醫(yī)院成本管控審計監(jiān)督機制演講人01醫(yī)院成本管控審計監(jiān)督機制醫(yī)院成本管控審計監(jiān)督機制在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景下，公立醫(yī)院作為醫(yī)療服務供給的主體，面臨著“提質(zhì)增效、降本控費”的雙重壓力。隨著醫(yī)保支付方式改革（DRG/DIP）的全面推進、藥品耗材零差價政策的全面落地，醫(yī)院收入結構發(fā)生深刻變化，成本管控能力直接關系到醫(yī)院的可持續(xù)運營與高質(zhì)量發(fā)展。作為醫(yī)院管理鏈條中的關鍵環(huán)節(jié)，審計監(jiān)督機制在成本管控中扮演著“免疫系統(tǒng)”與“導航系統(tǒng)”的雙重角色——既要通過合規(guī)性審查防范成本管理中的舞弊風險，又要通過效益性評價推動資源配置優(yōu)化。基于筆者十余年醫(yī)院管理審計實踐經(jīng)驗，本文將從現(xiàn)狀挑戰(zhàn)、機制構建、實施路徑及保障措施四個維度，系統(tǒng)闡述醫(yī)院成本管控審計監(jiān)督機制的完整框架，以期為行業(yè)提供可落地的實踐參考。02###一、醫(yī)院成本管控審計監(jiān)督的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)###一、醫(yī)院成本管控審計監(jiān)督的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)當前，我國醫(yī)院成本管控審計監(jiān)督工作已取得階段性進展，多數(shù)三級醫(yī)院建立了成本核算體系，審計部門也開始參與重點成本項目的專項檢查。但整體來看，仍存在“認識不深、機制不全、能力不足、協(xié)同不夠”等突出問題，制約了審計監(jiān)督在成本管控中效能的充分發(fā)揮。####（一）思想認識層面：審計定位與成本管理需求脫節(jié)部分醫(yī)院管理者將審計監(jiān)督簡單等同于“查錯糾弊”，忽視其在成本管控中的事前預防和事中控制作用。例如，某省級三甲醫(yī)院審計部門曾反映，其年度審計計劃中僅12%的項目涉及成本管控，且多為事后審計，難以發(fā)揮“防患于未然”的作用。同時，臨床科室對成本審計存在抵觸情緒，認為“審計是找麻煩”，導致數(shù)據(jù)采集不完整、流程配合度低，審計結果缺乏支撐依據(jù)。####（二）機制建設層面：全流程監(jiān)督體系尚未形成###一、醫(yī)院成本管控審計監(jiān)督的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)從成本管理流程看，當前審計監(jiān)督多集中于“事后核算”環(huán)節(jié)（如醫(yī)保費用審核、固定資產(chǎn)盤點），對“事前預算編制、事中執(zhí)行控制”的介入不足。例如，某醫(yī)院在引進一臺達芬奇手術機器人時，審計部門未參與可行性論證，導致設備采購成本超出預算30%，且后續(xù)運維費用年需800萬元，成為科室成本控制的“硬骨頭”。此外，審計標準與成本核算口徑不統(tǒng)一，如《醫(yī)院財務制度》要求成本分攤至科室，但臨床科室常將“間接成本”（如管理費用）視為“不合理攤派”，引發(fā)爭議。####（三）技術支撐層面：數(shù)據(jù)壁壘與工具滯后制約審計效能醫(yī)院成本數(shù)據(jù)分散在HIS系統(tǒng)、財務系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)等“信息孤島”中，審計部門難以實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時抓取與交叉驗證。例如，某醫(yī)院曾出現(xiàn)“耗材出庫量與手術量不匹配”的問題，但因HIS系統(tǒng)與物流系統(tǒng)數(shù)據(jù)不互通，審計耗時兩個月才定位到“科室備貨未計出庫”的管理漏洞。同時，傳統(tǒng)審計方法依賴人工抽樣，對海量成本數(shù)據(jù)的異常值（如藥品采購價格波動、設備使用率偏低等）識別效率低，難以適應現(xiàn)代醫(yī)院精細化管理的需求。