工傷費用分?jǐn)倕f(xié)議書甲方：姓名：[甲方姓名]身份證號：[甲方身份證號碼]聯(lián)系地址：[甲方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[甲方聯(lián)系電話]乙方：姓名：[乙方姓名]身份證號：[乙方身份證號碼]聯(lián)系地址：[乙方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[乙方聯(lián)系電話]鑒于：在[具體工作項目名稱]中，[員工姓名]（以下簡稱“員工”）于[工傷發(fā)生日期]發(fā)生工傷事故。經(jīng)雙方友好協(xié)商，就工傷事故所產(chǎn)生的費用分?jǐn)偸乱?，依?jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故概述1.工傷事故經(jīng)過：[詳細(xì)描述工傷事故發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過等情況]2.工傷認(rèn)定情況：員工的工傷已被[工傷認(rèn)定部門名稱]認(rèn)定為工傷，工傷認(rèn)定決定書編號為[工傷認(rèn)定決定書編號]。二、工傷費用明細(xì)1.醫(yī)療費用：截至本協(xié)議簽訂之日，員工因工傷所產(chǎn)生的醫(yī)療費用共計人民幣[X]元，其中已由甲方墊付[X]元，乙方墊付[X]元。具體醫(yī)療費用明細(xì)如下：[醫(yī)院名稱1]：[費用金額1]元，費用明細(xì)：[詳細(xì)費用清單1][醫(yī)院名稱2]：[費用金額2]元，費用明細(xì)：[詳細(xì)費用清單2]……2.康復(fù)費用：康復(fù)費用共計人民幣[X]元，已由[墊付方名稱]墊付，具體康復(fù)費用明細(xì)如下：[康復(fù)機(jī)構(gòu)名稱1]：[費用金額3]元，費用明細(xì)：[詳細(xì)費用清單3][康復(fù)機(jī)構(gòu)名稱2]：[費用金額4]元，費用明細(xì)：[詳細(xì)費用清單4]……3.停工留薪期工資：根據(jù)員工的工資標(biāo)準(zhǔn)及工傷停工留薪期的規(guī)定，員工的停工留薪期工資共計人民幣[X]元，已由[墊付方名稱]支付。4.傷殘津貼：經(jīng)勞動能力鑒定，員工的傷殘等級為[傷殘等級]，按照相關(guān)規(guī)定，傷殘津貼共計人民幣[X]元，自[傷殘津貼起始日期]起計算。5.其他費用：工傷事故還產(chǎn)生了其他費用，包括但不限于護(hù)理費、交通費、住宿費等，共計人民幣[X]元，已由[墊付方名稱]墊付。具體費用明細(xì)如下：護(hù)理費：[費用金額5]元，護(hù)理期限：[護(hù)理起始日期]至[護(hù)理結(jié)束日期]，護(hù)理人員：[護(hù)理人員姓名]交通費：[費用金額6]元（詳細(xì)交通票據(jù)清單）住宿費：[費用金額7]元（住宿發(fā)票清單）……三、費用分?jǐn)傇瓌t1.根據(jù)雙方在本次工傷事故中所承擔(dān)的責(zé)任比例，確定費用分?jǐn)偡绞?。?jīng)雙方協(xié)商一致，本次工傷事故的責(zé)任比例為：甲方承擔(dān)[X]%，乙方承擔(dān)[X]%。2.雙方應(yīng)按照上述責(zé)任比例，對工傷事故所產(chǎn)生的各項費用進(jìn)行分?jǐn)?。四、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定的責(zé)任比例，要求乙方分?jǐn)傁鄳?yīng)的工傷費用。有權(quán)對乙方分?jǐn)傎M用的支付情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的責(zé)任比例，承擔(dān)相應(yīng)的工傷費用。向乙方提供工傷事故的相關(guān)資料，包括但不限于工傷認(rèn)定決定書、醫(yī)療費用清單、康復(fù)費用清單、停工留薪期工資計算依據(jù)等，以便乙方進(jìn)行費用分?jǐn)偟暮怂恪Ｔ谝曳街Ц斗謹(jǐn)傎M用后，及時出具收款憑證。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定的責(zé)任比例，要求甲方分?jǐn)傁鄳?yīng)的工傷費用。有權(quán)對甲方分?jǐn)傎M用的支付情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的責(zé)任比例，承擔(dān)相應(yīng)的工傷費用。在收到甲方提供的工傷事故相關(guān)資料后，及時進(jìn)行費用分?jǐn)偟暮怂?，并按照本協(xié)議約定的時間和方式向甲方支付分?jǐn)傎M用。妥善保管工傷事故的相關(guān)資料，不得擅自銷毀或泄露。五、費用支付方式及時間1.支付方式：乙方應(yīng)通過銀行轉(zhuǎn)賬的方式將分?jǐn)傎M用支付至甲方指定的銀行賬戶。2.支付時間：乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個工作日內(nèi)，向甲方支付第一期分?jǐn)傎M用人民幣[X]元。此后，乙方應(yīng)按照以下時間節(jié)點向甲方支付分?jǐn)傎M用：[具體日期1]：支付人民幣[X]元[具體日期2]：支付人民幣[X]元……3.甲方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[開戶銀行名稱]銀行賬號：[銀行賬號]戶名：[賬戶名稱]六、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的責(zé)任比例承擔(dān)工傷費用，或未按照本協(xié)議約定的時間和方式支付乙方應(yīng)分?jǐn)偟馁M用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未支付的費用及違約金。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的責(zé)任比例承擔(dān)工傷費用，或未按照本協(xié)議約定的時間和方式向甲方支付分?jǐn)傎M用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部未支付的費用及違約金。3.如一方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[X]元，并賠償對方因此遭受的全部損失。4.如一方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)因此給對方造成的全部損失。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，