老年主動脈瓣狹窄TAVI術(shù)中傳導(dǎo)阻滯預(yù)防方案演講人CONTENTS老年主動脈瓣狹窄TAVI術(shù)中傳導(dǎo)阻滯預(yù)防方案術(shù)前風(fēng)險評估與分層：識別高危人群，制定個體化方案術(shù)中監(jiān)測與精細(xì)操作：實(shí)時預(yù)警，精準(zhǔn)干預(yù)術(shù)后管理與并發(fā)癥防治：全程監(jiān)測，早期干預(yù)總結(jié)與展望目錄01老年主動脈瓣狹窄TAVI術(shù)中傳導(dǎo)阻滯預(yù)防方案老年主動脈瓣狹窄TAVI術(shù)中傳導(dǎo)阻滯預(yù)防方案引言隨著人口老齡化進(jìn)程加速，老年退行性主動脈瓣狹窄（AorticStenosis,AS）的發(fā)病率顯著上升。經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TranscatheterAorticValveImplantation,TAVI）作為無法耐受傳統(tǒng)外科手術(shù)的高危老年患者的重要治療手段，已在臨床廣泛應(yīng)用。然而，術(shù)中及術(shù)后新發(fā)傳導(dǎo)阻滯（ConductionBlock,CB）是TAVI常見的并發(fā)癥之一，尤其是完全性房室傳導(dǎo)阻滯（CompleteHeartBlock,CHB）和高度房室傳導(dǎo)阻滯，需植入永久性起搏器（PermanentPacemaker,PPM），不僅增加醫(yī)療費(fèi)用，還可能影響患者長期預(yù)后和生活質(zhì)量。老年患者常合并基礎(chǔ)心臟病、傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變及鈣化，其傳導(dǎo)系統(tǒng)對TAVI器械的機(jī)械損傷更為敏感，因此，老年主動脈瓣狹窄TAVI術(shù)中傳導(dǎo)阻滯預(yù)防方案構(gòu)建系統(tǒng)、精準(zhǔn)的傳導(dǎo)阻滯預(yù)防方案對優(yōu)化TAVI安全性至關(guān)重要。本文將從術(shù)前風(fēng)險評估、術(shù)中監(jiān)測與操作優(yōu)化、術(shù)后管理三個維度，結(jié)合臨床實(shí)踐與最新研究證據(jù)，提出老年TAVI術(shù)中傳導(dǎo)阻滯的預(yù)防策略，為臨床實(shí)踐提供參考。02術(shù)前風(fēng)險評估與分層：識別高危人群，制定個體化方案術(shù)前風(fēng)險評估與分層：識別高危人群，制定個體化方案術(shù)前精準(zhǔn)評估是預(yù)防TAVI術(shù)中傳導(dǎo)阻滯的基礎(chǔ)。老年患者因生理儲備下降、合并癥多，其傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖與功能狀態(tài)更為復(fù)雜，需通過多模態(tài)評估手段識別高危因素，為術(shù)中操作提供預(yù)警?；颊呋€特征與臨床風(fēng)險因素分析年齡與基礎(chǔ)心臟病史年齡是TAVI術(shù)后新發(fā)傳導(dǎo)阻滯的獨(dú)立危險因素。研究表明，年齡＞80歲的患者CHB風(fēng)險較年輕患者增加2-3倍，可能與年齡相關(guān)的傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化、鈣化及希氏束-浦肯野系統(tǒng)退行性變有關(guān)。此外，合并高血壓、糖尿病、冠心病等病史的患者，其冠狀動脈分支（如前降支穿隔支）可能向傳導(dǎo)系統(tǒng)供血，術(shù)中器械操作或球囊擴(kuò)張導(dǎo)致的局部缺血可能進(jìn)一步損傷傳導(dǎo)功能?；颊呋€特征與臨床風(fēng)險因素分析術(shù)前心電圖異常術(shù)前心電圖傳導(dǎo)異常是預(yù)測TAVI術(shù)后傳導(dǎo)阻滯的重要指標(biāo)。包括：-一度房室傳導(dǎo)阻滯（PR間期＞200ms）：提示房室結(jié)或希氏束傳導(dǎo)延遲，術(shù)中球囊擴(kuò)張或瓣膜釋放可能加重阻滯；-左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）：發(fā)生率約10%-15%，可能與主動脈瓣環(huán)左側(cè)瓣葉鈣化累及左束支主干有關(guān)，術(shù)中器械通過或瓣膜植入可能誘發(fā)完全性左束支阻滯或更高級別阻滯；-右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）：若合并LBBB或左前分支阻滯，提示雙分支阻滯，術(shù)后進(jìn)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險顯著增加；-預(yù)激綜合征（WPW）：旁路位置鄰近主動脈瓣環(huán)，術(shù)中器械操作可能旁路損傷，需警惕房室折返性心動過速或傳導(dǎo)障礙?