醫(yī)學(xué)高血壓合并認(rèn)知功能下降案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在神經(jīng)內(nèi)科和老年病科輪轉(zhuǎn)了7年的臨床護(hù)士，我常感慨：高血壓和認(rèn)知功能下降這對“隱形搭檔”，正悄悄啃噬著許多老年人的生活質(zhì)量。記得去年冬天，一位82歲的張爺爺被女兒攙著走進(jìn)病房時，反復(fù)摸著口袋問“我鑰匙呢”，可他的降壓藥就裝在那個口袋里——這幕場景讓我更深刻意識到：當(dāng)高血壓遇上認(rèn)知功能下降，不再是簡單的“1+1”，而是疊加了管理難度的“復(fù)雜方程式”。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國60歲以上人群高血壓患病率超50%，其中約15%合并不同程度認(rèn)知功能障礙；更值得警惕的是，收縮壓每升高10mmHg，認(rèn)知衰退風(fēng)險增加12%（《中國高血壓防治指南2018》）。這組數(shù)字背后，是無數(shù)像張爺爺這樣的患者：他們可能因忘記服藥導(dǎo)致血壓波動，又因腦灌注不足加速認(rèn)知惡化，形成惡性循環(huán)。今天，我想以張爺爺?shù)娜套o(hù)理為例，和大家分享這類患者的護(hù)理要點。從評估到干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到長期照護(hù)，希望能為臨床護(hù)理提供可借鑒的思路。02病例介紹病例介紹張爺爺，82歲，退休教師，2023年3月因“反復(fù)頭暈2月，近1周加重伴記不清回家路”入院。主訴：女兒代述“父親近2月常說‘頭蒙蒙的’，測血壓最高178/96mmHg，自行服用‘硝苯地平片’但不規(guī)律；最近1周，他早上剛吃過早飯就問‘中午吃什么’，昨天去小區(qū)遛彎，走了10分鐘就站在單元樓下說‘不認(rèn)識這’?！爆F(xiàn)病史：高血壓病史15年，未規(guī)律監(jiān)測血壓，近3年偶有“記不住東西”，但家屬未重視；無糖尿病、冠心病史；否認(rèn)煙酒史。入院查體：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP165/92mmHg（右上肢）；神志清楚，反應(yīng)稍遲鈍；雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏；四肢肌力5級，肌張力正常；雙側(cè)巴氏征陰性。病例介紹輔助檢查：實驗室：空腹血糖5.8mmol/L，血脂：總膽固醇5.9mmol/L（偏高），同型半胱氨酸18μmol/L（偏高）；頭顱MRI：雙側(cè)額葉、頂葉多發(fā)腔隙性腦梗死，腦白質(zhì)疏松（Fazekas2級）；認(rèn)知評估：簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分18分（文盲組≤17為癡呆，小學(xué)組≤20，中學(xué)及以上≤24），提示輕度認(rèn)知障礙；蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）評分14分（正?！?6），注意力、延遲回憶、執(zhí)行功能受損明顯。初步診斷：1.高血壓病3級（很高危）；2.輕度認(rèn)知功能障礙（血管性？）。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張爺爺這樣的患者，護(hù)理評估必須“多維度、細(xì)觀察”。我們從身體、認(rèn)知、心理、社會支持四個層面展開，像拼拼圖一樣還原他的整體狀況。