維持性透析患者骨科手術(shù)術(shù)中容量管理方案演講人01維持性透析患者骨科手術(shù)術(shù)中容量管理方案維持性透析患者骨科手術(shù)術(shù)中容量管理方案作為長期從事腎內(nèi)科與麻醉科協(xié)作的臨床工作者，我深知維持性透析患者接受骨科手術(shù)時，術(shù)中容量管理如同在“鋼絲上行走”——既要避免容量不足導(dǎo)致組織器官低灌注，又要防范容量超負(fù)荷誘發(fā)心衰、肺水腫。這類患者因終末期腎?。‥SRD）的特殊病理生理，其容量狀態(tài)調(diào)節(jié)能力極差，而骨科手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、應(yīng)激反應(yīng)強，對循環(huán)穩(wěn)定提出更高挑戰(zhàn)。本文結(jié)合臨床實踐與最新指南，系統(tǒng)闡述維持性透析患者骨科手術(shù)術(shù)中容量管理的核心策略，旨在為同行提供可操作的參考框架。02維持性透析患者骨科手術(shù)術(shù)中容量管理的特殊性與復(fù)雜性1維持性透析患者的核心病理生理特點維持性透析患者（包括血液透析HD和腹膜透析PD）因腎功能幾乎完全喪失，存在以下與容量管理直接相關(guān)的病理生理改變：-水鈉潴留與容量負(fù)荷波動：殘余腎功能喪失后，患者依賴透析清除多余水分，但透析間期易因水鈉攝入不當(dāng)導(dǎo)致容量負(fù)荷過重（表現(xiàn)為高血壓、水腫、胸腹腔積液），而透析中過度超濾又易引發(fā)血容量不足。-心血管系統(tǒng)重構(gòu)：長期高血壓、貧血、尿毒癥毒素導(dǎo)致心肌肥厚、血管鈣化，心室順應(yīng)性下降，心臟對容量變化的耐受性極差，輕微容量波動即可誘發(fā)心衰或低血壓。-自主神經(jīng)功能紊亂：約50%的透析患者存在交感神經(jīng)張力異常，壓力反射敏感性下降，術(shù)中體位變化、出血等刺激時，代償性心率增快和外周血管收縮能力不足。1維持性透析患者的核心病理生理特點-凝血功能異常與出血風(fēng)險：尿毒癥狀態(tài)下血小板功能障礙、肝素抗凝后殘余效應(yīng)，使患者術(shù)中既易出血（需輸血），又易形成血栓（需抗凝），容量管理需兼顧止血與凝血平衡。-電解質(zhì)與酸堿失衡：透析患者常合并高鉀、低鈣、代謝性酸中毒，術(shù)中液體輸入可能加劇紊亂，影響心肌收縮力和血管張力。2骨科手術(shù)對容量的特殊影響骨科手術(shù)（如關(guān)節(jié)置換、脊柱融合、骨折內(nèi)固定）具有“三高”特點：-高出血量：手術(shù)部位血供豐富（如骨盆、脊柱手術(shù)），出血量可達(dá)500-2000ml，且隱性出血（如筋膜室綜合征、組織間隙滲血）易被低估；-第三間隙丟失：手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致大量液體滲入組織間隙，按每小時4-6ml/kg丟失，且隨手術(shù)時間延長而增加；-應(yīng)激性激素釋放：手術(shù)刺激使兒茶酚胺、皮質(zhì)醇升高，外周血管收縮，但血容量相對不足時，易誘發(fā)器官低灌注。3容量管理不當(dāng)?shù)膰?yán)重后果臨床工作中，我曾遇到多例因容量管理失誤導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的病例：一位透析患者因術(shù)中快速輸注過多晶體液，術(shù)后出現(xiàn)急性肺水腫，氧合指數(shù)降至150mmHg，延長ICU停留時間7天；另一例患者因過度追求“零正平衡”，術(shù)中低血壓持續(xù)時間超過30分鐘，術(shù)后出現(xiàn)急性腎損傷（即使已無殘余腎功能）。這些教訓(xùn)警示我們：容量管理是維持性透析患者骨科手術(shù)安全的“生命線”。