意識障礙講課資料優(yōu)選意識障礙講課資料意識障礙的定義

意識是機體對自身和周圍環(huán)境的感知和理解的能力，并通過語言、軀體運動和行為等表達出來；或是CNS對內(nèi)外環(huán)境的刺激所做出的應(yīng)答反應(yīng)的能力。包括:①意識內(nèi)容：即高級皮質(zhì)活動，包括記憶、思維、定向、情感、言語、行為反應(yīng)等；②覺醒狀態(tài)：即意識水平，有賴于腦干上行性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)的功能。意識障礙是指上述能力的減退或消失。意識障礙的定義意識障礙的解剖與生理基礎(chǔ)意識障礙的分類意識障礙的診斷意識障礙的定位意識障礙的常見原因意識障礙的急診處理意識障礙的預(yù)后估計意識障礙的解剖與生理基礎(chǔ)

意識障礙的定義意識障礙的解剖與生理基礎(chǔ)意識障礙的分類意識障礙的診斷昏迷的定位意識障礙的常見原因意識障礙的鑒別診斷意識障礙的急診處理意識障礙的預(yù)后估計意識障礙的分類意識內(nèi)容障礙覺醒障礙1.意識內(nèi)容障礙（大腦皮質(zhì)損害）

意識模糊（意識混濁、朦朧狀態(tài)）：意識范圍縮小，定向力障礙多不嚴重（時間定向障礙相對嚴重），淡漠、嗜睡、注意力缺陷。譫妄狀態(tài)（精神錯亂）：注意力、定向力、自知力障礙，出現(xiàn)錯覺、幻覺，多激惹、焦慮、恐懼，可間歇性嗜睡。2.覺醒障礙(上行網(wǎng)狀激動系統(tǒng)受損/抑制)嗜睡昏睡淺昏迷深昏迷腦死亡（過度昏迷，不可逆性昏迷）

腦死亡診斷標準㈠臨床表現(xiàn)1.大腦反應(yīng)消失：不可逆的深昏迷，對外界刺激全無反應(yīng)。2.腦反射消失：瞳孔散大，對光反射消失，角膜，咽反射消失。3.無自主呼吸4.EEG呈等電位5.腦循環(huán)停止：腦血流圖檢查可證實，為確診腦死亡的最可靠指標。㈡診斷腦死亡的幾種檢查方法1.阿托品試驗2.眼前庭試驗3.腦電圖4.TCD：經(jīng)顱多普勒超聲3.特殊類型的意識障礙——三種醒狀昏迷（睜眼昏迷)：去皮質(zhì)狀態(tài)無動性緘默植物狀態(tài)去皮質(zhì)狀態(tài)：是由于大腦雙側(cè)皮質(zhì)發(fā)生彌漫性的嚴重損害所致。其特點是皮質(zhì)與腦干的功能發(fā)生分離現(xiàn)象：大腦皮質(zhì)功能喪失，對外界刺激無任何意識反應(yīng)；而腦干各部分功能正常。

去皮質(zhì)狀態(tài)的特點：①能睜眼或出現(xiàn)無目的眼球游動；②對言語及外界刺激缺乏有意識的反應(yīng)或有目的肢體活動；③腦干反射及自主神經(jīng)功能存在，可出現(xiàn)原始反射；④睡眠－覺醒周期混亂；⑤缺乏情感反應(yīng)；⑥肢體屈曲或下肢伸直。無動性緘默(運動不能性緘默AMS)是Cairns于1941年提出來的，以不語，肢體無自發(fā)性運動，但卻有眼球運動為特征的一種特殊類型的意識障礙?？煞譃閮尚停篈MS－Ⅰ是由于丘腦下部－前額葉的多巴胺通路受損，是雙前額葉得不到多巴胺神經(jīng)元的沖動而引起。AMS－Ⅱ以間腦中央部或中腦的不完全性損害，使正常的大腦皮質(zhì)得不到足夠的腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)興奮沖動所致。

無動性緘默的特點①睜眼凝視，外界刺激下可出現(xiàn)自發(fā)性眼球跟隨運動；②沒有或幾乎沒有自發(fā)的言語或活動能力；③隨著指令偶可發(fā)出低聲單音節(jié)，貌似應(yīng)答；④四肢不動，對疼痛刺激出現(xiàn)少許逃避反應(yīng)；⑤肢體無痙孿或強直發(fā)生；⑥睡眠－覺醒周期保存；⑦EEG呈廣泛慢波。植物狀態(tài)是Jennett和Plum于1972年首創(chuàng)的，用來表示一種在嚴重顱腦損傷后病人長期缺乏高級精神活動的狀態(tài)?；颊呋旧δ艹掷m(xù)存在，但無任何意識心理活動。持續(xù)性植物狀態(tài)：≥1m植物狀態(tài)的特點：①認知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令；②保存自主呼吸和血壓；③存在睡眠－覺醒周期；④不能理解或表達語言；⑤能自動睜眼或在刺激下睜眼；⑥可有無目的性眼球跟隨活動；⑦丘腦下部及腦干功能基本保存。意識障礙的定義意識障礙的解剖與生理基礎(chǔ)意識障礙的分類意識障礙的診斷昏迷的定位意識障礙的常見原因意識障礙的鑒別診斷意識障礙的急診處理意識障礙的預(yù)后估計（一）臨床資料的收集