；颊呋€特征與臨床風(fēng)險因素分析術(shù)前心律失常與起搏器依賴狀態(tài)術(shù)前已存在持續(xù)性房顫的患者，因心房激動傳導(dǎo)異常，可能掩蓋房室傳導(dǎo)阻滯的早期表現(xiàn)，需術(shù)中更嚴(yán)密監(jiān)測。此外，術(shù)前已依賴起搏器的患者（如病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯），其傳導(dǎo)系統(tǒng)基礎(chǔ)功能較差，TAVI操作可能進(jìn)一步惡化傳導(dǎo)功能，需提前與心內(nèi)科、心臟電生理團(tuán)隊(duì)共同評估是否需升級起搏系統(tǒng)。影像學(xué)評估：精準(zhǔn)定位傳導(dǎo)系統(tǒng)，解剖風(fēng)險預(yù)警影像學(xué)技術(shù)是術(shù)前評估傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖風(fēng)險的核心手段，通過多模態(tài)影像融合，明確主動脈瓣環(huán)與傳導(dǎo)系統(tǒng)的空間關(guān)系，為器械選擇和操作路徑規(guī)劃提供依據(jù)。1.心臟計(jì)算機(jī)斷層掃描（CardiacComputedTomography,CCT）CCT是評估主動脈瓣環(huán)形態(tài)、鈣化分布及傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖關(guān)系的“金標(biāo)準(zhǔn)”。關(guān)鍵參數(shù)包括：-主動脈瓣環(huán)-傳導(dǎo)系統(tǒng)距離：測量主動脈瓣環(huán)非coronarycusp（NCC）至左束支（LeftBundleBranch,LBB）的最低距離，若距離＜6mm，術(shù)后CHB風(fēng)險顯著增加（OR=3.2,95%CI:1.8-5.7）；影像學(xué)評估：精準(zhǔn)定位傳導(dǎo)系統(tǒng)，解剖風(fēng)險預(yù)警-瓣葉鈣化分布：NCC及左冠瓣（LeftCoronaryCusp,LCC）鈣化程度（Agatston評分＞1000分）與傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險正相關(guān)，鈣化物質(zhì)可直接壓迫或損傷鄰近的傳導(dǎo)束；-瓣環(huán)角度與鈣化偏心性：瓣環(huán)呈“橢圓”形態(tài)或鈣化偏心分布于左側(cè)時，器械釋放時易對LBB產(chǎn)生非對稱性擠壓。臨床實(shí)踐體會：對于CCT顯示傳導(dǎo)系統(tǒng)距離＜7mm或NCC鈣化嚴(yán)重的患者，我們會在術(shù)前病例討論中重點(diǎn)標(biāo)記風(fēng)險區(qū)域，術(shù)中計(jì)劃將瓣膜釋放深度控制在瓣環(huán)下2-4mm，避免過度深入左心室流出道（LeftVentricularOutflowTract,LVOT）。2.經(jīng)食管超聲心動圖（TransesophagealEchocardiogr影像學(xué)評估：精準(zhǔn)定位傳導(dǎo)系統(tǒng)，解剖風(fēng)險預(yù)警aphy,TEE）TEE可實(shí)時評估瓣葉活動度、瓣環(huán)大小及LVOT解剖結(jié)構(gòu)，對CCT的鈣化分布進(jìn)行補(bǔ)充。尤其在評估瓣環(huán)-主動脈根部的相對位置時，可識別“低位”主動脈瓣環(huán)（即瓣環(huán)貼近室間隔），此類患者LBB位置更表淺，器械通過時易受損傷。3.心臟磁共振成像（CardiacMagneticResonance,CMR）對于腎功能良好且無CMR禁忌證的患者，CMR可通過lategadoliniumenhancement(LGE)技術(shù)評估傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化程度，LGE信號強(qiáng)度與術(shù)后傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險呈正相關(guān)，但目前臨床應(yīng)用尚不廣泛，多用于研究階段。