身體狀況評估血壓波動是關(guān)鍵：入院3天內(nèi)監(jiān)測4次/日血壓，最高172/95mmHg（晨起6點），最低148/88mmHg（夜間10點），晝夜節(jié)律消失（正常應(yīng)為“杓型”，夜間血壓較白天低10%-20%）。詢問用藥史發(fā)現(xiàn)，張爺爺常因“忘記早上是否吃藥”而重復(fù)服用，或因“頭暈減輕就停藥”，用藥依從性僅40%（Morisky用藥依從性量表評分2分，滿分8分，≤6分提示依從性差）。認(rèn)知功能評估除了量表評分，我們更關(guān)注日常行為：比如讓他回憶早餐內(nèi)容（“好像吃了饅頭，又像喝粥？”），模仿畫鐘表（指針位置混亂，數(shù)字遺漏3個）；遞給他水杯時，他能說出“杯子”，但問“杯子用來做什么”卻猶豫；近期記憶差（記不住護(hù)士姓名），遠(yuǎn)期記憶相對保留（能清晰回憶30年前帶學(xué)生春游的細(xì)節(jié)）。這些表現(xiàn)符合血管性認(rèn)知障礙“斑片狀減退”的特點——與阿爾茨海默病的“全面衰退”不同。心理與社會支持第一次和張奶奶（老伴）溝通時，她紅著眼說：“他以前最要面子，現(xiàn)在出門迷路，回家就發(fā)脾氣，說我們‘嫌他老’?！睆垹敔斪约阂蔡寡裕骸坝袝r候我知道記不住事，但控制不住，心里慌得很?！苯箲]自評量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），提示存在心理壓力。家屬方面，女兒是獨女，工作繁忙，主要由68歲的張奶奶照顧，缺乏照護(hù)技巧，常因“勸他吃藥”發(fā)生爭執(zhí)。潛在風(fēng)險評估跌倒風(fēng)險（Morse評分45分，中危）：因頭暈、反應(yīng)慢；誤吸風(fēng)險（洼田飲水試驗2級，少量嗆咳）：吞咽功能輕度異常；走失風(fēng)險：近期有迷路史。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷血壓過高（165/92mmHg）：與血管彈性減退、用藥依從性差、認(rèn)知功能障礙導(dǎo)致漏服/重復(fù)服藥有關(guān)；有受傷的危險（跌倒、走失、誤吸）：與頭暈、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、吞咽功能異常有關(guān)；基于評估結(jié)果，我們梳理出5個核心護(hù)理診斷：記憶受損（MMSE18分）：與腦灌注不足（高血壓致小動脈病變）、多發(fā)腔隙性梗死引起神經(jīng)遞質(zhì)傳遞障礙有關(guān)；焦慮（SAS52分）：與疾病導(dǎo)致的功能減退、社會角色喪失、家庭照護(hù)壓力有關(guān)；知識缺乏（特定的）：家屬缺乏高血壓與認(rèn)知障礙共病的照護(hù)知識（如用藥管理、認(rèn)知訓(xùn)練方法）。01020304050605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)制定要“可量化、有時間節(jié)點”，措施則需“個性化、易執(zhí)行”。我們?yōu)閺垹敔斣O(shè)定了2周短期目標(biāo)（血壓達(dá)標(biāo)、風(fēng)險可控）和3個月長期目標(biāo)（認(rèn)知功能穩(wěn)定、家庭照護(hù)能力提升）。血壓管理：從“被動吃藥”到“規(guī)律控制”目標(biāo)：2周內(nèi)血壓穩(wěn)定在140/90mmHg以下（老年患者可放寬至150/90mmHg，但張爺爺無嚴(yán)重腦缺血，故目標(biāo)更嚴(yán)格）。