###一、醫(yī)院成本管控審計監(jiān)督的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)####（四）人才隊伍層面：復合型審計力量嚴重不足醫(yī)院審計人員多為財務背景，缺乏臨床醫(yī)學、衛(wèi)生事業(yè)管理、信息技術等復合知識，難以對“高精尖設備使用成本”“DRG病種成本”等專業(yè)領域開展深度審計。例如，在審核某科室“心臟介入手術成本”時，審計人員因不了解導管耗材的型號差異與臨床適配性，無法判斷“同類耗材采購價高于市場均價20%”是否合理，最終只能出具“建議進一步論證”的模糊結論。03###二、醫(yī)院成本管控審計監(jiān)督機制的核心框架構建###二、醫(yī)院成本管控審計監(jiān)督機制的核心框架構建針對上述挑戰(zhàn)，醫(yī)院成本管控審計監(jiān)督機制需構建“目標引領、內(nèi)容全覆蓋、流程全閉環(huán)、方法多元化”的系統(tǒng)性框架，實現(xiàn)從“合規(guī)性審計”向“合規(guī)性與效益性并重”的轉(zhuǎn)型，從“獨立監(jiān)督”向“協(xié)同治理”的升級。####（一）目標體系：明確“三維度”審計目標1.合規(guī)性目標：確保成本管理活動符合《預算法》《醫(yī)院財務制度》《審計法》等法規(guī)要求，防范虛列成本、套取醫(yī)保基金、違規(guī)采購等風險。例如，審計部門需定期核查“藥品加成收入沖減成本”“固定資產(chǎn)折舊計提范圍”等科目的核算準確性，杜絕“賬外成本”“隱性成本”。2.效益性目標：評價成本投入與醫(yī)療效果、運營效率的匹配度，推動資源優(yōu)化配置。例如，通過分析“單病種成本與CMI值（病例組合指數(shù)）”的相關性，識別“高成本低產(chǎn)出”的病種，為臨床路徑優(yōu)化提供依據(jù)。###二、醫(yī)院成本管控審計監(jiān)督機制的核心框架構建3.風險防控目標：建立成本風險預警機制，對“人力成本持續(xù)攀升”“設備使用率低于60%”“庫存周轉(zhuǎn)天數(shù)大于90天”等風險指標及時預警，避免成本失控。####（二）內(nèi)容體系：覆蓋“全成本要素+全業(yè)務流程”04全成本要素審計全成本要素審計-人力成本審計：重點核查人員編制與業(yè)務量匹配度（如醫(yī)師日均門診量是否低于標準）、績效分配合理性（是否體現(xiàn)“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”）、外包服務成本（如保潔、安保外包費用是否低于自聘成本）。例如，某醫(yī)院審計發(fā)現(xiàn)，其病理科因外送樣本量大，外檢成本占科室總成本45%，通過自建實驗室使該成本降至18%。-藥品及耗材成本審計：聚焦采購流程（招標方式是否符合規(guī)定、價格是否偏離市場）、庫存管理（是否定期盤點、效期預警是否有效）、醫(yī)保合規(guī)（串換項目、超適應癥用藥等）。例如，通過審計某醫(yī)院“骨科高值耗材采購”發(fā)現(xiàn)，因未采用“量價掛鉤”采購模式，同一型號人工關節(jié)采購價比周邊醫(yī)院高15%。全成本要素審計-固定資產(chǎn)成本審計：涵蓋采購論證（是否充分評估使用率與運維成本）、折舊計提（是否符合權責發(fā)生制）、處置管理（報廢審批是否規(guī)范、殘值回收是否入賬）。例如，某醫(yī)院審計發(fā)現(xiàn)，其2019年購入的“直線加速器”年使用率僅35%，建議通過“區(qū)域醫(yī)療設備共享中心”模式提高利用率。-管理費用審計：重點核查“三公經(jīng)費”占比、行政后勤人員配置效率、水電能耗等可控成本。例如，通過審計發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院“辦公耗材采購”存在“多頭采購、價格不一”問題，推行“集中招標、統(tǒng)一配送”后年節(jié)約成本60萬元。05全業(yè)務流程審計全業(yè)務流程審計-預算編制環(huán)節(jié)：審計部門需參與成本預算評審，核查預算依據(jù)是否充分（如歷史成本數(shù)據(jù)、業(yè)務量增長預測）、重點項目（如基建、大型設備）是否經(jīng)過可行性論證。-成本核算環(huán)節(jié)：核查成本分攤方法是否科學（如“階梯分攤法”在科室成本核算中的應用）、間接成本分攤標準是否統(tǒng)一（如“人員占比”“面積占比”的合理性）。-成本控制環(huán)節(jié)：監(jiān)控“成本差異”（如實際耗材消耗超出預算10%是否合理）、分析差異原因（是價格變動還是用量浪費），推動科室制定改進措施。