03術(shù)中容量管理的核心目標(biāo)術(shù)中容量管理的核心目標(biāo)基于上述特殊性，術(shù)中容量管理需圍繞“維持有效循環(huán)、保護(hù)器官功能、避免容量相關(guān)并發(fā)癥”三大目標(biāo)展開，具體包括：1維持有效循環(huán)血容量（EVBC）確保重要器官（心、腦、腎）的灌注壓與血流量，目標(biāo)平均動脈壓（MAP）不低于基礎(chǔ)值的20%或≥65mmHg（合并高血壓患者可適當(dāng)提高至70-80mmHg）。對于透析患者，需特別注意“干體重”與“術(shù)中目標(biāo)體重”的差異——術(shù)中目標(biāo)體重應(yīng)基于術(shù)前容量評估（如生物電阻抗、下腔靜脈直徑）設(shè)定，通常較干體重高1-3kg（以代償?shù)谌g隙丟失）。2預(yù)防與糾正容量負(fù)荷過重嚴(yán)格控制液體入量，避免術(shù)后24小時正平衡＞3L（研究表明，正平衡每增加1L，術(shù)后30天死亡率增加10%）。對于容量負(fù)荷高風(fēng)險患者（如心功能不全、透析間期體重增長＞5%），需采用“限制性輸液策略”，目標(biāo)出入量平衡接近“零”或輕度負(fù)平衡（-500ml至0ml）。3保障組織氧供需平衡通過優(yōu)化血紅蛋白（Hb）水平（術(shù)中Hb維持≥80g/L，合并冠心病患者維持≥90g/L）和心輸出量（CO），確保氧輸送（DO2）＞600ml/（minm2），氧消耗（VO2）＞170ml/（minm2）。對于老年、合并心血管疾病的患者，需結(jié)合混合靜脈血氧飽和度（SvO2）或中心靜脈氧飽和度（ScvO2）指導(dǎo)補液（ScvO2≥70%提示氧供充足）。4維持電解質(zhì)與酸堿穩(wěn)定術(shù)中避免快速輸入含鉀液體（庫存紅細(xì)胞含鉀量高達(dá)30mmol/L），監(jiān)測血鉀濃度（目標(biāo)3.5-5.5mmol/L），糾正代謝性酸中毒（pH＞7.20，HCO3?≥18mmol/L），以減少心肌抑制和血管擴(kuò)張風(fēng)險。04術(shù)前評估：容量管理的基石術(shù)前評估：容量管理的基石術(shù)中容量管理的效果，很大程度上取決于術(shù)前評估的準(zhǔn)確性。需從以下維度全面評估患者容量狀態(tài)與手術(shù)風(fēng)險：1病史與透析史評估-透析齡與模式：HD患者需記錄近1個月透析超濾量、干體重波動情況（若干體重每周增加＞1kg，提示容量負(fù)荷過重）；PD患者需關(guān)注腹膜超濾量、腹膜平衡試驗（PET）結(jié)果（高轉(zhuǎn)運者易容量超負(fù)荷，低轉(zhuǎn)運者易容量不足）。-透析間期體重增長（IDWG）：IDWG/干體重＞5%提示容量負(fù)荷過重，需術(shù)前1-2天強化超濾（超濾量=實際體重-目標(biāo)干體重）；IDWG＜3%需警惕慢性容量不足，術(shù)前可適當(dāng)補充晶體液（250-500ml）。-心血管合并癥：有無心力衰竭、冠心病、心律失常病史（如透析中反復(fù)發(fā)作肺水腫，提示心功能不全，術(shù)中需嚴(yán)格限制入量）。-用藥史：是否服用ACEI/ARB、β受體阻滯劑（可增加術(shù)中低血壓風(fēng)險）、抗血小板/抗凝藥物（需評估出血風(fēng)險，必要時橋接治療）。2容量狀態(tài)客觀評估-物理檢查：頸靜脈怒張（提示容量負(fù)荷過重）、下肢水腫（按輕度指凹+、中度++、重度+++分級）、肺部啰音（濕啰音范圍與肺水腫嚴(yán)重程度相關(guān)）、血壓與心率（血壓偏高、心率偏快常提示容量過載；血壓偏低、心率偏快提示容量不足）。-影像學(xué)評估：-胸部X線：心胸比＞0.5、肺紋理模糊、KerleyB線提示肺水腫；-下腔靜脈（IVC）超聲：IVC直徑＜1.5cm、塌陷率＞50%提示容量不足；IVC直徑＞2.0cm、塌陷率＜20%提示容量過載；-生物電阻抗spectroscopy（BIS）：可精確測量總體水（TBW）、細(xì)胞外液（ECF）、細(xì)胞內(nèi)液（ICF），ECF/TBW＞0.4提示容量過載。