2025肝細(xì)胞癌合并門靜脈癌栓體部立體定向放療專家共識解讀精準(zhǔn)放療的臨床實(shí)踐指南目錄第一章第二章第三章疾病背景與共識必要性專家共識核心推薦立體定向放療關(guān)鍵技術(shù)目錄第四章第五章第六章臨床實(shí)施流程管理療效與安全性評估共識應(yīng)用總結(jié)疾病背景與共識必要性1.侵襲性生物學(xué)行為門靜脈癌栓（PVTT）是肝細(xì)胞癌（HCC）進(jìn)展的標(biāo)志性事件，表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞沿門靜脈系統(tǒng)侵襲性生長，導(dǎo)致血管阻塞、肝功能惡化及門脈高壓。PVTT患者常伴隨腹痛、腹水、黃疸等臨床癥狀，且易發(fā)生肝內(nèi)播散和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。預(yù)后分層差異根據(jù)癌栓累及范圍（如Vp1-Vp4分型），患者生存率存在顯著差異。Vp1-2型癌栓局限于門靜脈二級分支以下時(shí)，手術(shù)或局部治療可能獲益；而Vp3-4型癌栓累及門靜脈主干或?qū)?cè)分支時(shí)，治療難度顯著增加，中位生存期通常不足6個(gè)月。肝細(xì)胞癌門靜脈癌栓臨床特征現(xiàn)行治療局限性分析合并PVTT的HCC患者中，僅10%-20%符合手術(shù)指征，且術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)60%-80%。癌栓范圍廣或肝功能儲備不足的患者常因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過高而失去治療機(jī)會(huì)。手術(shù)切除受限常規(guī)外照射技術(shù)（如三維適形放療）因肝臟放射耐受性低、靶區(qū)定位誤差大，易導(dǎo)致放射性肝損傷或癌栓覆蓋不全，影響療效。傳統(tǒng)放療精度不足單純靶向藥物（如侖伐替尼）或免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如PD-1單抗）對PVTT的客觀緩解率不足30%，且易出現(xiàn)耐藥性，需聯(lián)合局部治療以提升療效。系統(tǒng)治療應(yīng)答率低規(guī)范SBRT技術(shù)應(yīng)用基于立體定向放射治療（SBRT）的高精度（亞毫米級誤差控制）和生物學(xué)優(yōu)勢（大分割劑量殺傷腫瘤），共識明確肝內(nèi)病灶及PVTT的靶區(qū)勾畫原則（如GTV需包含癌栓近端5mm安全邊界）、劑量分割方案（如300cGy×10次）及正常組織限量（如肝臟V20<30%）。推動(dòng)多學(xué)科聯(lián)合策略整合放療與靶免治療（如侖伐替尼+信迪利單抗）的協(xié)同機(jī)制（放療增強(qiáng)腫瘤抗原釋放，免疫藥物解除T細(xì)胞抑制），共識推薦新輔助模式下放療后8周手術(shù)的時(shí)間窗評估標(biāo)準(zhǔn)，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。專家共識制定目標(biāo)與依據(jù)專家共識核心推薦2.CNLCⅠa/Ⅰb期患者對于無手術(shù)切除或射頻消融（RFA）適應(yīng)證的早期肝細(xì)胞癌患者，或存在治療禁忌證者，可考慮將SBRT作為根治性替代方案，尤其適用于腫瘤位置特殊或患者拒絕侵入性治療的情況。中央型肝癌術(shù)前新輔助腫瘤位于肝門區(qū)等關(guān)鍵解剖位置時(shí)，術(shù)前SBRT可縮小腫瘤體積，降低手術(shù)難度，提高R0切除率，需綜合評估血管侵犯程度及肝功能儲備。術(shù)后輔助治療指征病理證實(shí)存在微血管侵犯（MVI）或手術(shù)切緣≤1cm的高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者，術(shù)后輔助SBRT可顯著降低局部復(fù)發(fā)率，延長無病生存期（DFS）。