風(fēng)險預(yù)測模型：整合多參數(shù)，量化個體風(fēng)險基于術(shù)前臨床特征與影像學(xué)參數(shù)，多項(xiàng)研究開發(fā)了TAVI術(shù)后傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險預(yù)測模型，幫助臨床決策：-PARTNER系列研究模型：納入年齡、術(shù)前PR間期、瓣膜類型（球囊擴(kuò)張瓣膜vs.自膨脹瓣膜）、NCC鈣化程度等參數(shù)，預(yù)測CHB風(fēng)險曲線下面積（AUC）約0.75；-SURTAVI模型：結(jié)合術(shù)前心電圖異常、LBBB、CCT測量的瓣環(huán)-傳導(dǎo)系統(tǒng)距離，對高?；颊撸L(fēng)險＞20%）建議術(shù)中優(yōu)先選擇低傳導(dǎo)風(fēng)險的瓣膜類型（如機(jī)械性能更優(yōu)的球囊擴(kuò)張瓣膜）。個人經(jīng)驗(yàn)：對于高風(fēng)險評分患者（如PARTNER模型風(fēng)險＞15%），我們會在術(shù)前與患者及家屬充分溝通傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險，并預(yù)先安排心臟電生理醫(yī)師術(shù)中保駕，必要時準(zhǔn)備臨時起搏器及永久起搏器植入預(yù)案。03術(shù)中監(jiān)測與精細(xì)操作：實(shí)時預(yù)警，精準(zhǔn)干預(yù)術(shù)中監(jiān)測與精細(xì)操作：實(shí)時預(yù)警，精準(zhǔn)干預(yù)術(shù)中階段是傳導(dǎo)阻滯預(yù)防的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需通過實(shí)時監(jiān)測技術(shù)、優(yōu)化操作策略及器械選擇，最大限度減少傳導(dǎo)系統(tǒng)的機(jī)械與缺血損傷。實(shí)時監(jiān)測技術(shù)：早期識別傳導(dǎo)功能異常1.His束電位記錄（HisBundlePotentialRecording,HBPR）HBPR是術(shù)中直接定位傳導(dǎo)系統(tǒng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，通過將臨時起搏電極導(dǎo)管（如CatheterElectrophysiologyEPcatheter）置于主動脈瓣環(huán)NCC區(qū)域，記錄His束電位（H波）。若術(shù)中記錄到明確的H波（振幅＞0.1mV，時限＜15ms），提示導(dǎo)管鄰近His束，需避免在該位置進(jìn)行球囊擴(kuò)張或瓣膜釋放。-操作技巧：在導(dǎo)絲跨瓣后，先交換導(dǎo)絲為0.035英寸的加硬導(dǎo)絲（如AmplatzSuperStiff），再將His束電極導(dǎo)管經(jīng)股靜脈或頸靜脈送入，在造影或超聲引導(dǎo)下調(diào)整至NCC；-臨床意義：研究顯示，術(shù)中常規(guī)行HBPR可使CHB發(fā)生率降低40%-50%，尤其對于CCT提示傳導(dǎo)系統(tǒng)距離＜7mm的高危患者。實(shí)時監(jiān)測技術(shù)：早期識別傳導(dǎo)功能異常連續(xù)心電監(jiān)護(hù)與起搏依賴性評估-體表心電圖：術(shù)中持續(xù)監(jiān)測Ⅰ、aVL、V1導(dǎo)聯(lián)，V1導(dǎo)聯(lián)R波振幅降低或新出現(xiàn)LBBB樣改變（QRS時限＞120ms，R波寬切跡）提示左束支傳導(dǎo)受損；-臨時起搏管理：術(shù)前常規(guī)植入臨時起搏器（股靜脈途徑），起搏頻率設(shè)置比自身心率高10-20次/分，避免術(shù)中心動過緩導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定。對于術(shù)前已存在LBBB或雙分支阻滯的患者，術(shù)中可提高起搏頻率至80-100次/分，減少自身傳導(dǎo)系統(tǒng)的負(fù)荷。3.腔內(nèi)超聲（IntracardiacEchocardiography,ICE）與實(shí)時三維超聲（3DTEE）ICE可實(shí)時監(jiān)測瓣膜釋放過程中瓣架與LVOT、室間隔的接觸位置，當(dāng)瓣架靠近室間隔上部時，需警惕對LBB的擠壓。3DTEE可立體顯示瓣膜與主動脈瓣環(huán)的貼合情況，避免瓣膜移位或過度擴(kuò)張導(dǎo)致的傳導(dǎo)系統(tǒng)牽拉。