醫(yī)學(xué)肝硬化合并脾功能亢進(jìn)案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在消化內(nèi)科工作了12年的護(hù)士，我見證過太多肝硬化患者從代償期一步步走向失代償期的無奈。而脾功能亢進(jìn)（脾亢）作為肝硬化門脈高壓的“影子并發(fā)癥”，常常像一把隱形的刀，悄悄啃噬著患者的健康——血小板、白細(xì)胞持續(xù)下降，出血風(fēng)險和感染風(fēng)險與日俱增，患者稍不留神就可能因一次刷牙出血或普通感冒住進(jìn)ICU。肝硬化是由一種或多種病因長期作用引發(fā)的慢性進(jìn)行性肝病，我國以乙肝病毒感染為主要誘因，其次是酒精性、自身免疫性因素。據(jù)統(tǒng)計，我國肝硬化患者約700萬，其中60%以上會在病程中出現(xiàn)脾亢。脾亢并非獨立疾病，而是門脈高壓導(dǎo)致脾淤血腫大后，單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)過度激活，“誤殺”血液中的正常細(xì)胞，表現(xiàn)為外周血一系或多系減少（尤其血小板、白細(xì)胞），而骨髓造血功能反呈增生狀態(tài)。前言在臨床工作中，我深刻體會到：肝硬化合并脾亢的患者，其護(hù)理遠(yuǎn)不止“打打針、量量血壓”這么簡單。從腹水管理到出血預(yù)防，從營養(yǎng)支持到心理疏導(dǎo)，每一個環(huán)節(jié)都需要護(hù)士像“精密儀器”般細(xì)致——因為他們的身體早已千瘡百孔，一次疏忽就可能引發(fā)致命危機(jī)。今天，我想用科里剛出院的張大爺?shù)陌咐痛蠹伊牧倪@類患者的全程護(hù)理。02病例介紹病例介紹1張大爺，65歲，退休工人，乙肝病毒攜帶史30年，5年前確診乙肝后肝硬化（代償期），未規(guī)律抗病毒治療。2024年3月因“反復(fù)乏力、腹脹2月，牙齦出血1周”入院。2主訴：近2月覺乏力加重，走50米就氣喘，腹脹逐漸明顯，夜間平臥時更甚；1周前晨起刷牙時牙齦出血，吐沫帶血絲，用棉球按壓10分鐘才止住，昨日大便顏色變深（柏油樣），無嘔血。3現(xiàn)病史：近1月食欲減退，每日進(jìn)食約2兩米飯，喜食咸菜（家屬訴）；尿量減少，每日約800ml，尿色深黃。無發(fā)熱、腹痛，無意識改變。4既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿??；飲酒史30年（白酒約2兩/日），5年前確診肝硬化后戒斷；吸煙史40年（10支/日），未戒。病例介紹查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP110/70mmHg；慢性病容，皮膚鞏膜輕度黃染，頸部可見2枚蜘蛛痣；腹膨隆呈蛙狀，臍疝（+），腹壁靜脈曲張（+），肝肋下未觸及，脾肋下6cm（質(zhì)硬，邊緣鈍），移動性濁音（+）；雙下肢凹陷性水腫（++）；口腔黏膜可見散在出血點，牙齦輕度紅腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC2.1×10?/L（↓，正常4-10），PLT35×10?/L（↓，正常100-300），Hb95g/L（↓，正常120-160）；肝功能：ALT85U/L（↑），AST102U/L（↑），總膽紅素38μmol/L（↑），直接膽紅素18μmol/L（↑），白蛋白28g/L（↓，正常35-55）；病例介紹凝血功能：PT16秒（↑，正常11-14），INR1.3（↑）；腹部超聲：肝硬化（肝表面結(jié)節(jié)樣改變，右葉縮?。?，脾大（長徑18cm，厚徑6cm），門靜脈內(nèi)徑1.4cm（↑，正常＜1.3cm），腹腔積液（最深約8cm）；胃鏡：食管下段靜脈曲張（中度，紅色征+），胃底黏膜充血。診斷：乙肝后肝硬化（失代償期）、門脈高壓癥、脾功能亢進(jìn)（三系減少）、腹腔積液、食管胃底靜脈曲張（中度）。