醫(yī)學(xué)冠心病FFR檢測案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為心內(nèi)科工作近十年的護(hù)士，我始終記得第一次接觸FFR（血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)）檢測時(shí)的震撼——那是一位反復(fù)胸痛的患者，冠脈造影顯示前降支中段50%狹窄，按傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)可能被歸入“觀察”行列，但FFR檢測結(jié)果0.72（臨界值0.8）讓我們精準(zhǔn)判斷了心肌缺血的真實(shí)性，最終通過支架置入徹底解決了患者的痛苦。從那一刻起，我深刻意識到：FFR作為“冠脈介入的金標(biāo)準(zhǔn)”，不僅是技術(shù)的突破，更讓我們從“看影像”轉(zhuǎn)向“看功能”，真正實(shí)現(xiàn)了“以患者為中心”的精準(zhǔn)醫(yī)療。在冠心病診療中，約30%的中度狹窄病變（50%-70%）僅憑造影難以判斷是否需要介入治療，過度治療或漏診都可能帶來嚴(yán)重后果。而FFR通過測量狹窄遠(yuǎn)端冠脈與主動(dòng)脈的壓力比值，能直接反映心肌缺血程度，將支架置入的決策準(zhǔn)確率從60%提升至90%以上。但技術(shù)的精準(zhǔn)，離不開護(hù)理的精細(xì)——從術(shù)前焦慮安撫到術(shù)中生命體征監(jiān)測，從術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防到出院健康指導(dǎo)，每個(gè)環(huán)節(jié)都需要護(hù)士以“既懂技術(shù)又懂人心”的專業(yè)素養(yǎng)，為患者筑牢安全防線。前言今天，我將以2023年9月收治的一位典型病例為線索，結(jié)合臨床實(shí)踐，與大家分享FFR檢測全流程的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹2023年9月15日，58歲的張師傅捂著胸口走進(jìn)病房。他皺著眉頭說：“最近3個(gè)月，爬兩層樓梯就胸口發(fā)悶，像壓了塊石頭，休息5分鐘能緩過來，但這兩周發(fā)作越來越頻繁，昨天遛彎時(shí)還冒了冷汗。”張師傅有10年高血壓病史（平時(shí)吃氨氯地平，血壓控制在140/90mmHg左右），5年2型糖尿病史（二甲雙胍+飲食控制，空腹血糖6-7mmol/L），吸煙20年（每天10支），否認(rèn)冠心病家族史。入院時(shí)生命體征：血壓152/95mmHg，心率78次/分，律齊，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心電圖提示“ST段II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)壓低0.1mV”；心肌酶譜（肌鈣蛋白I0.02ng/mL，CK-MB12U/L）未見明顯升高；心臟彩超左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）60%，室壁運(yùn)動(dòng)未見異常。病例介紹9月16日冠脈造影顯示：前降支（LAD）中段狹窄65%（病變長度15mm），血流TIMI3級；右冠脈（RCA）遠(yuǎn)段局限性狹窄30%；左旋支（LCX）未見明顯狹窄。造影醫(yī)生判斷LAD病變?yōu)椤芭R界病變”，建議行FFR檢測明確是否需要支架。9月17日，張師傅在局麻下行FFR檢測：經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺置入壓力導(dǎo)絲，測量主動(dòng)脈根部壓力（Pa）為105mmHg，通過腺苷（140μg/kg/min）誘發(fā)最大充血狀態(tài)后，測病變遠(yuǎn)端壓力（Pd）為75mmHg，計(jì)算FFR=Pd/Pa=0.71（＜0.8），確認(rèn)該病變導(dǎo)致心肌缺血。隨即在LAD中段植入1枚藥物洗脫支架，術(shù)后造影顯示狹窄消失，F(xiàn)FR復(fù)測0.92，患者訴胸悶癥狀立即緩解。03護(hù)理評估護(hù)理評估從張師傅入院到出院，我們通過“三查五對”“動(dòng)態(tài)觀察”“多維度溝通”完成了系統(tǒng)評估，為后續(xù)護(hù)理提供了精準(zhǔn)依據(jù)。