-績效評價環(huán)節(jié)：將審計結果納入科室績效考核，對“成本控制達標率”“百元醫(yī)療收入能耗”等指標賦予權重，與科室評優(yōu)評先、績效分配直接掛鉤。####（三）流程體系：構建“事前-事中-事后”全閉環(huán)監(jiān)督06事前預防：嵌入關鍵決策環(huán)節(jié)事前預防：嵌入關鍵決策環(huán)節(jié)-建立重大成本事項“審計前置”機制，對“大型設備采購”“基建工程外包”“重要物資供應”等事項，審計部門需在可行性研究階段介入，出具《成本風險評估報告》。例如，某醫(yī)院在新建“腫瘤中心”項目前，審計部門通過測算“建設成本+運營成本+預期收益”，建議將“質(zhì)子治療系統(tǒng)”改為“直線加速器+后裝治療”組合方案，節(jié)約初期投資2.1億元。-制定《成本管控審計指引》，明確各成本項目的審計要點、抽樣比例、判斷標準，為科室自查提供依據(jù)。07事中控制：實時監(jiān)控與動態(tài)預警事中控制：實時監(jiān)控與動態(tài)預警-搭建“成本審計大數(shù)據(jù)平臺”，打通HIS、LIS、PACS、物流等系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口，實時抓取“科室成本”“項目成本”“病種成本”等關鍵指標，設置“預警閾值”（如人力成本占比超40%自動預警）。-推行“審計聯(lián)絡員”制度，在每個科室設立兼職審計聯(lián)絡員，負責收集成本異常數(shù)據(jù)、配合審計調(diào)查，形成“審計部門-臨床科室”的快速響應機制。08事后評價：審計整改與責任追究事后評價：審計整改與責任追究-建立“審計問題整改臺賬”，明確整改責任人、整改時限、整改措施，實行“銷號管理”；對未按期整改或整改不到位的科室，扣減科室績效并由院紀委約談科室主任。-定期發(fā)布《成本管控審計白皮書》，公開典型案例（如“某科室通過優(yōu)化手術流程，單臺闌尾切除術成本降低25%”），發(fā)揮示范引領作用。####（四）方法體系：傳統(tǒng)審計與數(shù)字化工具融合09傳統(tǒng)審計方法傳統(tǒng)審計方法-審閱法：核查成本核算原始憑證（如采購合同、入庫單、費用報銷單），確?！百~證相符、賬實相符”。-盤點法：對藥品、耗材、固定資產(chǎn)進行定期或不定期盤點，核實庫存數(shù)量與賬面數(shù)據(jù)的一致性。-比較分析法：對比歷史數(shù)據(jù)（如近三年科室成本變動趨勢）、行業(yè)標桿（如同等級醫(yī)院平均成本水平）、預算目標（如實際成本與預算差異率），識別異常波動。10數(shù)字化審計工具數(shù)字化審計工具010203-大數(shù)據(jù)分析：利用Python、SQL等工具對海量成本數(shù)據(jù)進行關聯(lián)分析，如通過“藥品采購數(shù)據(jù)+醫(yī)保結算數(shù)據(jù)”識別“超量開藥”“分解收費”等違規(guī)行為。-AI審計模型：構建“成本異常識別模型”，通過機器學習自動識別“高值耗材使用量突增”“設備維修費用異常波動”等問題，提升審計效率。-區(qū)塊鏈技術：在藥品、耗材采購中應用區(qū)塊鏈，實現(xiàn)“采購-入庫-使用-結算”全流程數(shù)據(jù)不可篡改，為審計提供可信證據(jù)鏈。###三、醫(yī)院成本管控審計監(jiān)督機制的實施路徑機制的生命力在于執(zhí)行。醫(yī)院需通過“頂層設計-試點先行-全面推廣-持續(xù)優(yōu)化”的實施路徑，推動成本管控審計監(jiān)督機制落地見效。####（一）頂層設計：明確責任主體與制度保障11成立成本管控審計領導小組成立成本管控審計領導小組由院長任組長，分管財務、審計、業(yè)務的副院長任副組長，成員包括財務科、審計科、醫(yī)務科、采購中心等部門負責人，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)審計與成本管理中的跨部門問題。例如，針對“設備采購成本高”問題，領導小組可組織審計、采購、臨床科室聯(lián)合論證，形成“技術參數(shù)-市場價格-運維成本”三位一體的評估方案。12完善制度體系完善制度體系修訂《醫(yī)院成本管理辦法》《內(nèi)部審計工作規(guī)定》《成本管控審計實施細則》等制度，明確審計部門在成本管控中的權限（如調(diào)取任何部門數(shù)據(jù)、參加任何成本相關會議）、流程（如審計計劃制定、報告出具、整改跟蹤）和責任（如因?qū)徲嬍殞е鲁杀臼Э氐膯栘煓C制）。