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張大爺，我的第一反應(yīng)是“這是個高風(fēng)險患者”。我需要從身體、心理、社會多個維度展開評估，像拼拼圖一樣還原他的整體狀態(tài)。身體評估1生命體征與一般情況：體溫正常（無感染跡象），心率偏快（可能與腹水壓迫、貧血有關(guān)），血壓偏低（低蛋白血癥致有效循環(huán)血量不足）；乏力評分（NRS）7分（0-10分，10分為極度乏力），提示嚴(yán)重疲勞。2腹部體征：腹圍102cm（入院時測量），移動性濁音陽性，雙下肢水腫++，提示大量腹水；脾大達(dá)臍下，質(zhì)硬，觸診時患者訴“有點脹，但不疼”，需警惕脾梗死風(fēng)險。3出血傾向：牙齦出血、口腔黏膜出血點、柏油樣便（隱血試驗陽性），結(jié)合PLT35×10?/L（＜50×10?/L時自發(fā)出血風(fēng)險顯著升高）、PT延長，出血風(fēng)險極高。4營養(yǎng)狀況：BMI18.2（偏瘦），白蛋白28g/L（重度營養(yǎng)不良），前白蛋白120mg/L（↓，正常200-400），近期體重下降3kg（1月內(nèi)），存在嚴(yán)重營養(yǎng)攝入不足。心理社會評估張大爺入院時眉頭緊鎖，反復(fù)問：“我這病還能好嗎？”老伴陪床，兒子在外地打工，經(jīng)濟(jì)來源主要靠退休工資（3000元/月），自費藥壓力大。交談中發(fā)現(xiàn)他對肝硬化知識了解有限，認(rèn)為“吃點保肝藥就行”，未重視抗病毒治療和定期復(fù)查；對脾亢的危害一無所知，覺得“血小板少點就是愛出血，止得住就行”。實驗室及輔助檢查動態(tài)評估入院后每日監(jiān)測血常規(guī)（重點關(guān)注PLT、WBC變化）、肝功能（白蛋白、膽紅素）、凝血功能（PT、INR）；每3日測腹圍、體重（晨起空腹、排空膀胱后）；每周復(fù)查腹部超聲（觀察腹水消長、脾大?。?。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我和主管醫(yī)生、營養(yǎng)師共同討論，確定了以下5項主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：1有出血的危險與血小板減少（35×10?/L）、凝血功能障礙（PT延長）、食管胃底靜脈曲張有關(guān)2依據(jù)：牙齦出血、柏油樣便，PLT＜50×10?/L，食管靜脈曲張（紅色征+）。3體液過多與門脈高壓致腹腔積液、低白蛋白血癥（28g/L）、水鈉潴留有關(guān)4依據(jù)：腹圍102cm，移動性濁音（+），雙下肢水腫++，尿量＜1000ml/日。5營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能減退致消化吸收障礙、食欲減退、蛋白質(zhì)合成減少有關(guān)6依據(jù)：白蛋白28g/L，前白蛋白降低，BMI18.2，1月內(nèi)體重下降3kg。7護(hù)理診斷焦慮與疾病反復(fù)、預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問“能治好嗎”，睡眠差（夜間因腹脹輾轉(zhuǎn)反側(cè)），家屬提及“他最近總嘆氣”。潛在并發(fā)癥：肝性腦病、感染、脾梗死依據(jù)：肝硬化失代償期（血氨1.1μmol/L，正常＜5.9）、WBC降低（2.1×10?/L）、脾大淤血（血流緩慢易血栓）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時限。我們?yōu)閺埓鬆斨贫?周短期目標(biāo)和1月長期目標(biāo)，措施則圍繞“止血、消水、補(bǔ)營養(yǎng)、穩(wěn)情緒、防并發(fā)癥”展開。（一）有出血的危險——目標(biāo)：2周內(nèi)無活動性出血，PLT穩(wěn)定在＞50×10?