醫(yī)學(xué)婦科子宮內(nèi)膜異位癥案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在婦科臨床工作十余年的護(hù)士，我常說：“子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）是‘會(huì)呼吸的痛’——它藏在盆腔里，卻讓患者每一次月經(jīng)、每一次同房都像被鈍刀割著?！边@句話背后，是無數(shù)患者的眼淚和煎熬。據(jù)統(tǒng)計(jì)，內(nèi)異癥在育齡期女性中發(fā)病率約10%-15%，30%-50%的患者伴隨不孕，且約70%的患者因慢性盆腔痛嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。這些數(shù)字不是冰冷的統(tǒng)計(jì)，而是一個(gè)個(gè)像李女士這樣的真實(shí)故事——她曾在門診哭著說：“我以為痛經(jīng)忍忍就過了，可現(xiàn)在疼得直吐，連班都上不了。”案例教學(xué)是我們科室的“傳家寶”。通過真實(shí)病例的拆解，能讓年輕護(hù)士更直觀地理解內(nèi)異癥的復(fù)雜表現(xiàn)、護(hù)理要點(diǎn)和人文關(guān)懷的重要性。今天，我就以去年分管的一位典型內(nèi)異癥患者為例，帶大家走進(jìn)這場(chǎng)“與疼痛的博弈”。02病例介紹病例介紹2023年3月，我在婦科病房見到了32歲的李女士。她扶著腰，臉色蒼白，說話有氣無力：“護(hù)士，我這次月經(jīng)疼得直打滾，吃布洛芬都不管用了……”主訴：進(jìn)行性加重痛經(jīng)5年，伴性交痛、經(jīng)量增多2年，未避孕未孕3年?，F(xiàn)病史：患者14歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，既往痛經(jīng)輕微（VAS評(píng)分3分），需口服“元胡止痛片”緩解。近5年痛經(jīng)逐年加重，近2年需服用“布洛芬緩釋膠囊”（2次/月，每次1片），但效果漸差，近3個(gè)月VAS評(píng)分達(dá)8分，伴惡心、嘔吐1次/經(jīng)期；性交時(shí)深部疼痛（丈夫訴“不敢用力”）；經(jīng)量較前增多（衛(wèi)生巾使用量從6片/天增至10片/天），偶有血塊。末次月經(jīng)：2023年3月10日（就診日為3月15日，經(jīng)期第6天，仍感下腹墜痛）。病例介紹既往史：否認(rèn)慢性疾病史，25歲結(jié)婚，G0P0（未孕未產(chǎn)），工具避孕2年，近3年未避孕未孕。母親曾因“卵巢囊腫”手術(shù)（具體不詳）。輔助檢查：婦科超聲（2023年3月12日）：子宮后位，大小5.8cm×5.2cm×4.5cm，后壁肌層回聲增粗不均；右側(cè)卵巢見5.2cm×4.8cm囊性包塊，內(nèi)見細(xì)密光點(diǎn)（考慮巧克力囊腫）；子宮直腸陷凹見深約1.2cm液性暗區(qū)。CA125：58U/mL（正常＜35U/mL）。腹腔鏡探查（2023年3月20日）：子宮后壁與直腸前壁致密粘連，右側(cè)卵巢與子宮粘連，表面見紫藍(lán)色結(jié)節(jié)；右側(cè)卵巢巧克力囊腫（直徑約5cm）；盆腔腹膜散在紫藍(lán)色病灶（r-AFS評(píng)分Ⅲ期）。術(shù)中行囊腫剝除+病灶電灼+粘連松解術(shù)，術(shù)后病理回報(bào)：（卵巢）子宮內(nèi)膜異位囊腫。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李女士，我們的護(hù)理評(píng)估從“三方面”展開——她的身體在承受什么？心理在害怕什么？生活被影響到什么程度？健康史評(píng)估0102030405通過詳細(xì)詢問，我們發(fā)現(xiàn)幾個(gè)關(guān)鍵線索：01月經(jīng)史：經(jīng)期延長、經(jīng)量增多（可能提示子宮腺肌病或子宮內(nèi)異灶影響宮縮）；02家族史：母親有卵巢囊腫手術(shù)史（內(nèi)異癥有一定遺傳傾向）；04婚育史：原發(fā)不孕3年（內(nèi)異癥導(dǎo)致盆腔微環(huán)境改變、卵巢功能受損、輸卵管粘連）；03疼痛特點(diǎn)：進(jìn)行性加重、性交痛（深部浸潤型內(nèi)異癥典型表現(xiàn)）。