適用人群篩選標(biāo)準(zhǔn)Ⅱa/Ⅱb期聯(lián)合治療候選者TACE聯(lián)合SBRT適用于中期肝癌患者，較單一TACE或靶向治療能顯著提升局部控制率，需排除門靜脈主干癌栓及肝功能Child-PughC級患者。Ⅲa期癌栓轉(zhuǎn)化治療伴門靜脈分支癌栓且潛在可切除者，新輔助SBRT聯(lián)合TACE可能實(shí)現(xiàn)降期轉(zhuǎn)化，需通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）評估癌栓范圍及肝外轉(zhuǎn)移情況。適用人群篩選標(biāo)準(zhǔn)根治性放射消融對≤5cm的孤立性病灶，SBRT可作為手術(shù)等效選擇，需滿足生物學(xué)等效劑量（BED）≥100Gy，并采用4D-CT或呼吸門控技術(shù)確保靶區(qū)精準(zhǔn)覆蓋。鄰近膽管或主門靜脈的腫瘤，SBRT較RFA更具安全性優(yōu)勢，需嚴(yán)格控制肝平均劑量<15Gy以避免放射性肝損傷。對門靜脈主干癌栓引起的疼痛或梗阻癥狀，低分割SBRT可快速緩解癥狀，但需平衡劑量與肝功能代償能力。通過SBRT聯(lián)合靶向藥物或免疫治療，可能為晚期患者創(chuàng)造二期切除機(jī)會(huì)，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測腫瘤標(biāo)志物及影像學(xué)應(yīng)答。中央型腫瘤優(yōu)選方案姑息性癥狀控制轉(zhuǎn)化治療橋接作用SBRT治療優(yōu)先級定位對窄切緣或MVI陽性患者，采用SBRT聯(lián)合PD-1抑制劑可能延長DFS，需關(guān)注放射性肝炎與免疫性肝炎的鑒別診斷。術(shù)后輔助聯(lián)合模式針對多發(fā)病灶，先行TACE處理衛(wèi)星灶，再對主灶行SBRT，間隔2-4周以減輕肝損傷疊加效應(yīng)，需監(jiān)測栓塞后炎癥反應(yīng)。TACE序貫SBRTSBRT聯(lián)合抗血管生成藥物（如侖伐替尼）可增強(qiáng)放射敏感性，但需警惕消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，建議放療期間暫?？寡苤委?。系統(tǒng)治療協(xié)同方案聯(lián)合治療策略框架立體定向放療關(guān)鍵技術(shù)3.GTV定義需結(jié)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT/MRI及功能影像（如PET-CT）精確勾畫腫瘤邊界，尤其注意門靜脈癌栓的浸潤范圍，避免遺漏亞臨床病灶。ITV與PTV設(shè)定采用4D-CT或呼吸門控技術(shù)確定ITV，PTV外擴(kuò)3-5mm（基于單位內(nèi)靶區(qū)運(yùn)動(dòng)幅度），呼吸運(yùn)動(dòng)顯著者需擴(kuò)大至8mm。CTV擴(kuò)展原則對肝癌原發(fā)灶通常不擴(kuò)展CTV，但門靜脈癌栓需沿血管走向外擴(kuò)5-10mm，兼顧微浸潤風(fēng)險(xiǎn)；合并肝硬化時(shí)需個(gè)體化評估。多模態(tài)影像融合強(qiáng)調(diào)肝膽特異性造影劑MRI與CT融合，提升癌栓與周圍肝實(shí)質(zhì)的對比度，減少勾畫誤差。靶區(qū)勾畫規(guī)范劑量分割方案選擇推薦50-60Gy/5-10次（BED≥100Gy），適用于肝功能Child-PughA級且腫瘤直徑≤5cm者，平衡療效與安全性。經(jīng)典方案對鄰近胃腸道的腫瘤或Child-PughB級患者，采用40-50Gy/5-8次，降低放射性肝損傷風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)體化調(diào)整對門靜脈主干癌栓可嘗試36Gy/6次（每日2次），減輕血管內(nèi)皮損傷，但需嚴(yán)格監(jiān)測肝功能。超分割探索保留700ml健康肝臟（或全肝體積的30%），V20<30%，V15<35%，預(yù)防放射性肝病。