####（二）試點先行：選擇典型科室與項目突破13選擇試點科室選擇試點科室優(yōu)先選擇“成本占比高、管理基礎好、改革意愿強”的科室作為試點，如骨科、心血管內(nèi)科、醫(yī)學檢驗科等。例如，某醫(yī)院選擇骨科作為試點，審計部門通過分析“DRG病種成本”，發(fā)現(xiàn)“股骨頸置換術”的耗材成本占病種總成本62%，通過推動國產(chǎn)耗材替代，使該病種成本降低8%，年節(jié)約醫(yī)?；?20萬元。14試點重點項目試點重點項目針對醫(yī)院成本管控中的“痛點”項目開展專項審計，如“高值耗材管理”“后勤能耗控制”“人力成本優(yōu)化”等。例如，某醫(yī)院針對“后勤水電成本高”問題，審計部門通過安裝智能電表、分析能耗數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)“空調(diào)系統(tǒng)未按需啟?！笔侵饕颍苿雍笄诓块T制定“分區(qū)溫控+定時開關”方案，年節(jié)約電費85萬元。####（三）全面推廣：復制經(jīng)驗與擴大覆蓋15總結試點經(jīng)驗總結試點經(jīng)驗形成可復制的《成本管控審計操作手冊》，明確不同類型成本項目的審計流程、方法、工具和案例庫。例如，將骨科“DRG病種成本審計”經(jīng)驗推廣至全院30個臨床科室，實現(xiàn)“重點病種成本審計全覆蓋”。16擴大審計覆蓋面擴大審計覆蓋面從“專項審計”向“常態(tài)化審計”轉(zhuǎn)變，將成本管控審計納入年度審計計劃，覆蓋所有科室、所有成本項目；從“事后審計”向“全過程審計”延伸，實現(xiàn)預算編制、成本核算、績效評價全流程監(jiān)督。####（四）持續(xù)優(yōu)化：動態(tài)調(diào)整與迭代升級17建立審計效果評價機制建立審計效果評價機制通過“成本節(jié)約率”“審計問題整改率”“科室滿意度”等指標，評價審計監(jiān)督機制的運行效果，每年開展一次“成本管控審計效能評估”，形成《評估報告》并提交院長辦公會審議。18適應政策與技術變革適應政策與技術變革密切關注醫(yī)改政策（如DRG/DIP支付方式改革、醫(yī)療服務價格調(diào)整）和信息技術發(fā)展（如AI、大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈），動態(tài)調(diào)整審計重點和方法。例如，隨著DRG付費的全面推行，審計部門需將“病種成本盈虧分析”“并發(fā)癥成本控制”作為核心審計內(nèi)容。###四、醫(yī)院成本管控審計監(jiān)督機制的保障措施機制的可持續(xù)運行需依托“組織、制度、人才、文化”四位一體的保障體系，為審計監(jiān)督提供全方位支撐。####（一）組織保障：強化審計獨立性19提升審計部門層級提升審計部門層級將審計部門由“財務科下屬科室”調(diào)整為“直接向院長和院黨委報告”的獨立部門，審計負責人進入醫(yī)院領導班子，確保審計工作的獨立性和權威性。20保障審計資源投入保障審計資源投入在人員編制、經(jīng)費預算、技術裝備上向?qū)徲嫴块T傾斜，例如，為審計科配備大數(shù)據(jù)分析師、IT審計師等專業(yè)人才，每年安排專項經(jīng)費用于審計信息化建設。####（二）制度保障：健全審計規(guī)范體系21制定審計標準制定審計標準參照《公立醫(yī)院運營管理指南》《內(nèi)部審計基本準則》等行業(yè)標準，結合醫(yī)院實際制定《成本審計操作規(guī)范》，明確審計程序、證據(jù)收集、報告撰寫等具體要求。22建立協(xié)同機制建立協(xié)同機制與財務、采購、醫(yī)務、后勤等部門建立“信息共享、聯(lián)合檢查、結果共用”的協(xié)同機制，例如，每月召開“成本管控審計聯(lián)席會議”，通報審計發(fā)現(xiàn)的問題，協(xié)調(diào)解決方案。####（三）人才保障：打造復合型審計隊伍23加強專業(yè)培訓加強專業(yè)培訓通過“內(nèi)訓+外訓”“理論+實操”相結合的方式，提升審計人員的專業(yè)能力，例如，組織審計人員參加“醫(yī)院成本管理”“大數(shù)據(jù)審計”“DRG/DIP實務”等培訓，鼓勵考取“注冊內(nèi)部審計師”