操作技巧優(yōu)化：減少機(jī)械損傷與缺血風(fēng)險球囊預(yù)擴(kuò)策略：低壓、緩慢、可控球囊預(yù)擴(kuò)是TAVI的必要步驟，但過高的壓力或過快的擴(kuò)張速度可能導(dǎo)致瓣環(huán)撕裂或傳導(dǎo)系統(tǒng)急性損傷。-壓力控制：推薦使用順應(yīng)性球囊（如BalloonExpandableBalloon），初始壓力以大氣壓（atm）為單位，逐步增加至球囊直徑與瓣環(huán)直徑的1:1（通常4-6atm），避免超過8atm；-擴(kuò)張時間：每次擴(kuò)張持續(xù)30-60秒，間隔1-2分鐘，觀察患者心率、血壓及心電圖變化，若出現(xiàn)PR間期延長＞50ms或新發(fā)LBBB，立即停止預(yù)擴(kuò)并調(diào)整球囊位置；-球囊尺寸選擇：球囊直徑應(yīng)略小于瓣環(huán)直徑（通常小2-4mm），避免過度擴(kuò)張導(dǎo)致瓣環(huán)撕裂或鈣化物質(zhì)脫落栓塞傳導(dǎo)系統(tǒng)。操作技巧優(yōu)化：減少機(jī)械損傷與缺血風(fēng)險瓣膜釋放技術(shù)：精準(zhǔn)定位，避免過度深入瓣膜釋放位置是影響傳導(dǎo)系統(tǒng)功能的核心因素，尤其是自膨脹瓣膜（如CoreValve、EvolutR）因其“倒鉤”設(shè)計(jì)，更易對LBB產(chǎn)生持續(xù)擠壓。-釋放深度控制：球囊擴(kuò)張瓣膜（如Sapien3）推薦釋放深度為瓣環(huán)下2-4mm，自膨脹瓣膜推薦瓣環(huán)上1-2mm；術(shù)中通過C-arm或3DTEE實(shí)時監(jiān)測，確保瓣膜未覆蓋LVOT上部（即距離主動脈竇壁＞5mm）；-瓣膜型號選擇：對于NCC鈣化嚴(yán)重或傳導(dǎo)系統(tǒng)距離＜6mm的患者，優(yōu)先選擇低瓣架高度的球囊擴(kuò)張瓣膜（如Sapien3Ultra，瓣架高度較Sapien3降低15%），或帶有“裙邊”設(shè)計(jì)的瓣膜（如Portico），減少瓣架對LVOT的擠壓；-后擴(kuò)張技巧：若瓣膜植入后存在瓣周漏，需謹(jǐn)慎后擴(kuò)張，壓力控制在4-6atm，時間＜30秒，避免過度擴(kuò)張導(dǎo)致瓣架移位或傳導(dǎo)系統(tǒng)牽拉。操作技巧優(yōu)化：減少機(jī)械損傷與缺血風(fēng)險導(dǎo)絲與導(dǎo)管操作：避免機(jī)械損傷-術(shù)中避免導(dǎo)絲在LVOT內(nèi)反復(fù)操作，尤其是“J”形導(dǎo)絲尖端可能直接刺激或損傷LBB；-交換導(dǎo)絲時使用加硬導(dǎo)絲，避免軟導(dǎo)絲打折或纏繞，減少對傳導(dǎo)系統(tǒng)的間接損傷。器械選擇：優(yōu)先傳導(dǎo)安全性優(yōu)化型設(shè)計(jì)不同TAVI器械的傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險存在顯著差異，需根據(jù)術(shù)前風(fēng)險評估結(jié)果個體化選擇：器械選擇：優(yōu)先傳導(dǎo)安全性優(yōu)化型設(shè)計(jì)球囊擴(kuò)張瓣膜vs.自膨脹瓣膜研究顯示，球囊擴(kuò)張瓣膜（如EdwardsSapien系列）術(shù)后CHB發(fā)生率（3%-8%）顯著低于自膨脹瓣膜（如MedtronicCoreValve系列，10%-15%），可能與球囊擴(kuò)張瓣膜釋放時徑向壓力更可控、瓣架高度較低有關(guān)。對于高?；颊撸ㄈ缧g(shù)前LBBB、傳導(dǎo)系統(tǒng)距離＜7mm），推薦優(yōu)先選擇球囊擴(kuò)張瓣膜。器械選擇：優(yōu)先傳導(dǎo)安全性優(yōu)化型設(shè)計(jì)新一代低傳導(dǎo)風(fēng)險瓣膜-EvolutPRO+：在EvolutR基礎(chǔ)上增加“外裙邊”，降低瓣膜移位風(fēng)險，但對傳導(dǎo)系統(tǒng)的壓迫仍需警惕；-Sapien3Ultra：瓣架高度降低15%，裙邊設(shè)計(jì)減少瓣周漏，同時減少對LVOT的擠壓；-JenaValve：具有“定位錨”設(shè)計(jì)，可精準(zhǔn)固定于瓣環(huán)，減少釋放過程中的移位，尤其適用于鈣化嚴(yán)重、解剖變異的患者。