醫(yī)學(xué)婦科子宮內(nèi)膜癌免疫治療案例課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為婦科腫瘤病房的責(zé)任護(hù)士，我常站在病房走廊的窗前，看著陽(yáng)光透過(guò)玻璃灑在護(hù)理站的病例夾上——那里面記錄著無(wú)數(shù)個(gè)與癌癥博弈的故事。近年來(lái)，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率在我國(guó)呈逐年上升趨勢(shì)，據(jù)2023年國(guó)家癌癥中心數(shù)據(jù)顯示，其已躍居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤第二位，且年輕化趨勢(shì)明顯。傳統(tǒng)治療以手術(shù)、放化療為主，但對(duì)于晚期、復(fù)發(fā)或不耐受放化療的患者，治療手段有限，預(yù)后較差。直到免疫治療的出現(xiàn)，為這類患者打開(kāi)了新的生存窗口。免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如PD-1/PD-L1抑制劑）通過(guò)激活患者自身免疫系統(tǒng)攻擊腫瘤細(xì)胞，在多個(gè)實(shí)體瘤中展現(xiàn)出突破療效。但免疫治療并非“萬(wàn)能鑰匙”，其特殊的作用機(jī)制也帶來(lái)了獨(dú)特的不良反應(yīng)（irAEs），這對(duì)護(hù)理工作提出了更高要求——我們不僅要關(guān)注腫瘤本身的進(jìn)展，更要成為患者免疫系統(tǒng)的“監(jiān)測(cè)員”和“調(diào)節(jié)者”。前言今天，我將以本科室2022年收治的一例晚期子宮內(nèi)膜癌免疫治療患者為例，從護(hù)理視角分享這一過(guò)程中的觀察與實(shí)踐。02病例介紹病例介紹我記得第一次見(jiàn)到張阿姨時(shí)，她攥著病歷的手微微發(fā)抖。62歲的她，絕經(jīng)12年，3個(gè)月前無(wú)誘因出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血，量少、色暗紅，伴下腹脹痛。外院診刮病理提示“子宮內(nèi)膜樣腺癌（G3級(jí)）”，盆腔MRI顯示腫瘤侵犯子宮肌層全層，累及宮頸間質(zhì)，伴左側(cè)髂血管旁淋巴結(jié)腫大（短徑1.8cm），胸部CT未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。因患者合并2型糖尿?。崭寡?-10mmol/L）、高血壓（150/95mmHg），且對(duì)化療存在恐懼，多學(xué)科會(huì)診（MDT）后評(píng)估為ⅢC期（FIGO2018），無(wú)法直接手術(shù)，遂選擇“帕博利珠單抗（PD-1抑制劑）聯(lián)合侖伐替尼”免疫靶向治療，目標(biāo)縮小腫瘤后再評(píng)估手術(shù)可能。治療前關(guān)鍵檢查：免疫組化：PD-L1CPS評(píng)分15（陽(yáng)性），MSI-H（微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定）；病例介紹血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能、心肌酶譜均未見(jiàn)明顯異常；心電圖：竇性心律，正常范圍；患者KPS評(píng)分80分（生活能自理，偶需幫助），ECOG評(píng)分1分（能自由活動(dòng)，但有癥狀）。治療周期：每3周靜脈輸注帕博利珠單抗200mg，口服侖伐替尼8mg/日（根據(jù)體重調(diào)整劑量），目前已完成6周期治療。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估“護(hù)理評(píng)估是打開(kāi)患者需求的第一把鑰匙?！睅Ы汤蠋煹脑捴两裨谖叶吇仨?。針對(duì)張阿姨的治療方案，我們從生理、心理、社會(huì)支持三方面展開(kāi)系統(tǒng)評(píng)估。生理評(píng)估生命體征：初始血壓155/98mmHg（規(guī)律服用氨氯地平5mg/日），心率78次/分，呼吸18次/分，體溫36.5℃；空腹血糖8.2mmol/L（飲食控制+二甲雙胍0.5gbid）。