1.病史詢問

2.體格檢查（1）一般檢查

（2）NS檢查3.實驗室檢查1.病史詢問①發(fā)生形式：急緩、持續(xù)時間長短、演變②昏迷前的伴發(fā)癥：發(fā)熱、偏癱、抽搐、精神異常③過去病史：外傷、內(nèi)臟疾病、中耳/顏面感染、腫瘤、EP、疫水接觸、流行區(qū)居住眼球激動現(xiàn)象----雙側(cè)大腦急性病變。③過去病史：外傷、內(nèi)臟疾病、中耳/顏面感染、腫瘤、EP、疫水接觸、流行區(qū)居住病人表現(xiàn)為動作、言語明顯減少、緩慢、遲鈍、刻板和違拗甚或不語、不吃、不喝、不解大小便，面無表情，身體保持一個固定姿勢長久不動。*腦的不同水平損害可引起不同的呼吸紊亂形式:（三環(huán)類、抗驚厥藥）引起的意識內(nèi)容障礙（大腦皮質(zhì)損害）汗多------低血糖、休克、嗎啡類中毒、心梗低溫------低血糖、休克、酒精*腦的不同水平損害可引起不同的呼吸紊亂形式:雙眼向一側(cè)凝視----側(cè)視中樞病損；皮膚過干------酮癥酸中毒、尿毒癥雙眼向內(nèi)下凝視----丘腦底部和中腦首大腦反應(yīng)消失：不可逆的深昏迷，對外界刺激全無反應(yīng)?？诖綑烟壹t------CO中毒①認知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令；2.體格檢查（1）一般檢查②無偏側(cè)性或交叉性感覺障礙且多無運動障礙；①與外傷有關(guān)（腦挫裂傷，硬膜外/下血腫）汗多------低血糖、休克、嗎啡類中毒、心梗藥中毒、腦出血、SAH②有明確中毒原因（酒精、巴比妥類及其他鎮(zhèn)靜藥、嗎啡、CO等）意識障礙的解剖與生理基礎(chǔ)③過去病史：外傷、內(nèi)臟疾病、中耳/顏面感染、腫瘤、EP、疫水接觸、流行區(qū)居住多處青紫、耳鼻流血/水------顱腦外傷肌張力、腱反射、病理反射改變低溫------低血糖、休克、酒精體或腎上腺皮質(zhì)功能③腦干反射及自主神經(jīng)功能存在，可出現(xiàn)原始反射；（2）NS檢查額眼輪匝肌發(fā)射消失：中腦平面受損雙側(cè)縮小針尖樣(1mm)----橋腦被蓋部出血，神經(jīng)梅毒，中毒(嗎啡類、巴比妥類、有機磷、冬眠靈、水合氯醛)②呼氣或嘔吐物的氣味：爛蘋果味------糖尿病氨味------尿毒癥腐臭味------肝昏迷苦杏仁味------氫氰酸（苦杏仁、木薯、氰化物）中毒③體溫發(fā)熱------感染、中暑、抗膽堿藥中毒、腦出血、SAH低溫------低血糖、休克、酒精或巴比妥類中毒、甲狀腺或垂體或腎上腺皮質(zhì)功能減退

④呼吸慢------嗎啡或巴比妥類中毒、高顱壓深快----肺炎、肺水腫、代謝性酸中毒、中樞神經(jīng)源性過度換氣*腦的不同水平損害可引起不同的呼吸紊亂形式:潮式呼吸-------雙側(cè)大腦半球病變，間腦病變，早期天幕疝中樞神經(jīng)源性過度換氣--------間腦→中腦長吸式呼吸（嘆氣樣）-------橋腦中下部受累群發(fā)（叢集）式呼吸-------橋腦下部受損、延髓上部受損共濟失調(diào)性呼吸--------延髓受損

⑤

血壓高血壓------高血壓腦病、腦出血、高顱壓低血壓------休克、酒精或巴比妥類中毒、甲狀腺或垂體或腎上腺皮質(zhì)功能減退、心梗、主動脈壁間動脈瘤、敗血癥