正常肝組織十二指腸/胃Dmax<30Gy，小腸V22.5<5ml，避免穿孔或潰瘍；采用腹壓板或間隔材料減少受照體積。胃腸道保護(hù)脊髓Dmax<18Gy，雙側(cè)腎臟V15<35%，單側(cè)V20<20%，優(yōu)先保護(hù)腎功能。脊髓與腎臟心臟V30<10%，肺V20<15%，尤其對右肝近膈頂腫瘤需控制肺底劑量。心臟與肺危及器官劑量限制臨床實(shí)施流程管理4.第二季度第一季度第四季度第三季度核心團(tuán)隊(duì)構(gòu)建病例討論制度資源整合模式動(dòng)態(tài)評估調(diào)整需整合肝膽外科、介入科、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科及病理科專家，確保從診斷到治療的全流程協(xié)作，避免單一學(xué)科決策的局限性。每周固定時(shí)間召開MDT會(huì)議，針對初診患者、轉(zhuǎn)化治療候選者及復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)病例，制定個(gè)體化綜合治療方案。推薦單病種中心模式（如肝膽外科主導(dǎo)）或多學(xué)科會(huì)診模式，優(yōu)化治療序列（如手術(shù)聯(lián)合SBRT或靶向治療序貫放療）。治療中需根據(jù)療效和不良反應(yīng)定期復(fù)評，通過MDT調(diào)整策略（如放療劑量修正或聯(lián)合方案優(yōu)化）。多學(xué)科協(xié)作機(jī)制四維CT定位采用呼吸門控或?qū)崟r(shí)追蹤技術(shù)，精確捕捉腫瘤隨呼吸運(yùn)動(dòng)的軌跡，確保靶區(qū)勾畫與劑量分布的準(zhǔn)確性。腹部加壓裝置通過物理限制膈肌位移，減少肝臟運(yùn)動(dòng)幅度（通?？刂圃?mm內(nèi)），適用于無法配合呼吸訓(xùn)練的患者。主動(dòng)呼吸協(xié)調(diào)訓(xùn)練患者采用深呼吸屏氣（如ABC技術(shù)）或淺呼吸模式，配合放療設(shè)備同步照射，降低正常組織受量。呼吸運(yùn)動(dòng)控制技術(shù)01要求至少兩名高年資放療醫(yī)師獨(dú)立勾畫GTV/CTV/PTV，參考動(dòng)脈期增強(qiáng)CT或MRI融合影像，確保涵蓋癌栓及微血管浸潤區(qū)。靶區(qū)勾畫規(guī)范02采用模體預(yù)照射和電離室/膠片劑量測量，驗(yàn)證計(jì)劃系統(tǒng)計(jì)算的劑量與實(shí)際輸出的偏差（需<3%）。劑量驗(yàn)證程序03每次治療前通過CBCT或kV級影像匹配，校正擺位誤差（閾值≤3mm），必要時(shí)實(shí)時(shí)調(diào)整治療計(jì)劃。圖像引導(dǎo)放療（IGRT）04建立放射性肝損傷（RILD）預(yù)警體系，定期檢測肝功能（ALT、膽紅素）及Child-Pugh評分，及時(shí)干預(yù)（如保肝治療或劑量分割調(diào)整）。急性毒性監(jiān)測質(zhì)量保證標(biāo)準(zhǔn)流程療效與安全性評估5.病理學(xué)緩解率通過術(shù)后病理標(biāo)本評估腫瘤壞死比例，主要病理緩解(MPR)定義為腫瘤細(xì)胞壞死≥70%，完全病理緩解(pCR)為100%壞死，這是評估新輔助治療療效的金標(biāo)準(zhǔn)。mRECIST標(biāo)準(zhǔn)采用改良實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(mRECIST)評估肝內(nèi)病灶及PVTT的退縮情況，重點(diǎn)關(guān)注動(dòng)脈期強(qiáng)化灶的直徑變化，完全緩解(CR)定義為所有靶病灶動(dòng)脈期強(qiáng)化消失。無進(jìn)展生存期(PFS)從治療開始至疾病進(jìn)展或死亡的時(shí)間，重點(diǎn)關(guān)注PVTT相關(guān)門脈高壓癥狀(如腹水、消化道出血)的緩解持續(xù)時(shí)間，反映局部控制效果?？