癥狀評(píng)估：主訴下腹脹痛（NRS評(píng)分3分，間歇性），無(wú)腰背部放射痛；陰道排液量少，無(wú)異味；雙下肢無(wú)水腫，活動(dòng)自如。治療相關(guān)評(píng)估：免疫治療可能引起的irAEs（免疫相關(guān)不良反應(yīng)）需重點(diǎn)關(guān)注，如肺炎（咳嗽、呼吸困難）、結(jié)腸炎（腹瀉、腹痛）、甲狀腺功能異常（乏力、心悸）、皮膚反應(yīng)（皮疹、瘙癢）等；靶向藥物侖伐替尼可能導(dǎo)致高血壓、蛋白尿、手足皮膚反應(yīng)。心理評(píng)估首次訪談時(shí)，張阿姨反復(fù)說(shuō)：“我是不是沒(méi)救了？化療太遭罪，這新藥能管用嗎？”眼神中透露出焦慮與無(wú)助。其女兒陪同就診，表現(xiàn)出積極支持態(tài)度，但對(duì)免疫治療的副作用知之甚少，存在“過(guò)度期待”傾向（“只要能控制腫瘤，副作用我們都能忍”）。社會(huì)支持評(píng)估家庭支持系統(tǒng)完整：老伴退休，負(fù)責(zé)日常照料；女兒在本地工作，可隨時(shí)陪同就醫(yī)。經(jīng)濟(jì)狀況中等，醫(yī)保覆蓋部分藥費(fèi)，自付壓力可控。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：焦慮與疾病預(yù)后不確定性、免疫治療認(rèn)知不足有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問(wèn)“治療有效率”“副作用是否致命”，入睡困難（夜間覺(jué)醒≥2次），SAS焦慮量表評(píng)分52分（輕度焦慮）。潛在并發(fā)癥：免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）與PD-1抑制劑治療相關(guān)依據(jù)：免疫治療可能誘發(fā)肺炎、結(jié)腸炎、甲狀腺功能異常等，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。疼痛（下腹脹痛）與腫瘤侵犯子宮及周?chē)M織有關(guān)依據(jù)：NRS評(píng)分3分，活動(dòng)后加重，休息可緩解。知識(shí)缺乏（特定的）與免疫靶向治療配合要點(diǎn)、副作用識(shí)別知識(shí)不足有關(guān)依據(jù)：患者及家屬對(duì)“何時(shí)需返院”“出現(xiàn)哪些癥狀要警惕”等問(wèn)題回答模糊。護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：靶向藥物相關(guān)不良反應(yīng)（高血壓、蛋白尿、手足皮膚反應(yīng)）與侖伐替尼治療相關(guān)依據(jù)：侖伐替尼常見(jiàn)不良反應(yīng)包括血壓升高、蛋白尿（≥2+）、手足掌紅斑脫屑。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定需“可衡量、可實(shí)現(xiàn)”。我們與張阿姨及家屬共同討論，確定了2周內(nèi)的短期目標(biāo)（如焦慮緩解、疼痛控制）和3個(gè)月的長(zhǎng)期目標(biāo)（如無(wú)嚴(yán)重irAEs、治療依從性≥95%）。焦慮——緩解情緒，建立治療信心目標(biāo)：2周內(nèi)SAS評(píng)分降至45分以下，能主動(dòng)表達(dá)內(nèi)心感受。措施：認(rèn)知干預(yù)：用“治療地圖”形式向患者展示免疫治療機(jī)制（畫(huà)簡(jiǎn)筆畫(huà)：T細(xì)胞被“解除剎車(chē)”攻擊癌細(xì)胞），結(jié)合本科室既往成功案例（隱去隱私信息），說(shuō)明“PD-L1陽(yáng)性、MSI-H患者有效率更高”。情緒疏導(dǎo)：每日晨間護(hù)理時(shí)留出10分鐘“聊天時(shí)間”，傾聽(tīng)張阿姨回憶年輕時(shí)的工作（她曾是小學(xué)老師），用“您帶過(guò)的學(xué)生現(xiàn)在肯定很想您”引發(fā)積極聯(lián)想；指導(dǎo)家屬用“家庭相冊(cè)”分享孫輩視頻，轉(zhuǎn)移焦慮焦點(diǎn)。