2容量狀態(tài)客觀評估-實驗室檢查：腦鈉肽（BNP/NT-proBNP）＞500pg/ml提示心衰相關(guān)容量過載；血紅蛋白（Hb）＜80g/L需術(shù)前輸血（輸血后需監(jiān)測血鉀，因庫存紅細(xì)胞含鉀高）；凝血功能（APTT、INR，HD患者需評估透析后肝素反跳風(fēng)險）。3手術(shù)風(fēng)險評估-手術(shù)類型與出血量：脊柱矯形、骨盆手術(shù)為大手術(shù)（預(yù)計出血量＞500ml），關(guān)節(jié)置換為中等手術(shù)（出血量200-500ml），骨折內(nèi)固定為小手術(shù)（出血量＜200ml）；-手術(shù)時間＞2小時需額外考慮第三間隙丟失（按15ml/kg計算）；-預(yù)計輸血量：根據(jù)術(shù)前Hb、手術(shù)類型備血（Hb＜70g/L需輸紅細(xì)胞，70-90g/L根據(jù)心肺功能決定）。05術(shù)中監(jiān)測：實時調(diào)整的“導(dǎo)航系統(tǒng)”術(shù)中監(jiān)測：實時調(diào)整的“導(dǎo)航系統(tǒng)”術(shù)中監(jiān)測是容量管理動態(tài)調(diào)整的核心依據(jù)，需結(jié)合無創(chuàng)與有創(chuàng)監(jiān)測，實現(xiàn)“精準(zhǔn)化”管理：1基礎(chǔ)監(jiān)測（無創(chuàng)）-心電圖（ECG）：持續(xù)監(jiān)測心率、心律，注意ST-T改變（提示心肌缺血，可能與容量不足或過載有關(guān)）；01-無創(chuàng)血壓（NIBP）：每5-10分鐘測量一次，血壓波動＞基礎(chǔ)值20%需干預(yù)；02-脈搏血氧飽和度（SpO2）：維持＞95%，若下降需排除肺水腫、張力性氣胸等容量相關(guān)并發(fā)癥；03-呼吸末二氧化碳（EtCO2）：維持35-45mmHg，EtCO2降低提示心輸出量下降（如容量不足）。042有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測對于高危患者（如心功能不全、大手術(shù)、出血風(fēng)險高），建議行有創(chuàng)監(jiān)測：-動脈壓監(jiān)測（ABP）：直接、連續(xù)監(jiān)測血壓，可實時反映血壓波動，便于指導(dǎo)血管活性藥物使用；-中心靜脈壓（CVP）：正常值5-12cmH2O，但需注意CVP受心功能、血管張力、胸腔內(nèi)壓等多因素影響，需結(jié)合血壓綜合判斷（如CVP低+血壓低提示容量不足；CVP高+血壓低提示心功能不全）；-肺動脈導(dǎo)管（PAC）：可測量肺動脈壓（PAP）、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）、心輸出量（CO），適用于合并嚴(yán)重心衰、肺動脈高壓的患者（PCWP＜15mmHg提示容量不足，＞18mmHg提示肺水腫風(fēng)險）；2有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測-脈壓變異度（PPV）：機(jī)械通氣患者，PPV＞13%提示容量反應(yīng)性陽性（可快速補液）；-FloTrac/Vigileo系統(tǒng)：通過動脈波形分析連續(xù)監(jiān)測CO、每搏量變異度（SVV），適用于機(jī)械通氣患者（SVV＞13%提示容量反應(yīng)性陽性）。