【診療方案】慢性阻塞性肺疾病診治指南(2025年修訂版)一、引言慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease，COPD）是一種常見的、可預(yù)防和治療的疾病，其特征為持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限，通常與顯著暴露于有害顆?；驓怏w引起的氣道和（或）肺泡異常有關(guān)。本指南是在2020年版《慢性阻塞性肺疾病診治指南》的基礎(chǔ)上，結(jié)合近年來的最新研究成果和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行修訂，旨在為臨床醫(yī)生提供更科學(xué)、實(shí)用的COPD診治指導(dǎo)。二、流行病學(xué)COPD是全球范圍內(nèi)常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢(shì)。在我國，COPD同樣是嚴(yán)重危害人民健康的重要疾病。根據(jù)最新的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國40歲及以上人群COPD患病率約為13.7%，且農(nóng)村地區(qū)患病率高于城市地區(qū)。吸煙、空氣污染、職業(yè)粉塵暴露、生物燃料暴露等是COPD的主要危險(xiǎn)因素。三、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因1.吸煙：吸煙是COPD最重要的危險(xiǎn)因素，包括主動(dòng)吸煙和被動(dòng)吸煙。煙草中的多種有害物質(zhì)如尼古丁、焦油等可損傷氣道上皮細(xì)胞，導(dǎo)致氣道炎癥和黏液分泌增加，進(jìn)而引起氣流受限。2.空氣污染：長期暴露于室外空氣污染（如PM2.5、PM10等）和室內(nèi)空氣污染（如生物燃料燃燒產(chǎn)生的煙霧）可增加COPD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。3.職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)：某些職業(yè)環(huán)境中存在的粉塵（如煤塵、矽塵等）和化學(xué)物質(zhì)（如二氧化硫、氮氧化物等）可刺激氣道，引起氣道炎癥和纖維化，導(dǎo)致COPD的發(fā)生。4.感染：呼吸道感染是COPD急性加重的重要誘因，常見的病原體包括病毒、細(xì)菌和支原體等。反復(fù)的呼吸道感染可導(dǎo)致氣道結(jié)構(gòu)和功能的進(jìn)一步損害。5.遺傳因素：α1-抗胰蛋白酶缺乏是一種遺傳性疾病，可導(dǎo)致COPD的發(fā)生，但在我國較為罕見。此外，某些基因多態(tài)性也可能與COPD的易感性有關(guān)。（二）發(fā)病機(jī)制COPD的發(fā)病機(jī)制主要涉及氣道炎癥、氧化應(yīng)激、蛋白酶-抗蛋白酶失衡和免疫功能異常等方面。1.氣道炎癥：吸入有害顆?；驓怏w后，氣道上皮細(xì)胞和免疫細(xì)胞（如巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等）被激活，釋放多種炎癥介質(zhì)（如腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-8等），引起氣道炎癥反應(yīng)。炎癥持續(xù)存在可導(dǎo)致氣道壁增厚、黏液分泌增加和氣道重塑，進(jìn)而引起氣流受限。2.氧化應(yīng)激：煙草煙霧、空氣污染等可產(chǎn)生大量的氧化物質(zhì)，導(dǎo)致體內(nèi)氧化-抗氧化失衡。氧化應(yīng)激可損傷氣道上皮細(xì)胞和肺組織，促進(jìn)炎癥反應(yīng)和細(xì)胞凋亡，加重氣道和肺組織的損傷。3.蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白酶（如彈性蛋白酶、基質(zhì)金屬蛋白酶等）和抗蛋白酶（如α1-抗胰蛋白酶等）之間的平衡對(duì)于維持肺組織的正常結(jié)構(gòu)和功能至關(guān)重要。在COPD患者中，蛋白酶的活性增加，抗蛋白酶的活性降低，導(dǎo)致肺組織中的彈性纖維和膠原蛋白被降解，引起肺氣腫的發(fā)生。4.免疫功能異常：COPD患者存在免疫功能異常，表現(xiàn)為細(xì)胞免疫和體液免疫功能的改變。免疫細(xì)胞的活化和炎癥介質(zhì)的釋放可進(jìn)一步加重氣道炎癥和肺組織損傷。四、病理和病理生理（一）病理COPD的病理改變主要累及中央氣道、外周氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管。1.中央氣道：主要表現(xiàn)為氣管和支氣管黏膜的慢性炎癥，黏膜充血、水腫，黏液腺增生和肥大，黏液分泌增加。2.外周氣道：指內(nèi)徑小于2mm的小氣道，是COPD氣流受限的主要部位。外周氣道的病理改變包括氣道壁增厚、纖維化，管腔狹窄，以及黏液栓形成等。3.