05身體狀況評(píng)估癥狀：經(jīng)期下腹痛（VAS8分）、性交痛、經(jīng)量增多；體征：婦科檢查（經(jīng)陰道）：宮頸舉痛（+），子宮后傾固定，后壁可觸及觸痛結(jié)節(jié)，右側(cè)附件區(qū)壓痛（+），可及囊性包塊（活動(dòng)差）；術(shù)后評(píng)估：腹腔鏡術(shù)后第1天，患者訴切口隱痛（VAS3分），腹脹（未排氣），導(dǎo)尿管在位（尿量200mL/h），生命體征平穩(wěn)（T36.8℃，BP110/70mmHg，P78次/分）。心理社會(huì)評(píng)估李女士是小學(xué)教師，性格開朗，但提到“痛經(jīng)”時(shí)眼眶泛紅：“我現(xiàn)在最怕來月經(jīng)，提前一周就開始焦慮，課都沒法好好備。”她丈夫在旁補(bǔ)充：“我們想要孩子，但一直懷不上，她總說‘是我拖累了你’。”可見，長期疼痛、不孕已導(dǎo)致她出現(xiàn)焦慮（SAS評(píng)分52分，輕度焦慮）、自我否定等心理問題；家庭支持系統(tǒng)良好，但缺乏疾病相關(guān)知識(shí)（“原來痛經(jīng)也能影響懷孕？”）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們列出了5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：急性/慢性疼痛：與子宮內(nèi)膜異位病灶刺激、盆腔粘連及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分經(jīng)期8分，術(shù)后切口隱痛；患者主訴“下腹脹痛、性交痛”）。焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、不孕及擔(dān)心手術(shù)效果有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分；患者訴“害怕痛經(jīng)、擔(dān)心懷不上孩子”）。知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏子宮內(nèi)膜異位癥病因、治療及自我管理的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：患者提問“為什么會(huì)得這個(gè)病？術(shù)后還會(huì)復(fù)發(fā)嗎？”）。有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)切口、盆腔操作及術(shù)后免疫力降低有關(guān)（依據(jù)：腹腔鏡手術(shù)為有創(chuàng)操作，存在切口感染、盆腔感染風(fēng)險(xiǎn)）。潛在并發(fā)癥：出血、尿潴留、下肢深靜脈血栓（依據(jù)：術(shù)后24小時(shí)為出血高危期；盆腔手術(shù)可能損傷膀胱神經(jīng)；患者術(shù)后需臥床）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理的核心是“解決問題，傳遞希望”。針對(duì)每個(gè)診斷，我們制定了具體目標(biāo)和可操作的措施。1.目標(biāo)：患者疼痛緩解（VAS評(píng)分≤3分），能耐受日?；顒?dòng)措施：經(jīng)期疼痛管理：①藥物指導(dǎo)：遵醫(yī)囑予口服短效避孕藥（屈螺酮炔雌醇片）抑制排卵，講解“需連續(xù)服用3-6個(gè)月，不可漏服”；②非藥物干預(yù)：經(jīng)期熱敷下腹部（40℃熱水袋，每次20分鐘）、指導(dǎo)經(jīng)前1周開始練習(xí)“腹式呼吸放松法”（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒，每天3次，每次10分鐘）；③觀察記錄：繪制“疼痛日記”（記錄疼痛時(shí)間、程度、緩解方式），幫助醫(yī)生調(diào)整方案。