/L措施：環(huán)境與行為干預(yù)：將病床調(diào)至軟檔保護(hù)（防墜床磕碰），床頭柜、床欄包裹軟套；指導(dǎo)用軟毛牙刷（每日檢查牙齦有無滲血），禁用牙簽；避免用力擤鼻（鼻涕時輕壓單側(cè)鼻孔），鼻腔干燥時涂石蠟油；排便時禁用力（予乳果糖軟化大便，必要時開塞露輔助），避免腹壓驟增（如咳嗽時按壓腹部）。出血監(jiān)測：每4小時觀察口腔、鼻腔、皮膚有無出血點；每日觀察大便顏色（隱血試驗2次/周）；嘔血高?；颊撸ㄊ彻莒o脈曲張紅色征+）床頭備負(fù)壓吸引裝置、三腔二囊管，教會家屬“一旦嘔血，立即讓患者頭偏向一側(cè)，保持安靜”。護(hù)理目標(biāo)與措施治療配合：遵醫(yī)囑予重組人血小板生成素（TPO）皮下注射（提升PLT），輸注新鮮冰凍血漿（補(bǔ)充凝血因子）；抗病毒治療（恩替卡韋）需按時服用（晨空腹），觀察有無耐藥反應(yīng)（如乏力加重、病毒載量反升）。（二）體液過多——目標(biāo)：1周內(nèi)腹圍減少5-8cm，尿量＞1500ml/日，雙下肢水腫減輕措施：飲食管理：限鈉（每日＜2g，禁咸菜、腌制品），限水（前1日尿量+500ml，約1300ml/日）；記錄24小時出入量（精確到50ml），每日晨起測體重（穿相同衣物）、腹圍（平臍最膨隆處）。護(hù)理目標(biāo)與措施利尿劑使用護(hù)理：遵醫(yī)囑予螺內(nèi)酯（100mgqd）+呋塞米（40mgqd），監(jiān)測電解質(zhì)（尤其血鉀，螺內(nèi)酯保鉀、呋塞米排鉀，需動態(tài)調(diào)整劑量）；用藥后觀察尿量（每小時尿量＞50ml為有效，＜30ml警惕腎前性腎衰），指導(dǎo)患者“尿量多時及時補(bǔ)鉀（如喝鮮榨橙汁）”。體位與局部護(hù)理：腹水嚴(yán)重時取半臥位（抬高床頭30），利于呼吸；雙下肢水腫處墊軟枕（高于心臟水平），避免長時間下垂；每日檢查皮膚（尤其骶尾部、腳踝）有無壓紅，用溫水清洗后涂潤膚乳（防干燥皸裂）。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）營養(yǎng)失調(diào)——目標(biāo)：1月內(nèi)白蛋白＞32g/L，體重增加1-2kg，食欲改善措施：飲食指導(dǎo)：優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、乳清蛋白粉）為主（0.8-1g/kg/d，約50g/日），避免粗糙、堅硬食物（如堅果、油炸食品，防食管靜脈破裂）；高熱量（碳水化合物占50%-60%）、高維生素（新鮮果蔬打泥）；血氨臨界值（1.1μmol/L）時暫限蛋白（防肝性腦?。?，待血氨正常后逐步增加。腸內(nèi)營養(yǎng)支持：食欲差時予口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑（如能全素），每日2次（兩餐間）；必要時鼻飼（但張大爺拒絕，改為少量多餐，每日6餐）。靜脈營養(yǎng)輔助：輸注人血白蛋白（10gqod）后予呋塞米（加強(qiáng)利尿，促進(jìn)腹水消退），輸注時觀察有無過敏反應(yīng)（寒戰(zhàn)、皮疹）。護(hù)理目標(biāo)與措施（四）焦慮——目標(biāo)：3日內(nèi)焦慮評分（GAD-7）＜10分，能配合治療措施：認(rèn)知干預(yù)：用“畫圖法”解釋肝硬化-門脈高壓-脾亢的關(guān)系（畫肝臟、門靜脈、脾臟的連接圖，標(biāo)注血流受阻導(dǎo)致脾大），說明“抗病毒治療能延緩肝纖維化，脾亢通過控制門脈高壓能減輕”；用張大爺?shù)臋z查單對比（如去年P(guān)LT80×10?/L，現(xiàn)在35×10?/L），強(qiáng)調(diào)“不治療會越來越重，但現(xiàn)在干預(yù)還來得及”。情感支持：每日晨間護(hù)理時陪他聊5分鐘（聊孫子、以前的工作），聽他抱怨“這病拖累家人”；聯(lián)系兒子視頻通話（兒子承諾每月寄2000元），老伴握著他的手說“咱們慢慢治，我陪著你”。放松訓(xùn)練：教腹式呼吸（吸氣4秒，屏氣2秒，呼氣6秒，每日3次，每次10分鐘），推薦聽?wèi)蚯ㄋ麗勐牼﹦。