDSI）》框架，將食物質(zhì)地（如糊狀、軟食）與液體稠度（如輕度增稠、中度增稠）分級(jí)，選擇患者可安全吞咽的類型，避免稀液體（易誤吸）或硬食（難咀嚼）。體位與動(dòng)作調(diào)整床頭抬高：進(jìn)食時(shí)抬高床頭30°-45°，利用重力減少胃食管反流與誤吸。下頜內(nèi)收：吞咽時(shí)低頭收下頜，縮小氣道入口，減少食團(tuán)進(jìn)入氣道。頭部轉(zhuǎn)動(dòng)：將頭轉(zhuǎn)向吞咽功能較弱的一側(cè)，引導(dǎo)食團(tuán)向健側(cè)通過(guò)。氣道管理優(yōu)化氣囊管理：氣管切開患者進(jìn)食前放氣氣囊（需確保呼吸穩(wěn)定），避免氣囊阻礙食團(tuán)通過(guò)；進(jìn)食后充氣，防止分泌物誤吸。吸痰操作：進(jìn)食前后通過(guò)氣管切開管或口鼻吸痰，清除氣道分泌物，減少誤吸源。藥物輔助使用抗膽堿能藥物（如東莨菪堿、格隆溴銨）減少口腔與氣道分泌物，降低分泌物誤吸風(fēng)險(xiǎn)；僅在分泌物過(guò)多影響吞咽時(shí)使用，需監(jiān)測(cè)心率加快等副作用。（二）康復(fù)干預(yù)：改善吞咽生理功能康復(fù)干預(yù)以“恢復(fù)吞咽肌肉力量、協(xié)調(diào)性與神經(jīng)控制”為目標(biāo)，需患者主動(dòng)參與，適用于意識(shí)清醒、耐力尚可的患者，部分技術(shù)需長(zhǎng)期堅(jiān)持以維持效果：呼吸肌力量訓(xùn)練（RMST)操作方法：通過(guò)專用訓(xùn)練設(shè)備（如呼氣肌訓(xùn)練器）開展呼氣與吸氣肌訓(xùn)練，每次15-20分鐘，每日2-3次，逐步增加訓(xùn)練強(qiáng)度（如阻力）。核心目標(biāo)：增強(qiáng)呼吸肌力量，改善咳嗽有效性（減少分泌物潴留）、吞咽與呼吸的協(xié)調(diào)性，輔助呼吸機(jī)脫機(jī)。吞咽肌肉與動(dòng)作訓(xùn)練舌肌強(qiáng)化訓(xùn)練：通過(guò)舌頭頂?shù)挚谇粌?nèi)壁、含住壓舌板對(duì)抗阻力，增強(qiáng)舌肌力量（舌肌是食團(tuán)推送的關(guān)鍵肌肉）。MendelsohnManeuver：吞咽時(shí)主動(dòng)延長(zhǎng)喉提升時(shí)間，增強(qiáng)咽蠕動(dòng)與氣道閉合，改善吞咽延遲。SupraglotticSwallow：吞咽前深吸氣、屏氣，吞咽后咳嗽，主動(dòng)保護(hù)氣道。適用人群：吞咽肌無(wú)力、吞咽延遲的患者（如拔管后吞咽障礙）。氣管切開脫管準(zhǔn)備（喉功能恢復(fù)）單向閥（OWV）試驗(yàn)：在氣管切開管上安裝單向閥，允許吸氣時(shí)氣流進(jìn)入、呼氣時(shí)氣流通過(guò)上氣道，逐步恢復(fù)上氣道氣流與吞咽協(xié)調(diào)性。氣道堵塞：通過(guò)手指堵塞、氣管切開帽堵塞等方式，逐步減少患者對(duì)氣管切開管的依賴，恢復(fù)正常吞咽氣流路徑。適用人群：氣管切開患者（耐受氣囊放氣、呼吸穩(wěn)定）。套囊上發(fā)聲（ACV）：操作方法：對(duì)無(wú)法耐受氣囊放氣的氣管切開患者，通過(guò)氣管切開管的聲門下端口給予持續(xù)/間斷氣流，恢復(fù)喉咽腔氣流，同時(shí)引導(dǎo)患者發(fā)聲，重建口咽與喉部感覺(jué)功能（感覺(jué)恢復(fù)是吞咽功能改善的基礎(chǔ)）。適用人群：氣管切開患者（氣囊需持續(xù)充氣、需維持發(fā)聲功能）。咽部電刺激（PES）：操作方法：一種新型神經(jīng)刺激技術(shù)，通過(guò)電極刺激咽部神經(jīng)，修復(fù)因中樞（如腦卒中）或外周（如長(zhǎng)期插管感覺(jué)減退）損傷導(dǎo)致的吞咽神經(jīng)通路異常，每次治療20-30分鐘，每日1-2次，無(wú)需患者主動(dòng)參與。適用人群：氣管切開患者、拔管后吞咽障礙患者（尤其主動(dòng)參與能力差者）。文獻(xiàn)來(lái)源：LikarR,AroyoI,BangertK,DegenB,DziewasR,GalvanO