護(hù)理目標(biāo)與措施術(shù)后疼痛管理：①評(píng)估切口疼痛：使用數(shù)字評(píng)分法（VAS）每4小時(shí)評(píng)估1次；②藥物鎮(zhèn)痛：術(shù)后6小時(shí)予塞來昔布膠囊0.2g口服（無禁忌證）；③體位指導(dǎo)：協(xié)助取半臥位（減輕腹部張力），咳嗽時(shí)按壓切口（用枕頭保護(hù)）。2.目標(biāo)：患者焦慮減輕（SAS評(píng)分≤50分），能正確表達(dá)內(nèi)心感受措施：心理疏導(dǎo)：利用晨間護(hù)理時(shí)間，每天留出10分鐘“傾聽時(shí)間”——李女士說“我怕手術(shù)白做，疼還會(huì)回來”，我握著她的手回應(yīng)：“內(nèi)異癥確實(shí)容易復(fù)發(fā)，但我們可以一起‘打持久戰(zhàn)’，您看，現(xiàn)在囊腫剝除了，盆腔環(huán)境改善了，懷孕機(jī)會(huì)也大了呀！”家庭支持：單獨(dú)與李女士丈夫溝通：“她現(xiàn)在最需要的是你的肯定，比如可以說‘你已經(jīng)很堅(jiān)強(qiáng)了，我們一起慢慢來’?！毙g(shù)后第三天，我看到他握著妻子的手說：“今天護(hù)士說你恢復(fù)得很好，咱們離孩子又近了一步！”李女士眼里有了光。目標(biāo)：患者能復(fù)述內(nèi)異癥相關(guān)知識(shí)，掌握自我管理方法措施：個(gè)性化宣教：用“圖文手冊(cè)+一對(duì)一講解”模式，重點(diǎn)解釋：①病因：“子宮內(nèi)膜‘跑’到了卵巢、盆腔，受激素影響也會(huì)‘出血’，形成包塊和粘連”；②治療：“手術(shù)是‘清除病灶’，但需藥物‘抑制復(fù)發(fā)’（如GnRH-a針劑）”；③生育：“術(shù)后6-12個(gè)月是懷孕黃金期，我們會(huì)和生殖科醫(yī)生聯(lián)合隨訪”。提問反饋：術(shù)后第2天問李女士：“如果漏服避孕藥怎么辦？”她答：“12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)服，超過12小時(shí)可能需要加用避孕套。”——掌握良好。目標(biāo)：患者能復(fù)述內(nèi)異癥相關(guān)知識(shí)，掌握自我管理方法4.目標(biāo)：患者術(shù)后無感染征象（體溫≤37.5℃，切口無紅腫滲液）措施：切口護(hù)理：每天觀察臍部、右下腹切口（腹腔鏡3個(gè)穿刺點(diǎn)），用安爾碘消毒后覆蓋無菌敷料；告知“7天內(nèi)切口不能沾水，發(fā)癢時(shí)別抓”。會(huì)陰護(hù)理：術(shù)后每日用0.05%聚維酮碘溶液擦洗會(huì)陰2次，指導(dǎo)“大小便后從前向后擦拭”；觀察陰道分泌物（術(shù)后少量血性分泌物為正常，若量多、有異味需報(bào)告）。體溫監(jiān)測(cè)：術(shù)后每4小時(shí)測(cè)體溫1次，連續(xù)3天；若T＞37.5℃，增加至每2小時(shí)1次，并檢查切口、肺部（聽診）、尿液（有無尿頻尿急）。目標(biāo)：患者術(shù)后無出血、尿潴留及血栓等并發(fā)癥措施：出血觀察：術(shù)后24小時(shí)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：①生命體征（P＞100次/分、BP下降需警惕）；②腹腔引流液（若色鮮紅、每小時(shí)＞50mL，報(bào)告醫(yī)生）；③陰道出血量（多于月經(jīng)量需處理）。李女士術(shù)后未置引流管，陰道僅少量血性分泌物，未出現(xiàn)出血。尿潴留預(yù)防：術(shù)后6小時(shí)拔除尿管，指導(dǎo)“聽流水聲誘導(dǎo)排尿”；若4小時(shí)未排尿，予熱敷膀胱區(qū)（溫度≤50℃）；李女士術(shù)后3小時(shí)自行排尿200mL，順利。血栓預(yù)防：術(shù)后6小時(shí)協(xié)助床上活動(dòng)雙下肢（踝泵運(yùn)動(dòng)：勾腳-伸腳，每組20次，每天5組）；術(shù)后24小時(shí)鼓勵(lì)下床活動(dòng)（“我們先在床邊坐5分鐘，再扶著走兩步”）；李女士術(shù)后第2天已能在病房內(nèi)緩慢行走。