陀^療效評價(jià)指標(biāo)癌栓消退分級標(biāo)準(zhǔn)通過多普勒超聲評估門靜脈血流恢復(fù)情況，包括完全再通(血流信號恢復(fù)正常)、部分再通(間斷血流信號)和未再通(無血流信號)。門靜脈再通評估術(shù)后病理評估PVTT中存活腫瘤細(xì)胞比例，分級為G1(無活性細(xì)胞)、G2(局灶活性細(xì)胞<10%)、G3(多灶活性細(xì)胞10-50%)、G4(彌漫活性細(xì)胞>50%)。組織學(xué)活性殘留評估Vp1-4型PVTT治療后降期情況，如Vp4(門靜脈主干癌栓)轉(zhuǎn)化為Vp2(二級分支癌栓)視為有效降期，為手術(shù)切除創(chuàng)造機(jī)會(huì)。癌栓分型轉(zhuǎn)化放射性肝損傷監(jiān)測強(qiáng)調(diào)正常肝平均劑量≤18Gy，V20<30%，剩余功能性肝體積≥700ml或占標(biāo)準(zhǔn)肝體積40%以上，這是預(yù)防放射性肝損傷的關(guān)鍵約束條件。劑量體積參數(shù)限制治療前后每周檢測ALT、AST、TBil、ALB、PT等指標(biāo)，采用ALBI(白蛋白-膽紅素)分級評估肝功能儲備變化，較Child-Pugh分級更敏感。動(dòng)態(tài)肝功能監(jiān)測共識應(yīng)用總結(jié)6.臨床實(shí)踐關(guān)鍵要點(diǎn)多學(xué)科協(xié)作診療模式：明確要求建立包含肝膽外科、放療科、影像科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，通過聯(lián)合討論制定個(gè)體化治療方案，確保門靜脈癌栓（PVTT）患者獲得最佳治療決策。SBRT技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化：強(qiáng)調(diào)體部立體定向放療（SBRT）的劑量分割方案（如單次5-12Gy，總劑量30-50Gy）、靶區(qū)勾畫原則（涵蓋原發(fā)灶及癌栓邊緣外擴(kuò)5-10mm）和正常組織限量（如肝臟V20<30%），以平衡療效與安全性。適應(yīng)癥精準(zhǔn)篩選：推薦Child-PughA/B級、癌栓局限于門靜脈主干或一級分支（程氏分型Ⅰ/Ⅱ型）且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者優(yōu)先考慮SBRT，避免對終末期患者過度治療。合并門靜脈高壓患者優(yōu)先采用低分割方案（如8Gy×5次），同步監(jiān)測食管胃底靜脈曲張風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)聯(lián)合介入科行預(yù)防性栓塞。術(shù)后復(fù)發(fā)癌栓患者建議SBRT聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如PD-1單抗），通過放療激活腫瘤抗原性增強(qiáng)全身治療效果，參考臨床研究數(shù)據(jù)客觀緩解率可提升至40%-50%。癌栓合并肝外轉(zhuǎn)移若轉(zhuǎn)移灶寡病灶（≤3個(gè)），可嘗試原發(fā)灶SBRT聯(lián)合轉(zhuǎn)移灶消融/放療，延長無進(jìn)展生存期（中位PFS約6-8個(gè)月）。特殊病例處理建議探索基于人工智能的自動(dòng)靶區(qū)勾畫系統(tǒng)，利用深度學(xué)習(xí)分析動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT/MRI圖像，提升癌栓邊界識別精度（當(dāng)前誤差范圍±3mm）。開展前瞻性研究驗(yàn)證FLASH放療（超高劑量率）在PVTT中的安全性，初步動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示其可減少正常肝組織損傷50%以上。評估SBRT聯(lián)合靶向藥物（如侖伐替尼）的協(xié)同效應(yīng)，重點(diǎn)監(jiān)測血管正常化時(shí)間