放松訓(xùn)練：教會(huì)患者“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒、屏息7秒、呼氣8秒），睡前播放輕音樂(lè)助眠。潛在irAEs——早識(shí)別、早干預(yù)目標(biāo)：治療期間未發(fā)生≥3級(jí)irAEs，出現(xiàn)≤2級(jí)反應(yīng)時(shí)24小時(shí)內(nèi)處理。措施：建立“癥狀監(jiān)測(cè)日記”：指導(dǎo)患者記錄每日體溫、咳嗽次數(shù)、大便性狀（Bristol分級(jí)）、有無(wú)皮疹/瘙癢、乏力程度（0-10分）。重點(diǎn)器官監(jiān)測(cè)：每2周復(fù)查甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4）、肝功能（ALT、AST）、心肌酶（CK-MB、肌鈣蛋白）；每周期治療前查胸部CT（對(duì)比前片有無(wú)新發(fā)磨玻璃影）。應(yīng)急教育：明確“紅色預(yù)警癥狀”——高熱（＞38.5℃）、持續(xù)干咳伴氣促（活動(dòng)后加重）、腹瀉＞5次/日或便中帶血、嚴(yán)重乏力（無(wú)法完成日?；顒?dòng)），出現(xiàn)立即急診。疼痛——個(gè)體化鎮(zhèn)痛，提升生活質(zhì)量目標(biāo)：1周內(nèi)NRS評(píng)分≤2分，不影響睡眠及活動(dòng)。措施：非藥物鎮(zhèn)痛：下腹部熱敷（40℃熱水袋，每次20分鐘），指導(dǎo)患者取側(cè)臥位減輕盆腔壓力；播放患者喜歡的越劇音頻分散注意力。藥物干預(yù)：與醫(yī)生協(xié)商后，予布洛芬緩釋膠囊0.3gbid（餐后服用），用藥后30分鐘評(píng)估疼痛變化（NRS評(píng)分降至2分）。動(dòng)態(tài)評(píng)估：每日早、晚各評(píng)估1次疼痛，觀察是否伴隨新癥狀（如腰痛、血尿），排除腫瘤進(jìn)展或其他并發(fā)癥。知識(shí)缺乏——構(gòu)建“治療-自我管理”認(rèn)知體系目標(biāo)：1周內(nèi)患者及家屬能復(fù)述“3個(gè)必須返院的情況”“2種藥物的服用時(shí)間”。措施：分層教育：用“一圖讀懂”手冊(cè)（圖文結(jié)合）講解帕博利珠單抗（靜脈輸注，每3周1次，需提前查血常規(guī)）與侖伐替尼（早餐前空腹服用，漏服≤12小時(shí)可補(bǔ)服）的用藥要點(diǎn)。情景模擬：提問(wèn)“如果今天該吃侖伐替尼但忘記了，下午3點(diǎn)才想起來(lái)（原本是早上8點(diǎn)服用），該怎么辦？”，糾正錯(cuò)誤認(rèn)知（正確：若漏服≤12小時(shí)，補(bǔ)服；超過(guò)12小時(shí)，跳過(guò)當(dāng)日劑量）。家屬參與：邀請(qǐng)女兒一起學(xué)習(xí)“血壓監(jiān)測(cè)方法”（清晨空腹、靜息5分鐘后測(cè)量），并記錄在“家庭護(hù)理本”上，每周復(fù)診時(shí)帶回核對(duì)。靶向藥物相關(guān)不良反應(yīng)——預(yù)防為主，動(dòng)態(tài)調(diào)整目標(biāo)：治療期間血壓≤140/90mmHg，尿蛋白＜2+，無(wú)3級(jí)手足皮膚反應(yīng)。措施：高血壓管理：每日監(jiān)測(cè)血壓3次（晨起、午后、睡前），若連續(xù)2次＞140/90mmHg，聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整降壓藥（如加用厄貝沙坦）；指導(dǎo)低鈉飲食（每日鹽＜5g），避免腌制食品。蛋白尿監(jiān)測(cè)：每周查尿常規(guī)，若尿蛋白≥2+，進(jìn)一步查24小時(shí)尿蛋白定量；指導(dǎo)患者觀察尿液（泡沫增多且10分鐘不消散需警惕）。手足皮膚反應(yīng)防護(hù)：建議穿軟底鞋，避免長(zhǎng)時(shí)間行走；涂抹含尿素的保濕霜（如10%尿素軟膏），出現(xiàn)脫皮時(shí)勿撕拉（可用無(wú)菌剪刀修剪）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理免疫治療的“雙刃劍”特性在張阿姨的治療過(guò)程中逐漸顯現(xiàn)。第3周期治療后，她出現(xiàn)了2次新情況，考驗(yàn)著我們的護(hù)理應(yīng)對(duì)能力。