措施：用藥干預(yù)：與醫(yī)生協(xié)商調(diào)整方案為“氨氯地平5mgqd+替米沙坦40mgqd”（長效制劑，減少漏服風(fēng)險）；制作“服藥提示卡”：將藥盒放在餐桌顯眼處，貼紅色便簽寫“晨飯后1片，藍(lán)盒；晚飯后1片，白盒”（用張爺爺熟悉的“藍(lán)”“白”區(qū)分）；聯(lián)合家屬使用手機(jī)鬧鐘（設(shè)置“8:00吃藥”語音提醒，由女兒錄制張爺爺最疼愛的孫女聲音：“爺爺，該吃小藍(lán)片啦！”）。監(jiān)測指導(dǎo)：教會張奶奶使用電子血壓計，示范“固定時間（晨起、睡前）、固定體位（坐位）、固定手臂”測量法，記錄《血壓日記》，護(hù)士每日查看并反饋（如“今天晨起血壓152/88mmHg，比昨天好，繼續(xù)保持！”）。血壓管理：從“被動吃藥”到“規(guī)律控制”生活方式干預(yù)：飲食上，與營養(yǎng)科合作制定“少鹽（每日＜5g）、高纖維（燕麥、芹菜）、適量優(yōu)質(zhì)蛋白（魚肉、雞蛋）”食譜，張爺爺愛吃腌菜，就用低鈉鹽腌蘿卜作為替代；運動方面，建議每日餐后30分鐘慢走20分鐘（由張奶奶陪同，選擇熟悉路線）。認(rèn)知干預(yù)：從“遺忘”到“激活”目標(biāo)：3個月內(nèi)MMSE評分提高2-3分，能獨立完成“記賬”“回憶當(dāng)日三餐”等日常任務(wù)。措施：記憶訓(xùn)練：采用“多感官刺激法”：每天上午10點（張爺爺精神最好時），用他最愛的老唱片播放《茉莉花》（激活聽覺），同時展示老照片（他帶學(xué)生的合影，激活視覺），引導(dǎo)回憶“這是哪年？照片里穿紅衣服的小姑娘叫什么名？”；建立“記憶錨點”：將常用物品（鑰匙、手機(jī)）固定放在客廳茶幾的“藍(lán)色盤子”里，貼標(biāo)簽“爺爺?shù)膶氊愒谶@里”。認(rèn)知刺激游戲：根據(jù)他教師的職業(yè)背景，設(shè)計“詞語接龍”（護(hù)士先說“高血壓”，他接“壓…壓力”）、“數(shù)字計算”（簡單加減法，如“買了2斤蘋果，1斤5元，共多少錢”），每次10分鐘，逐漸延長至15分鐘。認(rèn)知干預(yù)：從“遺忘”到“激活”環(huán)境設(shè)計：病房墻上掛大日歷，每日用粗筆圈出日期；床頭貼“今日任務(wù)”便簽（“1.8點吃藥2.10點聽音樂3.15點散步”），完成一項打勾，增強成就感。安全防護(hù)：從“潛在風(fēng)險”到“主動預(yù)防”目標(biāo)：住院期間無跌倒、走失、誤吸事件發(fā)生。措施：防跌倒：病房地面保持干燥，移除多余家具；床邊加護(hù)欄，夜間開小夜燈；張爺爺頭暈時，協(xié)助如廁（護(hù)士或家屬攙扶），避免單獨行動。防走失：制作“安全聯(lián)系卡”（姓名、疾病、家屬電話）放在他上衣口袋；告知病房靠近護(hù)士站，外出檢查必須由家屬陪伴；與門衛(wèi)溝通“若見老人單獨外出，及時聯(lián)系護(hù)士站”。防誤吸：調(diào)整進(jìn)食體位（半臥位），食物選擇軟食（粥、蛋羹），小口慢咽；進(jìn)食時勿交談，餐后保持半臥位30分鐘；備好吸痰器，護(hù)士送餐時在旁觀察。心理支持：從“焦慮”到“接納”目標(biāo)：2周內(nèi)SAS評分降至50分以下，能主動表達(dá)“今天感覺好多了”。措施：共情溝通：每次評估前先拉家常：“張爺爺，昨天您和3床下象棋贏了沒？”（他入院第2天和鄰床老人下象棋，這是他的“閃光點”）；當(dāng)他因記不住護(hù)士名字道歉時，我說：“爺爺，我也記不住好多人的名字，有次把李醫(yī)生叫成王醫(yī)生，他還笑我呢！”（用“自我暴露”縮短距離）。家庭參與：組織“陪護(hù)家屬學(xué)習(xí)會”，教張奶奶“正向鼓勵法”——比如張爺爺按時服藥后，說“今天做得真棒，孫女知道了肯定開心”；避免指責(zé)“又忘記吃藥，說了多少遍”。興趣激活：了解到張爺爺曾是校合唱團(tuán)指揮，我們請康復(fù)師教他用口琴吹簡單曲目（《小星星》），每天練習(xí)5分鐘，他說：“好久沒摸樂器，手生了……”但眼里有光——這是他住院第5天，我第一次看見他主動露出笑容。