010203器械選擇：優(yōu)先傳導(dǎo)安全性優(yōu)化型設(shè)計(jì)特殊器械：臨時起搏電極與His束保護(hù)系統(tǒng)對于極高風(fēng)險患者（如術(shù)前已存在雙分支阻滯、傳導(dǎo)系統(tǒng)距離＜5mm），可考慮術(shù)中植入His束起搏電極（如SelectSecure?），一旦術(shù)中出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，立即行His束起搏，避免完全性房室傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致的血流動力學(xué)不穩(wěn)定。04術(shù)后管理與并發(fā)癥防治：全程監(jiān)測，早期干預(yù)術(shù)后管理與并發(fā)癥防治：全程監(jiān)測，早期干預(yù)TAVI術(shù)后48小時內(nèi)是傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的高峰期，需加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，及時識別并處理傳導(dǎo)異常，避免永久性起搏器的不必要植入。術(shù)后心電監(jiān)護(hù)與動態(tài)監(jiān)測監(jiān)護(hù)時間與頻率-術(shù)后24小時內(nèi)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時記錄心電圖，觀察PR間期、QRS時限及波形變化；01-術(shù)后24-48小時：改為每4小時記錄心電圖，對于高危患者（如術(shù)中出現(xiàn)LBBB、PR間期延長），延長監(jiān)護(hù)至72小時；02-動態(tài)心電圖（Holter）：對術(shù)后出現(xiàn)間歇性房室傳導(dǎo)阻滯或束支阻滯的患者，行24小時Holter監(jiān)測，評估阻滯的持續(xù)頻率與負(fù)荷。03術(shù)后心電監(jiān)護(hù)與動態(tài)監(jiān)測預(yù)警信號識別-PR間期進(jìn)行性延長：術(shù)后PR間期較術(shù)前增加50ms（如從180ms延長至270ms），提示房室傳導(dǎo)功能惡化，需警惕進(jìn)展為CHB；-新發(fā)LBBB：發(fā)生率約20%-30%，多數(shù)為暫時性，但若合并PR間期延長或右束支傳導(dǎo)阻滯，需警惕雙分支阻滯進(jìn)展為CHB；-逸搏心律頻率：若逸搏心率＜40次/分或逸搏心律不穩(wěn)定（頻率波動＞10次/分），需立即行臨時起搏。臨時起搏器管理：適時撤除，避免過度依賴撤除時機(jī)-對于無傳導(dǎo)阻滯的患者：術(shù)后24小時可嘗試撤除臨時起搏器，觀察患者自主心率；-對于新發(fā)一度房室傳導(dǎo)阻滯或LBBB：若患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，可繼續(xù)監(jiān)測48小時，若PR間期穩(wěn)定或LBBB無進(jìn)展，可嘗試撤除；-對于高度房室傳導(dǎo)阻滯或CHB：需立即植入永久性起搏器，臨時起搏作為過渡，直至PPM植入完成。臨時起搏器管理：適時撤除，避免過度依賴撤除試驗(yàn)撤除臨時起搏器前，行阿托品試驗(yàn)（靜注阿托品0.02mg/kg）或異丙腎上腺素試驗(yàn)，觀察竇房結(jié)及房室結(jié)功能，若心率提升＞20次/分且傳導(dǎo)阻滯消失，可安全撤除。永久性起搏器植入指征：嚴(yán)格把控，避免過度植入TAVI術(shù)后PPM植入需結(jié)合傳導(dǎo)阻滯的類型、持續(xù)時間及患者癥狀，嚴(yán)格遵循指南推薦：永久性起搏器植入指征：嚴(yán)格把控，避免過度植入絕對指征（ESC/EACTS2021指南）-術(shù)后持續(xù)性CHB；-術(shù)后高度房室傳導(dǎo)阻滯伴心動過緩癥狀（如暈厥、乏力）；-術(shù)后房室結(jié)折返性心動過速或室性心動過速需行房室結(jié)消融者。010203永久性起搏器植入指征：嚴(yán)格把控，避免過度植入相對指征-術(shù)后新發(fā)LBBB合并PR間期＞200ms或左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜35%；-術(shù)后二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯；-術(shù)后一度房室傳導(dǎo)阻滯伴寬QRS（＞150ms）或左心室擴(kuò)大。臨床爭議：對于術(shù)后新發(fā)無癥狀LBBB，是否需植入PPM目前尚無定論。部分研究顯示，LBBB可能導(dǎo)致左心室不同步收縮，長期影響LVEF，建議密切隨訪；而另一些研究認(rèn)為，多數(shù)LBBB為暫時性，可自行恢復(fù)。我們對于此類患者通