⑥脈搏慢------房室傳導(dǎo)阻滯、阿斯綜合征嗎啡類或酒精中毒、藥物（三環(huán)類、抗驚厥藥）引起的心源性休克、高顱壓快------休克、心衰、高熱、甲亢危象、顛茄類或冬眠靈中毒（2）NS檢查①通過喚名、簡單命令、痛刺激來估計患者的反應(yīng)狀態(tài)②眼部檢查眼瞼：開眼、眨眼消失----提示上行網(wǎng)狀激動系統(tǒng)活動降低，腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受抑制.眼球：浮動------腦干功能尚存；雙眼向一側(cè)凝視----側(cè)視中樞病損；雙眼向內(nèi)下凝視----丘腦底部和中腦首端病損；雙眼突發(fā)快速下轉(zhuǎn)，后緩慢復(fù)原----腦橋被蓋部急性損害；分離性斜視----小腦或腦干病損；眼球激動現(xiàn)象----雙側(cè)大腦急性病變。

眼腦反射(玩偶眼現(xiàn)象)將昏迷患者的頭水平地向一側(cè)轉(zhuǎn)動，可見兩眼很快協(xié)同轉(zhuǎn)向?qū)?cè)眼前庭反射用微量冰水（0.2～0.8ml）刺激一側(cè)耳的鼓膜，結(jié)果同前如昏迷病人以上反射，表明：正常的皮質(zhì)抑制喪失，但動眼神經(jīng)、中腦和腦橋被蓋部結(jié)構(gòu)正常，病變限于半球。腦干廣泛損害、內(nèi)耳迷路病損、巴比妥類中毒時反射消失。

瞳孔：一側(cè)散大，光反射消失----鉤回疝雙側(cè)散大----中腦病變，中毒(抗膽堿能類、Atropine類、擬交感類、氰化物、肉毒桿菌)一側(cè)縮小----Horner’ssign、鉤回疝早期雙側(cè)縮小針尖樣(1mm)----橋腦被蓋部出血，神經(jīng)梅毒，中毒(嗎啡類、巴比妥類、有機磷、冬眠靈、水合氯醛)③運動障礙a.自主運動：淺昏迷偶可出現(xiàn)（皮質(zhì)脊髓束通路尚保存）b.不自主運動：肌肉顫搐------尿毒癥、肺性腦病撲翼樣震顫------肝/肺性腦病肌陣攣------酸堿失衡、低血鈣、尿毒癥、中毒（二硫化碳、阿托品類、有機氯）EP發(fā)作------腦器質(zhì)性病變，代謝－中毒性腦病*EP運動性發(fā)作（皮質(zhì)脊髓束通路尚保存）C.癱瘓評估淺中昏迷可通過如下表現(xiàn)判斷：落鞭征Kennidysign疼痛刺激肌張力、腱反射、病理反射改變d.去皮質(zhì)強直系大腦半球病變，如：缺氧，缺血，損傷。表現(xiàn)為上肢內(nèi)收屈曲，下肢伸直。e.去大腦強直（可單側(cè)或不對稱）

表現(xiàn)為下頜緊閉,頭向后仰,上臂內(nèi)收,旋內(nèi),前臂伸直并過度旋前,大腿內(nèi)收和旋內(nèi),膝關(guān)節(jié)伸直,它是一種反射性伸肌張力亢進。病變部位在中腦。f.四肢軟癱--------深昏迷，腦橋、延髓破壞③以發(fā)熱為前驅(qū)癥狀（腦脊髓炎、腦膿腫、硬膜下膿腫、靜脈竇炎）低溫------低血糖、休克、酒精汗多------低血糖、休克、嗎啡類中毒、心梗去皮質(zhì)強直或肢體部分運動或回縮眼球激動現(xiàn)象----雙側(cè)大腦急性病變。*腦的不同水平損害可引起不同的呼吸紊亂形式:（三環(huán)類、抗驚厥藥）引起的類中毒、甲狀腺或垂①能睜眼或出現(xiàn)無目的眼球游動；意識內(nèi)容障礙（大腦皮質(zhì)損害）慢------嗎啡或巴比妥類中毒、高顱壓3.①常伴眨眼，強刺激可有瞬目反應(yīng)甚至開眼，開眼有抵抗，眼球上翻，放開速閉;苦杏仁味------氫氰酸（苦杏仁、④csf、CT有相應(yīng)改變；④反射檢查

a.腦干反射睫脊反射消失：間腦平面受損額眼輪匝肌發(fā)射消失：中腦平面受損眼頭反射消失：中腦平面受損瞳孔對光反射消失：中腦平面受損角膜反射消失：腦橋上段受損下頜反射消失：腦橋上段受損眼前庭反射消失：腦橋下段受損眼心反射：延髓平面受損④反射檢查b.