肺實(shí)質(zhì)：主要表現(xiàn)為肺氣腫，即終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣道彈性減退，過度膨脹、充氣和肺容積增大。根據(jù)病變部位的不同，肺氣腫可分為小葉中央型、全小葉型和混合型。4.肺血管：COPD患者的肺血管可出現(xiàn)內(nèi)膜增厚、中膜平滑肌增生和血管壁重構(gòu)等改變，導(dǎo)致肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生。（二）病理生理COPD的病理生理改變主要包括氣流受限、氣體交換障礙、呼吸力學(xué)改變和肺循環(huán)異常等方面。1.氣流受限：由于氣道狹窄、黏液栓形成和肺彈性回縮力降低等原因，COPD患者的呼氣氣流受限，表現(xiàn)為第一秒用力呼氣容積（FEV1）和FEV1與用力肺活量（FVC）比值（FEV1/FVC）降低。2.氣體交換障礙：肺氣腫導(dǎo)致肺泡壁破壞，肺泡毛細(xì)血管床減少，以及通氣/血流比例失調(diào)，引起氣體交換障礙，導(dǎo)致低氧血癥和二氧化碳潴留。3.呼吸力學(xué)改變：COPD患者的肺順應(yīng)性增加，氣道阻力增大，呼吸功增加。為了克服增加的氣道阻力，患者常采用淺快呼吸的方式進(jìn)行呼吸，導(dǎo)致呼吸效率降低。4.肺循環(huán)異常：長期的低氧血癥和肺血管病變可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，右心室后負(fù)荷增加，最終引起肺源性心臟病。五、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.慢性咳嗽：通常為首發(fā)癥狀，初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例雖有明顯氣流受限但無咳嗽癥狀。2.咳痰：咳嗽后通?？瘸錾倭筐ひ盒蕴担糠只颊咴谇宄枯^多；合并感染時(shí)痰量增多，常有膿性痰。3.氣短或呼吸困難：這是COPD的標(biāo)志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因，早期僅于勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日常活動(dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。4.喘息和胸悶：部分患者特別是重度患者或急性加重時(shí)出現(xiàn)喘息；胸悶通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費(fèi)力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。5.全身性癥狀：在疾病的臨床過程中，特別在較重患者，可能會(huì)發(fā)生全身性癥狀，如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和（或）焦慮等。合并感染時(shí)可咳血痰或咯血。（二）體征1.視診：胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等。2.觸診：雙側(cè)語顫減弱。3.叩診：肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。4.聽診：兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及干性啰音和（或）濕性啰音。六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（一）肺功能檢查肺功能檢查是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)，也是評(píng)估病情嚴(yán)重程度、判斷治療效果和預(yù)測(cè)預(yù)后的重要指標(biāo)。1.通氣功能檢查：FEV1/FVC是判斷氣流受限的重要指標(biāo)，吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC＜70%可確定為持續(xù)氣流受限。FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1%預(yù)計(jì)值）是評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的主要指標(biāo)。2.肺容積測(cè)定：包括肺活量（VC）、殘氣量（RV）和肺總量（TLC）等。COPD患者的RV/TLC比值升高，提示肺過度充氣。3.彌散功能測(cè)定：一氧化碳彌散量（DLCO）可反映肺泡毛細(xì)血管膜的氣體交換功能。COPD患者的DLCO可降低，提示肺泡毛細(xì)血管膜的破壞和氣體交換障礙。（二）胸部影像學(xué)檢查1.胸部X線檢查：早期COPD患者的胸部X線檢查可無明顯異常，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變。