工傷賠付調(diào)解協(xié)議書甲方（用人單位）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：乙方（勞動者）：姓名：性別：身份證號碼：地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方就乙方工傷賠付事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下調(diào)解協(xié)議：一、工傷事故基本情況乙方于年月日在甲方（工作地點）因（具體事故原因）發(fā)生工傷事故，經(jīng)（醫(yī)療機構(gòu)名稱）診斷為（工傷具體傷情）。二、賠付項目及金額1.醫(yī)療費用甲方已支付乙方工傷治療期間的醫(yī)療費用共計人民幣元。對于后續(xù)可能產(chǎn)生的與本次工傷相關(guān)的醫(yī)療費用，經(jīng)雙方協(xié)商，甲方同意承擔(dān)乙方因本次工傷所需的必要后續(xù)治療費用，具體金額以實際發(fā)生為準(zhǔn)，乙方應(yīng)在每次治療結(jié)束后及時向甲方提供正規(guī)醫(yī)療發(fā)票及費用清單，甲方在收到后個工作日內(nèi)予以審核并支付。2.停工留薪期工資經(jīng)雙方確認(rèn)，乙方的停工留薪期為自工傷事故發(fā)生之日起個月。乙方停工留薪期工資標(biāo)準(zhǔn)為每月人民幣元，甲方應(yīng)向乙方支付停工留薪期工資共計人民幣元，此款項于本協(xié)議簽訂之日起個工作日內(nèi)一次性支付給乙方。3.一次性傷殘補助金根據(jù)乙方工傷傷殘等級及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，甲方應(yīng)向乙方支付一次性傷殘補助金。乙方的工傷經(jīng)鑒定為級傷殘，一次性傷殘補助金標(biāo)準(zhǔn)為乙方受傷前月工資的倍，即人民幣元。此款項于本協(xié)議簽訂之日起個工作日內(nèi)一次性支付給乙方。4.一次性工傷醫(yī)療補助金按照當(dāng)?shù)毓ｋU政策，甲方應(yīng)向乙方支付一次性工傷醫(yī)療補助金。經(jīng)計算，一次性工傷醫(yī)療補助金金額為人民幣元。此款項于本協(xié)議簽訂之日起個工作日內(nèi)一次性支付給乙方。5.一次性傷殘就業(yè)補助金鑒于乙方因工傷導(dǎo)致傷殘，影響其就業(yè)能力，甲方應(yīng)向乙方支付一次性傷殘就業(yè)補助金。經(jīng)雙方協(xié)商，一次性傷殘就業(yè)補助金金額為人民幣元。此款項于本協(xié)議簽訂之日起個工作日內(nèi)一次性支付給乙方。6.護理費乙方在工傷治療期間需要專人護理，經(jīng)雙方協(xié)商，甲方同意按照每天人民幣元的標(biāo)準(zhǔn)向乙方支付護理費，護理期限自工傷事故發(fā)生之日起至年月日止，共計天，護理費總額為人民幣元。此款項于本協(xié)議簽訂之日起個工作日內(nèi)一次性支付給乙方。7.伙食補助費甲方同意按照每天人民幣元的標(biāo)準(zhǔn)向乙方支付工傷治療期間的伙食補助費，伙食補助期限自工傷事故發(fā)生之日起至年月日止，共計天，伙食補助費總額為人民幣元。此款項于本協(xié)議簽訂之日起個工作日內(nèi)一次性支付給乙方。以上各項賠付金額總計人民幣元（大寫：元整）。三、雙方權(quán)利義務(wù)1.甲方權(quán)利義務(wù)甲方有權(quán)要求乙方提供與工傷賠付相關(guān)的真實、有效的證明材料，如醫(yī)療診斷證明、工傷認(rèn)定決定書、勞動能力鑒定結(jié)論等。甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定的時間和方式向乙方支付各項工傷賠付款項。甲方負(fù)責(zé)協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，并承擔(dān)相應(yīng)的費用。甲方應(yīng)按照法律法規(guī)及政策規(guī)定，為乙方繳納工傷保險費用，確保乙方在工傷發(fā)生后能夠依法享受工傷保險待遇。2.乙方權(quán)利義務(wù)乙方有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付工傷賠付款項。乙方應(yīng)如實向甲方陳述工傷事故發(fā)生的經(jīng)過及傷情，提供真實、有效的證明材料，并積極配合甲方辦理工傷賠付相關(guān)手續(xù)。乙方應(yīng)按照醫(yī)囑進行治療，遵守醫(yī)療機構(gòu)的各項規(guī)定，不得故意拖延治療時間或進行不必要的治療。在領(lǐng)取甲方支付的工傷賠付款項后，乙方應(yīng)簽署收款確認(rèn)書，并承諾不再就本次工傷事故向甲方提出任何其他賠償要求，但本協(xié)議另有約定或法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式向乙方支付工傷賠付款項，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向乙方支付違約金。逾期超過日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未支付款項及違約金，同時甲方還應(yīng)承擔(dān)乙方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的合理費用，如律師費、訴訟費、差旅費等。2.若乙方違反本協(xié)議約定，故意隱瞞或提供虛假證明材料，導(dǎo)致甲方支付的工傷賠付款項超出合理范圍或給甲方造成其他損失的，乙方應(yīng)退還甲方多支付的款項，并賠償甲方因此遭受的全部損失。3.任何一方違反本協(xié)議約定的其他條款，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣元，并賠償對方因此遭受的全部損失。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：法定代表人（簽字）：簽訂日期：年月日乙方（簽字）：簽訂日期：年月日以上協(xié)議內(nèi)容符合《民法典》相關(guān)規(guī)定，雙方應(yīng)嚴(yán)格按照協(xié)議履行各自的權(quán)利義務(wù)。如有違反，將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。請注意，以上協(xié)議僅為示例，在實際撰寫工傷賠付調(diào)解