手術(shù)免責(zé)協(xié)議書(shū)樣本甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者或患者家屬）：姓名：性別：年齡：身份證號(hào)：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方擬接受由甲方提供的手術(shù)服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就手術(shù)相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)服務(wù)具體描述1.手術(shù)名稱(chēng)：[具體手術(shù)名稱(chēng)]2.手術(shù)目的：[詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)旨在解決的健康問(wèn)題]3.手術(shù)方式：[描述手術(shù)將采用的具體方法和技術(shù)]4.預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間：自[預(yù)計(jì)開(kāi)始時(shí)間]起，至[預(yù)計(jì)結(jié)束時(shí)間]止。實(shí)際手術(shù)時(shí)間將根據(jù)手術(shù)過(guò)程中的具體情況而定。5.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)本身存在一定風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于出血、感染、麻醉意外、器官損傷、術(shù)后并發(fā)癥等。盡管甲方將盡最大努力采取合理措施降低風(fēng)險(xiǎn)，但仍無(wú)法完全排除所有潛在風(fēng)險(xiǎn)。乙方身體的個(gè)體差異可能導(dǎo)致手術(shù)效果與預(yù)期不完全一致，或者出現(xiàn)一些特殊情況，如過(guò)敏反應(yīng)、術(shù)后恢復(fù)緩慢等。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利：要求乙方如實(shí)提供與手術(shù)相關(guān)的個(gè)人信息、病史、過(guò)敏史等資料，以便進(jìn)行全面的術(shù)前評(píng)估。根據(jù)乙方的病情和身體狀況，制定合理的手術(shù)方案，并有權(quán)在手術(shù)過(guò)程中根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行必要的調(diào)整，但應(yīng)及時(shí)告知乙方及其家屬。在緊急情況下，為保護(hù)乙方生命安全，有權(quán)采取必要的急救措施。2.義務(wù)：甲方及其醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)和專(zhuān)業(yè)技能，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，確保手術(shù)操作的安全性和規(guī)范性。術(shù)前對(duì)乙方進(jìn)行全面的身體檢查和評(píng)估，向乙方或其家屬充分說(shuō)明手術(shù)的必要性、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等情況，并解答乙方的疑問(wèn)。按照約定的手術(shù)時(shí)間和方式進(jìn)行手術(shù)，合理安排醫(yī)護(hù)人員，確保手術(shù)順利進(jìn)行。在手術(shù)過(guò)程中，密切關(guān)注乙方的生命體征和手術(shù)進(jìn)展，及時(shí)處理突發(fā)情況。手術(shù)結(jié)束后，為乙方提供必要的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)和康復(fù)建議。妥善保管乙方的病歷資料，保證病歷資料的真實(shí)性、完整性和保密性。未經(jīng)乙方書(shū)面同意，不得向任何第三方泄露乙方的隱私信息。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)了解手術(shù)的詳細(xì)情況，包括手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等，并要求甲方作出明確解釋。在簽署本協(xié)議前，有權(quán)自主決定是否接受手術(shù)及選擇合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生。對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題有權(quán)提出意見(jiàn)和建議。2.義務(wù)：如實(shí)向甲方提供與手術(shù)相關(guān)的個(gè)人信息、病史、過(guò)敏史等資料，不得隱瞞或虛報(bào)重要信息。如因乙方故意隱瞞或虛報(bào)導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)前各項(xiàng)檢查和準(zhǔn)備工作，積極配合甲方的治療方案。在手術(shù)前，簽署相關(guān)的手術(shù)同意書(shū)等文件，表明已充分了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并自愿接受手術(shù)。按照約定支付手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。如乙方未按時(shí)支付費(fèi)用，甲方有權(quán)暫停提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。術(shù)后按照甲方的指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，如有任何不適或異常情況，及時(shí)告知甲方。三、費(fèi)用及支付方式1.手術(shù)費(fèi)用：乙方應(yīng)向甲方支付手術(shù)費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元。該費(fèi)用包含手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)等與本次手術(shù)直接相關(guān)的所有費(fèi)用，但不包括術(shù)后可能產(chǎn)生的特殊治療費(fèi)用或因乙方自身原因?qū)е碌念~外費(fèi)用。2.支付方式：乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方支付手術(shù)費(fèi)用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元。剩余費(fèi)用在手術(shù)完成后的[X]個(gè)工作日內(nèi)一次性付清。3.費(fèi)用調(diào)整：如因手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)特殊情況，需要增加手術(shù)項(xiàng)目或使用額外的醫(yī)療耗材等導(dǎo)致費(fèi)用增加，甲方應(yīng)提前告知乙方，并經(jīng)乙方書(shū)面同意后，方可進(jìn)行調(diào)整。調(diào)整后的費(fèi)用乙方應(yīng)按照上述支付方式及時(shí)支付。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任：若甲方違反本協(xié)議約定，未履行應(yīng)盡的義務(wù)，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果或給乙方造成損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）以及精神損害撫慰金等。若甲方泄露乙方的隱私信息，給乙方造成損失的，應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。乙方有權(quán)要求甲方停止侵權(quán)行為，并采取措施消除影響。2.乙方違約責(zé)任：若乙方未按照本協(xié)議約定支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及違約金。若乙方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)提供相關(guān)資料或不配合甲方治療，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果或給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。若乙方未經(jīng)甲方同意擅自終止手術(shù)或拒絕支付剩余費(fèi)用，甲方有權(quán)要求乙方支付已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，并按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同