典型的COPD患者可見胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，肺野透亮度增加，膈肌低平，心影狹長等表現(xiàn)。2.胸部CT檢查：胸部CT檢查對(duì)于診斷COPD具有重要價(jià)值，可清晰顯示肺部的細(xì)微結(jié)構(gòu)和病變。CT檢查可發(fā)現(xiàn)肺氣腫的部位、程度和類型，以及氣道壁增厚、黏液栓形成等病變。（三）血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治隹捎糜谠u(píng)估COPD患者的氣體交換功能和酸堿平衡狀態(tài)。在疾病早期，血?dú)夥治隹烧?；隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥和酸堿平衡紊亂等。（四）其他檢查1.血常規(guī)：COPD患者合并感染時(shí)，血常規(guī)可顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例增加。長期缺氧可導(dǎo)致紅細(xì)胞增多癥，表現(xiàn)為血紅蛋白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。2.痰涂片和培養(yǎng)：痰涂片和培養(yǎng)可明確病原菌的種類，并指導(dǎo)抗生素的選擇。七、診斷與鑒別診斷（一）診斷根據(jù)患者的吸煙史、職業(yè)暴露史、臨床表現(xiàn)、肺功能檢查等結(jié)果，綜合判斷是否患有COPD。對(duì)于有慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困難等癥狀的患者，應(yīng)進(jìn)行肺功能檢查，以明確是否存在氣流受限。吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC＜70%，可確定為持續(xù)氣流受限，結(jié)合患者的癥狀和危險(xiǎn)因素，可診斷為COPD。（二）鑒別診斷COPD應(yīng)與以下疾病進(jìn)行鑒別：1.支氣管哮喘：支氣管哮喘多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性喘息為主要癥狀，癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天緩解，部分患者可自行緩解。支氣管哮喘患者的氣流受限多為可逆性，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。而COPD多在中年以后起病，以慢性咳嗽、咳痰和氣短為主要癥狀，氣流受限多為不可逆性。2.支氣管擴(kuò)張：支氣管擴(kuò)張患者常有反復(fù)咳嗽、咳大量膿痰和咯血等癥狀，胸部CT檢查可見支氣管擴(kuò)張的特征性改變，如支氣管壁增厚、管腔擴(kuò)張等。3.肺結(jié)核：肺結(jié)核患者常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀，咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道癥狀，痰涂片和培養(yǎng)可找到結(jié)核菌，胸部X線和CT檢查可發(fā)現(xiàn)肺部的結(jié)核病灶。4.肺癌：肺癌患者可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣短等癥狀，胸部影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)肺部占位性病變，痰細(xì)胞學(xué)檢查、支氣管鏡檢查和肺穿刺活檢等可明確診斷。八、病情評(píng)估（一）癥狀評(píng)估采用改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難問卷（mMRC）或慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試（CAT）來評(píng)估患者的癥狀嚴(yán)重程度。1.mMRC問卷：根據(jù)患者的呼吸困難程度分為0-4級(jí)，級(jí)別越高，呼吸困難越嚴(yán)重。2.CAT：包括咳嗽、咳痰、胸悶、活動(dòng)能力、睡眠和精力等8個(gè)問題，總分0-40分，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越嚴(yán)重。（二）肺功能評(píng)估根據(jù)FEV1%預(yù)計(jì)值將COPD的嚴(yán)重程度分為四級(jí)：1.輕度：FEV1%預(yù)計(jì)值≥80%。2.中度：50%≤FEV1%預(yù)計(jì)值＜80%。3.重度：30%≤FEV1%預(yù)計(jì)值＜50%。4.極重度：FEV1%預(yù)計(jì)值＜30%。（三）急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可根據(jù)患者過去1年急性加重的次數(shù)來評(píng)估急性加重的風(fēng)險(xiǎn)。