深淺反射c.病理反射

⑤腦膜刺激征：癱瘓肢體可不出現(xiàn)SAH24h內(nèi)可無深昏迷時常消失3.實驗室檢查昏迷原因不明需行的檢查：(1)血RT、血糖、電解質(zhì)、Cr、BUN、血氨、PT、APTT、csf常規(guī)、生化、血氣分析、ECG、胸片、EEG、頭顱CT(2)肝腎功能、血/尿毒物/藥物測定、甲狀腺/腎上腺功能、血/尿/csf培養(yǎng)意識障礙的定義意識障礙的解剖與生理基礎(chǔ)意識障礙的分類意識障礙的診斷昏迷的定位意識障礙的常見原因意識障礙的鑒別診斷意識障礙的急診處理意識障礙的預(yù)后估計昏迷的定位1.幕上局灶病變2.幕下局灶病變3.顱內(nèi)彌漫性病變4.代謝—中毒性疾病

1.幕上局灶病變性昏迷①昏迷前有大腦半球局灶體征或ICP↑表現(xiàn)；②昏迷時有間腦中央部或中腦受壓的表現(xiàn)，常見小腦幕裂孔疝，腦疝前瞳孔和眼前庭反射通常正常；③腦功能衰竭上→下；④CT/MR可顯示占位病灶。2.幕下局灶病變性昏迷①昏迷前有小腦或腦干定位體征，或ICP↑表現(xiàn)，或急速昏迷而無大腦半球定位體征；②昏迷時有雙側(cè)腦橋受損或上腦干受壓表現(xiàn)；③腦功能衰竭下→上；④CT/MR可顯示病變。3.顱內(nèi)彌漫性病變性昏迷①昏迷前有雙側(cè)半球或全腦廣泛受損的神經(jīng)精神癥狀和彌漫性或多灶性體征；②昏迷時有雙側(cè)半球嚴重受損或上腦干受壓表現(xiàn)；③無顱外臟器衰竭、感染及中毒的病史、體征；④csf、CT有相應(yīng)改變；⑤腦電圖呈重度彌漫性異常。4.代謝—中毒性昏迷“三有”①有顱外臟器功能衰竭，全身性疾病或藥物過量的病史、體征和實驗室依據(jù)；②昏迷前常有昏睡、意識模糊、譫妄、撲翼樣震顫或肌陣攣；③昏迷時瞳孔對光反射和眼前庭反射正常?！叭裏o”①無腦膜刺激征；②無偏側(cè)性或交叉性感覺障礙且多無運動障礙；③CT無異常發(fā)現(xiàn)，csf無異常。部位意識狀態(tài)瞳孔腦干反射呼吸運動廣泛大腦皮層去皮層或昏迷大小正常光反射存存在正?；虺笔饺テべ|(zhì)強直或肢體部分運動或回縮間腦昏睡、昏迷雙側(cè)縮?。?lt;2mm）光反射存睫脊反射消失潮式不典型去皮質(zhì)強直或肢體回縮逃避中腦昏迷或閉鎖綜合征雙側(cè)中度擴大光反射消失或正常眼頭反射消失過度換氣或潮式去大腦強直橋腦昏迷或閉鎖綜合征雙側(cè)針尖樣小或正常眼前庭反射消失角膜反射消失長吸式或群發(fā)式或短周期潮式四肢癱延髓清醒正?；蚩s小存在共濟失調(diào)式或驟停四肢癱全腦功能衰竭深昏迷雙側(cè)擴大光反射消失全部消失共濟失調(diào)式或無自主呼吸四肢癱意識障礙的定義意識障礙的解剖與生理基礎(chǔ)意識障礙的分類意識障礙的診斷昏迷的定位意識障礙的常見原因意識障礙的鑒別診斷意識障礙的急診處理意識障礙的預(yù)后估計意識障礙的常見原因通過是否存在腦膜刺激征、局部性腦癥狀并結(jié)合病史，可初步確定病因。1.腦膜刺激征（+），局部性腦癥狀（-）①突然起病，以劇烈頭痛為前驅(qū)癥狀（SAH、腦室出血）②以發(fā)熱為前驅(qū)癥狀（腦膜炎、腦膜腦炎）

2.局灶性腦癥狀(+)，腦膜刺激征(+)/(-)①與外傷有關(guān)（腦挫裂傷，硬膜外/下血腫）②突然起?。X梗塞、出血）③以發(fā)熱為前驅(qū)癥狀（腦脊髓炎、腦膿腫、硬膜下膿腫、靜脈竇炎）④緩慢起?。X瘤，慢性硬膜下血腫）

3.腦膜刺激征（-），局灶性腦癥狀（-）①持續(xù)時間短暫（癲