案例1：甲狀腺功能減退（irAEs）第6周復(fù)查甲狀腺功能：TSH8.2mIU/L（正常0.27-4.2），F(xiàn)T49.5pmol/L（正常12-22）?；颊咧髟V“最近特別累，早上起不來(lái)，手腳冰涼”。護(hù)理應(yīng)對(duì)：立即聯(lián)系醫(yī)生，確診為1級(jí)甲狀腺功能減退（CTCAE5.0標(biāo)準(zhǔn)）；指導(dǎo)患者保暖（穿厚襪子、使用暖手寶），增加蛋白質(zhì)攝入（如雞蛋、魚(yú)肉）；解釋“這是免疫治療常見(jiàn)反應(yīng)，通過(guò)補(bǔ)充甲狀腺素（左甲狀腺素鈉片）可控制”，緩解其“病情惡化”的擔(dān)憂；調(diào)整用藥：遵醫(yī)囑予左甲狀腺素鈉片25μgqd，2周后復(fù)查T(mén)SH降至5.1mIU/L，癥狀明顯改善。案例2：手足皮膚反應(yīng)（靶向藥物相關(guān)）案例1：甲狀腺功能減退（irAEs）第8周，張阿姨訴“手掌、腳底發(fā)紅，碰著疼”。查體見(jiàn)雙側(cè)手掌大魚(yú)際、足底前掌區(qū)紅斑，伴散在脫屑，無(wú)水皰或潰瘍（CTCAE2級(jí)）。護(hù)理應(yīng)對(duì)：暫停侖伐替尼1天（醫(yī)生評(píng)估后），局部涂抹0.1%地塞米松軟膏，每日2次；指導(dǎo)避免接觸熱水（洗手水溫＜37℃）、摩擦（戴棉質(zhì)手套做家務(wù)）；改用軟毛牙刷，避免口腔黏膜損傷（手足皮膚反應(yīng)常伴隨口腔黏膜炎）；3天后癥狀緩解，恢復(fù)侖伐替尼劑量（8mg/日），未再?gòu)?fù)發(fā)。07健康教育健康教育“出院不是護(hù)理的終點(diǎn)，而是延續(xù)照護(hù)的起點(diǎn)?！睆埌⒁掏瓿?周期治療后，腫瘤縮小（盆腔MRI示原1.8cm淋巴結(jié)短徑0.9cm），MDT評(píng)估已達(dá)到手術(shù)條件。出院前，我們通過(guò)“一對(duì)一+家屬參與”模式，強(qiáng)化以下教育內(nèi)容：治療配合手術(shù)前準(zhǔn)備：指導(dǎo)陰道擦洗方法（聚維酮碘溶液稀釋后沖洗，每日1次），練習(xí)床上排便（預(yù)防術(shù)后尿潴留）。免疫治療延續(xù)：若術(shù)后病理提示高危因素，需繼續(xù)免疫治療，強(qiáng)調(diào)“按時(shí)返院”的重要性（延遲＞2周可能影響療效）。癥狀監(jiān)測(cè)重點(diǎn)觀察：咳嗽、發(fā)熱（警惕肺炎）、腹瀉（警惕結(jié)腸炎）、皮膚黃染（警惕肝炎）、心悸/手抖（警惕甲狀腺功能亢進(jìn)）。記錄要求：繼續(xù)使用“癥狀監(jiān)測(cè)日記”，出院后每周通過(guò)微信上傳至護(hù)理隨訪群（本科室建立的患者交流群）。生活方式飲食：術(shù)后恢復(fù)期予高蛋白（如魚(yú)湯、雞蛋羹）、高纖維（如燕麥、西蘭花）飲食，避免辛辣刺激；長(zhǎng)期控糖（空腹血糖＜7mmol/L，餐后2小時(shí)＜10mmol/L）?；顒?dòng)：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免提重物（＞5kg），3個(gè)月內(nèi)禁止盆浴、性交，逐步增加運(yùn)動(dòng)量（從每日散步10分鐘開(kāi)始，每周增加5分鐘）。隨訪計(jì)劃術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查：盆腔MRI、腫瘤標(biāo)志物（CA125、HE4）、甲狀腺功能；01術(shù)后5年內(nèi)每6個(gè)月復(fù)查1次；02出現(xiàn)任何異常癥狀（如陰道再次出血、持續(xù)腹痛）立即就診。0308總結(jié)總結(jié)合上張阿姨的出院病歷，我看到她和女兒在護(hù)士站合影——她的笑容比初入院時(shí)舒展了許多。這例子宮內(nèi)膜癌免疫治療的護(hù)理實(shí)踐，讓我深刻體會(huì)到：免疫治療時(shí)代的護(hù)理，不再是“被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑”，而是“主動(dòng)參與多學(xué)科協(xié)作”的關(guān)鍵角色。從生理指標(biāo)的精細(xì)監(jiān)測(cè)，到心理狀態(tài)的共情支持；從irAEs的早期預(yù)警，到患者自我管理能