過去1年急性加重≥2次或因急性加重住院≥1次，提示急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加。（四）綜合評(píng)估綜合考慮患者的癥狀、肺功能、急性加重風(fēng)險(xiǎn)等因素，將COPD患者分為A、B、C、D四組：1.A組：低風(fēng)險(xiǎn)、癥狀少，即mMRC0-1級(jí)或CAT＜10分，且過去1年急性加重次數(shù)＜2次。2.B組：低風(fēng)險(xiǎn)、癥狀多，即mMRC≥2級(jí)或CAT≥10分，且過去1年急性加重次數(shù)＜2次。3.C組：高風(fēng)險(xiǎn)、癥狀少，即mMRC0-1級(jí)或CAT＜10分，且過去1年急性加重次數(shù)≥2次或因急性加重住院≥1次。4.D組：高風(fēng)險(xiǎn)、癥狀多，即mMRC≥2級(jí)或CAT≥10分，且過去1年急性加重次數(shù)≥2次或因急性加重住院≥1次。九、穩(wěn)定期治療（一）教育與管理1.疾病知識(shí)教育：向患者講解COPD的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)防措施等知識(shí)，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和自我管理能力。2.戒煙：戒煙是治療COPD的重要措施，可有效延緩病情進(jìn)展，減少急性加重的發(fā)生。應(yīng)向患者強(qiáng)調(diào)戒煙的重要性，并提供戒煙咨詢和藥物治療等支持。3.康復(fù)治療：康復(fù)治療包括呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、營養(yǎng)支持等，可改善患者的呼吸功能和運(yùn)動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量。4.長期家庭氧療：對(duì)于存在慢性呼吸衰竭的COPD患者，長期家庭氧療可提高患者的生存率和生活質(zhì)量。一般采用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1-2L/min，吸氧時(shí)間≥15h/d。（二）藥物治療1.支氣管舒張劑：支氣管舒張劑是治療COPD的核心藥物，可松弛支氣管平滑肌，緩解氣流受限，減輕呼吸困難癥狀。常用的支氣管舒張劑包括β2-受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物和茶堿類藥物。-β2-受體激動(dòng)劑：短效β2-受體激動(dòng)劑（SABA）如沙丁胺醇、特布他林等，起效迅速，作用時(shí)間短，主要用于緩解癥狀；長效β2-受體激動(dòng)劑（LABA）如沙美特羅、福莫特羅等，作用時(shí)間長，可長期維持支氣管舒張作用。-抗膽堿能藥物：短效抗膽堿能藥物（SAMA）如異丙托溴銨，起效較快，作用時(shí)間較短；長效抗膽堿能藥物（LAMA）如噻托溴銨、烏美溴銨等，作用時(shí)間長，可有效改善肺功能和生活質(zhì)量。-茶堿類藥物：如氨茶堿，可通過抑制磷酸二酯酶，提高細(xì)胞內(nèi)cAMP水平，松弛支氣管平滑肌。但茶堿類藥物的治療窗較窄，不良反應(yīng)較多，使用時(shí)需注意監(jiān)測(cè)血藥濃度。2.糖皮質(zhì)激素：對(duì)于癥狀較重、頻繁急性加重的COPD患者，可聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑。常用的聯(lián)合制劑有沙美特羅/氟替卡松、福莫特羅/布地奈德等。吸入糖皮質(zhì)激素可減輕氣道炎癥，減少急性加重的發(fā)生，但長期使用可能會(huì)增加肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。3.其他藥物：如磷酸二酯酶-4抑制劑（如羅氟司特）可用于治療重度和極重度COPD患者，可減少急性加重的發(fā)生。祛痰藥（如氨溴索、羧甲司坦等）可促進(jìn)痰液排出，減輕咳嗽癥狀。十、急性加重期治療（一）確定急性加重的原因及病情嚴(yán)重程度引起COPD急性加重的最常見原因是呼吸道感染，包括病毒感染和細(xì)菌感染。應(yīng)詳細(xì)詢問患者的癥狀、體征和近期的用藥情況，進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，以明確急性加重的原因和病情嚴(yán)重程度。（二）住院治療的指征1.癥狀明顯加重，如突然出現(xiàn)靜息狀態(tài)下呼吸困難。2.出現(xiàn)新的體征或原有體征加重，如發(fā)紺、神志改變等。3.初始治療方案失敗。4.有嚴(yán)重的伴隨疾病。5.高齡患者。6.診斷不明確。7.院外治療效果欠佳。（三）治療措施1.氧療：急性加重期患者常伴有低氧血癥，應(yīng)給予吸氧治療，使動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）維持在60mmHg以上或血氧飽和度（SpO2）維持在9