3容量反應(yīng)性評估對于存在容量反應(yīng)可能的患者（如感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)后），需通過動態(tài)評估判斷是否需要補液：-被動抬腿試驗（PLR）：平臥位將下肢抬高45，PLR后CO或SV增加≥10%提示容量反應(yīng)性陽性（無需輸液即可增加前負(fù)荷）；-液體沖擊試驗（FluidChallenge）：快速輸注晶體液250-500ml或膠體液100-300ml，10分鐘內(nèi)SV增加≥10%提示容量反應(yīng)性陽性（注意：對于心功能不全患者，需謹(jǐn)慎使用，避免容量過載）。4實驗室監(jiān)測1-血氣分析：術(shù)中每30-60分鐘監(jiān)測1次，包括pH、PaCO2、HCO3?、乳酸（乳酸＞2mmol/L提示組織低灌注，需及時補液升壓）；2-電解質(zhì)：監(jiān)測血鉀（HD患者易因透析后“反跳性高鉀”或輸血導(dǎo)致高鉀）、血鈣（低鈣可導(dǎo)致心肌抑制，術(shù)中需補充10%葡萄糖酸鈣10-20ml）；3-血紅蛋白：每輸注2單位紅細(xì)胞或出血量＞500ml時監(jiān)測，Hb＜80g/L需輸血（輸血速度＞200ml/分鐘時需復(fù)溫，避免低體溫）。06術(shù)中液體管理策略：個體化與精細(xì)化術(shù)中液體管理策略：個體化與精細(xì)化基于術(shù)前評估與術(shù)中監(jiān)測結(jié)果，制定個體化液體管理方案，涵蓋液體選擇、輸注時機(jī)與速度、特殊人群管理等內(nèi)容：1液體選擇：平衡擴(kuò)容效率與副作用-晶體液：首選平衡鹽溶液（如乳酸林格液、醋酸林格液），避免使用生理鹽水（含氯量高，可能導(dǎo)致高氯性酸中毒和腎功能惡化）。輸注量按3:1原則（即每補充1ml膠體液需補充3ml晶體液）或4:1原則（大出血時）。-膠體液：對于需要快速擴(kuò)容的患者（如大出血、PLR陽性），可選用羥乙基淀粉（HES，130/0.4，最大劑量33ml/kg）或白蛋白（4%-5%，100-200ml）。注意：HES可能增加腎損傷風(fēng)險（尤其合并膿毒癥患者），透析患者需謹(jǐn)慎使用；白蛋白價格較高，適用于低蛋白血癥（白蛋白＜30g/L）患者。-血制品：-紅細(xì)胞：Hb＜70g/L或合并活動性出血、心肌缺血時輸注，輸注后需監(jiān)測血鉀（每單位紅細(xì)胞含鉀約3-4mmol/L）；1液體選擇：平衡擴(kuò)容效率與副作用-新鮮冰凍血漿（FFP）：用于凝血功能障礙（INR＞1.5、APTT＞1.5倍）或大量輸血（＞4單位紅細(xì)胞）；-血小板：血小板＜50×10?/L或活動性出血時輸注，透析患者因血小板功能異常，閾值可適當(dāng)提高至＞75×10?/L。2液體輸注時機(jī)與速度：分階段管理-麻醉誘導(dǎo)期（0-30分鐘）：麻醉藥物（如丙泊酚、阿片類）可抑制心肌、擴(kuò)張血管，導(dǎo)致容量相對不足。此階段采用“限制性補液策略”，輸注晶體液5-7ml/kg（如70kg患者輸350-490ml），避免快速補液誘發(fā)心衰。-手術(shù)操作期（30分鐘-手術(shù)結(jié)束前1小時）：根據(jù)出血量和第三間隙丟失調(diào)整補液速度：-小手術(shù)（出血量＜200ml）：維持晶體液1-2ml/（kgh）；-中等手術(shù)（出血量200-500ml）：晶體液2-4ml/（kgh），膠體液100-200ml；-大手術(shù)（出血量＞500ml）：晶體液4-6ml/（kgh），膠體液200-300ml，同時根據(jù)PPV/SVV指導(dǎo)液體沖擊（如SVV＞13%，快速輸注晶體液250ml）。2液體輸注時機(jī)與速度：分階段管理-止血關(guān)腹期（手術(shù)結(jié)束前1小時至術(shù)畢）：此時出血減少，但第三間隙丟失仍持續(xù)，需減慢輸液速度（晶體液1-2ml/（kgh)），避免術(shù)后容量過載。對于HD患者，術(shù)中總?cè)肓繎?yīng)控制在“目標(biāo)干體重+術(shù)前IDWG-術(shù)中超濾量”（若術(shù)中未超濾，則入量≤目標(biāo)干體重+術(shù)前IDWG）。