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理內(nèi)異癥術(shù)后最常見的并發(fā)癥是復(fù)發(fā)（5年復(fù)發(fā)率約40%-50%）、盆腔粘連（可能再次導(dǎo)致疼痛或不孕），以及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（如出血、感染）。復(fù)發(fā)的觀察重點(diǎn)關(guān)注：術(shù)后3個(gè)月開始，每月隨訪1次，詢問“痛經(jīng)是否再次出現(xiàn)？性交痛有無加重？”；每3個(gè)月復(fù)查CA125（若持續(xù)升高需警惕復(fù)發(fā)）；術(shù)后6個(gè)月復(fù)查婦科超聲（觀察卵巢、盆腔有無包塊）。護(hù)理配合：指導(dǎo)患者“若出現(xiàn)經(jīng)期下腹痛加重（VAS＞5分），或非經(jīng)期持續(xù)性隱痛，及時(shí)就診”；強(qiáng)調(diào)“藥物治療（如GnRH-a）需足療程，不可自行停藥”。盆腔粘連的觀察表現(xiàn)：慢性盆腔痛、排便痛（病灶累及直腸）、不孕；護(hù)理：鼓勵(lì)術(shù)后早期活動(dòng)（減少粘連）；指導(dǎo)“長期便秘可能加重盆腔充血，多吃粗纖維食物（如燕麥、芹菜），保持大便通暢”。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的應(yīng)對(duì)若發(fā)生切口感染（紅腫、滲液、發(fā)熱）：及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，加強(qiáng)換藥（必要時(shí)拆除部分縫線引流），遵醫(yī)囑使用抗生素；若發(fā)生尿潴留（膀胱區(qū)膨隆、叩診濁音）：予導(dǎo)尿（首次放尿≤1000mL，避免腹壓驟降），并評(píng)估是否需留置尿管（一般不超過3天）。07健康教育健康教育出院前，我給李女士準(zhǔn)備了“內(nèi)異癥自我管理手冊(cè)”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)以下內(nèi)容：疾病認(rèn)知“內(nèi)異癥不是‘絕癥’，但需要‘長期管理’。就像高血壓需要吃藥，它也需要你配合治療——手術(shù)是第一步，后續(xù)的藥物、生活方式調(diào)整同樣重要?！敝委熍浜纤幬铮盒g(shù)后需注射GnRH-a針劑（亮丙瑞林3.75mg/次，每28天1次，共3-6次），講解“可能出現(xiàn)潮熱、陰道干澀（類似更年期癥狀），是藥物正常反應(yīng)，停藥后會(huì)緩解”；復(fù)查：術(shù)后1個(gè)月門診復(fù)查（婦科檢查+超聲），3個(gè)月復(fù)查CA125，6個(gè)月評(píng)估生育需求（必要時(shí)轉(zhuǎn)生殖科）。生活指導(dǎo)飲食：忌生冷（經(jīng)期不吃冰淇淋）、少喝濃茶咖啡（可能加重盆腔充血）；多吃富含鐵的食物（如瘦肉、菠菜）——針對(duì)她經(jīng)量多，預(yù)防貧血；運(yùn)動(dòng)：經(jīng)期避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、跳繩），可選擇瑜伽、散步；非經(jīng)期堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動(dòng)（每周3-5次，每次30分鐘），改善盆腔血液循環(huán)；性生活：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)禁性生活（避免感染）；恢復(fù)后注意動(dòng)作輕柔（深部性交痛者可嘗試側(cè)臥位），若疼痛明顯需就醫(yī)。生育計(jì)劃“你還年輕（32歲），術(shù)后6-12個(gè)月是懷孕黃金期。如果3-6個(gè)月未避孕未孕，記得找生殖科醫(yī)生評(píng)估（可能需要促排卵或試管嬰兒）。”08總結(jié)總結(jié)送走李女士時(shí)，她笑著說：“護(hù)士，我現(xiàn)在不怕了——知道怎么和這個(gè)病‘和平共處’了?！边@句話讓我想起剛?cè)胄袝r(shí)帶教老師說的：“護(hù)理內(nèi)異癥