┺D(zhuǎn)移注意力。護(hù)理目標(biāo)與措施（五）潛在并發(fā)癥——目標(biāo)：住院期間無肝性腦病、感染、脾梗死發(fā)生措施：肝性腦病預(yù)防：避免高蛋白飲食（血氨升高時）、便秘（乳果糖維持大便2-3次/日）、感染（監(jiān)測體溫，避免受涼）；觀察性格改變（如沉默變多話）、計算力下降（讓他算“100-7=？”），發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生。感染預(yù)防：WBC低（2.1×10?/L）時限制探視（家屬戴口罩），病房每日紫外線消毒2次；口腔護(hù)理（生理鹽水+碳酸氫鈉交替漱口，防真菌感染）；保持會陰部清潔（尿后清洗），預(yù)防尿路感染。脾梗死觀察：脾區(qū)突發(fā)劇烈疼痛、發(fā)熱（可能梗死組織吸收熱）、左肩部牽涉痛（膈神經(jīng)受刺激），觸診脾區(qū)壓痛（+），發(fā)現(xiàn)后立即查腹部CT，予鎮(zhèn)痛、抗凝（低分子肝素）等處理。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在張大爺住院的21天里，我們最緊張的就是并發(fā)癥的“突然襲擊”。幸運(yùn)的是，通過嚴(yán)密觀察和及時干預(yù)，他未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，但有2次“驚險時刻”值得分享。上消化道出血（預(yù)警）入院第5天晨間護(hù)理時，張大爺說“昨晚喝了半碗小米粥，胃里燒得慌”，我查看口腔無血跡，但大便隱血試驗弱陽性（前1日陰性）。立即報告醫(yī)生，加用PPI（奧美拉唑）靜滴，囑“今日進(jìn)食冷流質(zhì)（涼米湯），絕對臥床”。3小時后復(fù)查大便隱血轉(zhuǎn)陰性，虛驚一場。這提醒我們：即使沒有顯性出血，隱性出血（大便隱血）也是危險信號，需盡早干預(yù)。電解質(zhì)紊亂（低鉀）入院第7天，張大爺訴“腿沒力氣”，測血鉀3.0mmol/L（↓，正常3.5-5.5）。追問得知他因“尿量多”不敢吃橙子（怕水分多），導(dǎo)致鉀攝入不足。立即調(diào)整飲食（鼓勵吃蒸蘋果、煮香蕉，含鉀且水分少），口服補(bǔ)鉀（氯化鉀緩釋片），3日后血鉀升至3.8mmol/L。這說明：利尿劑使用時，“限水”不能過度限制含鉀食物，需平衡。07健康教育健康教育出院前1天，我拿著《肝硬化患者居家手冊》，和張大爺及老伴做了1小時健康教育。內(nèi)容必須“簡單、具體、可操作”，因為他們記不住復(fù)雜術(shù)語。疾病知識“您的肝硬化是乙肝病毒長期破壞肝臟引起的，脾大是因為門靜脈壓力高，血流堵在脾臟里，脾臟就像‘血袋子’越撐越大，反過來又‘吃掉’血小板和白細(xì)胞?，F(xiàn)在抗病毒治療（恩替卡韋）是關(guān)鍵，必須每天按時吃，不能漏！”飲食指導(dǎo)（重點強(qiáng)調(diào)）“三低一高”：低鹽（每日＜2g，用限鹽勺）、低脂肪（不吃肥肉、油炸食品）、低粗糙（食物煮軟，不吃堅果、帶刺魚）、高蛋白（雞蛋1個/日，魚肉2兩/日，蛋白粉1勺/日）?！叭弧保翰缓染疲ㄒ坏味疾恍校?、不吃腌菜（亞硝酸鹽傷肝）、不吃剩飯（黃曲霉素致癌）?！翱茨蚝人保好咳蘸人?前1日尿量+500ml（比如昨天尿了1500ml，今天喝2000ml），包括湯、粥里的水。用藥指導(dǎo)抗病毒藥（恩替卡韋）：空腹吃（餐前1小時或餐后2小時），漏服不補(bǔ)（下次正常吃），不能自行停藥（停藥可能爆發(fā)肝炎）。利尿劑（螺內(nèi)酯+呋塞米）：早晨吃（避免夜間起夜），吃的時候數(shù)著尿量（每天至少1500ml），如果連續(xù)2天尿量＜1000ml，或者腿又腫了，趕緊來醫(yī)院。禁用藥物：止痛藥（布洛芬）、抗生素（四環(huán)素）、中藥（偏方），這些可能傷肝。自我監(jiān)測腹水信號：腹圍1周增加5cm以上、褲子變緊、平躺時肚子像“青蛙”，提示腹水增多。