3特殊人群的容量管理-合并心功能不全患者：采用“滴定式補液策略”，以CVP、PCWP為指導(dǎo)，目標(biāo)CVP8-10cmH2O，PCWP12-15mmHg。避免快速補液，優(yōu)先使用血管活性藥物（如多巴酚丁胺、去甲腎上腺素）維持CO，必要時使用利尿劑（如呋塞米20-40mg靜脈推注）。-老年患者：生理功能退化，血管彈性下降，對容量變化的耐受性差。輸液速度減慢20%-30%，目標(biāo)MAP維持≥65mmHg，避免“過度復(fù)蘇”（如輸液量＞30ml/kg）。-肝素化患者（HD術(shù)后即刻手術(shù)）：HD患者普通肝素抗凝后體內(nèi)仍有殘余，術(shù)中需監(jiān)測激活全血凝固時間（ACT），目標(biāo)ACT＜180秒（正常值70-120秒）。若出血風(fēng)險高，可使用魚精蛋白中和（1mg魚精蛋白中和100mg肝素），但需警惕過敏反應(yīng)。3特殊人群的容量管理-腹膜透析（PD）患者：術(shù)前2-4小時放出腹透液（避免腹內(nèi)壓過高影響呼吸循環(huán)），術(shù)中不使用含乳酸鹽的液體（腹膜不能代謝乳酸，可能加重酸中毒），選用碳酸氫鹽平衡鹽溶液。術(shù)后24小時內(nèi)重新注入腹透液（量減少500ml，避免傷口滲漏）。07并發(fā)癥的預(yù)防與處理并發(fā)癥的預(yù)防與處理容量管理不當(dāng)可引發(fā)多種并發(fā)癥，需做到“早預(yù)防、早識別、早處理”：1術(shù)中低血壓-原因：容量不足、麻醉過深、過敏反應(yīng)、心梗、張力性氣胸等；-處理：快速評估病因（如CVP低提示容量不足，需補液；CVP高提示心功能不全，需用正性肌力藥）。首先減淺麻醉、頭低位（15-30），快速輸注晶體液250-500ml，若血壓不回升，使用血管活性藥物（去甲腎上腺素0.05-0.2μg/（kgmin）或多巴胺5-10μg/（kgmin））。2急性肺水腫-原因：容量過負(fù)荷、心功能不全、輸液速度過快；-處理：立即停止輸液，高流量吸氧（6-8L/min），必要時氣管插管機(jī)械通氣（PEEP5-10cmH2O）。靜脈注射呋塞米40-80mg、嗎啡3-5mg（減輕心臟負(fù)荷），氨茶堿0.25g靜脈滴注（擴(kuò)張支氣管）。對于HD患者，術(shù)后立即行緊急血濾（CVVH）脫水。3凝血功能障礙-原因：大量輸血、肝素反跳、血小板減少；-處理：監(jiān)測凝血功能（PT、APTT、纖維蛋白原），補充FFP（10-15ml/kg）、血小板（1單位/10kg），必要時使用氨甲環(huán)酸（1g靜脈滴注，負(fù)荷后1mg/h維持）。4電解質(zhì)紊亂-高鉀血癥（K?＞5.5mmol/L）：緊急處理包括10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈推注（拮抗鉀離子對心肌的毒性）、胰島素+葡萄糖（胰島素6U+50%葡萄糖50ml靜脈推注，促進(jìn)鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）、呋塞米40mg靜脈推注（促進(jìn)鉀排泄）、HD患者立即行血透；-低鈣血癥（Ca2?＜1.9mmol/L）：靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10-20ml，必要時重復(fù)使用，注意避免與碳酸氫鈉同時輸注（防止沉淀）。08多學(xué)科協(xié)作：提升容量管理質(zhì)量的保障多學(xué)科協(xié)作：提升容量管理質(zhì)量的保障維持性透析患者骨科手術(shù)的容量管理，絕非麻醉科或腎內(nèi)科單學(xué)科能完成，需多學(xué)科團(tuán)隊（MDT）協(xié)作：-腎內(nèi)科：術(shù)前評估干體重、透析方案（