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理高血壓與認(rèn)知障礙共病時，并發(fā)癥可能“雙管齊下”：既可能因血壓驟升引發(fā)腦出血、急性心梗，也可能因認(rèn)知減退導(dǎo)致墜積性肺炎、營養(yǎng)不良。我們通過“三觀察、三及時”來應(yīng)對。觀察血壓與意識，及時處理急性事件每日重點監(jiān)測晨起（6-8點，血壓峰值）和夜間（22點-2點，低血壓風(fēng)險期）血壓；若發(fā)現(xiàn)血壓＞180/110mmHg伴頭痛、嘔吐（警惕腦出血），或＜90/60mmHg伴乏力、意識模糊（警惕腦灌注不足），立即通知醫(yī)生并配合處理（如含服卡托普利、補液）。張爺爺住院第7天晨測血壓175/98mmHg，訴“后腦勺脹痛”，我們立即安撫他靜坐，含服硝苯地平10mg，30分鐘后復(fù)測158/90mmHg，癥狀緩解——這得益于日常的血壓監(jiān)測習(xí)慣。觀察認(rèn)知與行為，及時干預(yù)衰退跡象若發(fā)現(xiàn)張爺爺“原本能完成的任務(wù)突然做不來”（如從會畫簡單的鐘到完全混亂），或“情緒突然激動/淡漠”，可能提示認(rèn)知功能進(jìn)展。我們會增加認(rèn)知訓(xùn)練頻率，并聯(lián)系醫(yī)生評估是否需要調(diào)整改善腦循環(huán)藥物（如尼莫地平）。觀察營養(yǎng)與感染，及時糾正并發(fā)癥認(rèn)知障礙患者常因“忘記吃飯”或“吞咽困難”導(dǎo)致營養(yǎng)不良（張爺爺入院時體重指數(shù)19.5，偏低）。我們每周測體重，若下降＞2%，聯(lián)系營養(yǎng)科調(diào)整飲食（如增加蛋白粉）；同時觀察體溫、咳嗽情況（墜積性肺炎前兆），指導(dǎo)家屬協(xié)助翻身拍背，張爺爺住院期間未發(fā)生肺部感染。07健康教育健康教育出院前的健康教育，不是“發(fā)張傳單”，而是“教會家屬‘接棒’”。我們針對張爺爺奶奶的文化水平（張爺爺高中，張奶奶小學(xué)），用“口訣+實操”的形式開展。高血壓管理“三固定”A固定時間：晨晚各測1次，記錄在《血壓本》（我們設(shè)計了帶卡通圖案的本子，張奶奶說“看著不費勁”）；B固定體位：坐位，手臂與心臟平齊；C固定藥物：藥盒分“早”“晚”格，提前一周裝好，避免漏服。認(rèn)知保護(hù)“三不忘”不忘用腦：每天做10分鐘“填字游戲”（我們打印了簡單版，家屬說“他現(xiàn)在每天吃完早飯就找這個”）；不忘運動：每日慢走20分鐘，走熟悉路線（小區(qū)花園→單元門，共500米）；不忘社交：每周和老同事通1次電話（張爺爺以前的學(xué)生聽說后，主動輪流打電話陪他聊天）。030102緊急情況“三步驟”血壓高：頭痛→靜坐→含藥→測壓→就醫(yī)（若＞180/110mmHg或癥狀不緩解）；迷路了：聯(lián)系卡→找警察→打女兒電話（我們把號碼貼在他手機(jī)背面）；嗆咳了：拍背→側(cè)頭→勿喂水→就醫(yī)（若呼吸困難）。出院時，張奶奶拉著我的手說：“以前總覺得他‘老糊涂’，現(xiàn)在知道是病，得慢慢哄著；測血壓、做訓(xùn)練，我們娘倆都會了?！睆垹敔旊m然還是記不住我的名字，但會笑著說：“小護(hù)士，謝謝你教我吹口琴?！薄@就是最好的健康教育效果。08總結(jié)總結(jié)從張爺爺?shù)淖o(hù)理過程中，我深刻體會到：高血壓合并認(rèn)知功能下降的患者，需要的不是“頭痛醫(yī)頭”的單一護(hù)理，而是“血壓-認(rèn)知-心理-安全”的立體照護(hù)。他們的每一次“忘記”，可能是腦灌注不足的信號；每一次“發(fā)脾氣”