生理評估癥狀與體征：入院時(shí)主訴“活動(dòng)后胸悶”，采用數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛程度：靜息時(shí)0分，爬2層樓后6分（“像壓了塊磚，有點(diǎn)喘不過氣”）；心率、血壓偏高（與焦慮、基礎(chǔ)疾病相關(guān)）；穿刺點(diǎn)（橈動(dòng)脈）評估：無紅腫、滲血，橈動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。12治療反應(yīng)：術(shù)后即刻胸悶消失，血壓135/85mmHg，心率72次/分；穿刺點(diǎn)加壓包扎后無滲血，橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好；術(shù)后24小時(shí)心肌酶譜無升高（排除心肌損傷）。3實(shí)驗(yàn)室與檢查結(jié)果：血脂（LDL-C3.2mmol/L，高于目標(biāo)值2.6mmol/L）、空腹血糖6.8mmol/L（提示血糖控制欠佳）；造影顯示LAD中段65%狹窄，F(xiàn)FR0.71（明確缺血）。心理評估張師傅入院時(shí)反復(fù)詢問：“這個(gè)FFR檢查危險(xiǎn)嗎？”“如果放了支架，以后是不是不能干活了？”說話時(shí)手指無意識地搓捏被角，眼神閃躲——這些細(xì)節(jié)提示他存在明顯焦慮（焦慮自評量表SAS評分52分，輕度焦慮）。其妻子陪同入院，但表示“不太懂醫(yī)學(xué)，全聽醫(yī)生的”，家庭支持以情感陪伴為主，健康知識儲(chǔ)備不足。社會(huì)支持與健康行為張師傅是工地木工，日常體力活動(dòng)較多，吸煙史20年（每天10支），飲食偏咸（“工地吃飯沒那么講究，菜里鹽多”），對“低鹽低脂”“戒煙”等健康知識僅“聽說過”，但未嚴(yán)格執(zhí)行。經(jīng)濟(jì)狀況一般（新農(nóng)合覆蓋），擔(dān)心“檢查和支架費(fèi)用高”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：疼痛（胸痛）：與心肌缺血（LAD狹窄導(dǎo)致血流減少）有關(guān)依據(jù)：活動(dòng)后胸悶，NRS評分6分；FFR檢測證實(shí)缺血。焦慮：與疾病不確定性、FFR檢查及介入治療風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足有關(guān)依據(jù)：對FFR的目的、流程不了解；對戒煙、用藥、飲食控制的重要性認(rèn)知不足。依據(jù)：SAS評分52分，反復(fù)詢問檢查風(fēng)險(xiǎn)，搓捏被角等軀體表現(xiàn)。潛在并發(fā)癥：血管迷走反射、穿刺部位出血/血腫、對比劑腎病、支架內(nèi)血栓知識缺乏（特定的）：缺乏FFR檢測、術(shù)后康復(fù)及冠心病二級預(yù)防知識依據(jù)：橈動(dòng)脈穿刺（有出血風(fēng)險(xiǎn)）；使用對比劑（腎功能潛在影響）；術(shù)后需雙聯(lián)抗血小板（出血風(fēng)險(xiǎn)）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全流程目標(biāo)與措施，貫穿“緩解癥狀、降低風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)康復(fù)”主線。（一）疼痛管理目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)患者靜息時(shí)無胸痛，活動(dòng)后NRS評分≤3分措施：術(shù)前：指導(dǎo)患者避免誘發(fā)因素（如快速爬樓、情緒激動(dòng)），發(fā)作時(shí)立即停止活動(dòng)、靜坐休息，必要時(shí)舌下含服硝酸甘油（0.5mg），觀察用藥后5分鐘內(nèi)癥狀是否緩解（張師傅含服后3分鐘胸悶減輕）。術(shù)中：FFR檢測及支架置入時(shí)，密切監(jiān)測心電圖（ST段變化）、血壓（維持收縮壓≥90mmHg），若患者訴胸痛加重，立即通知醫(yī)生（本例術(shù)中未出現(xiàn)）。術(shù)后：觀察胸痛是否完全消失（張師傅術(shù)后主訴“胸口輕松了”），若仍有隱痛，需排除支架貼壁不良或血栓（本例無）。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）焦慮緩解目標(biāo)：術(shù)前SAS評分降至45分以下，能配合完成檢查措施：認(rèn)知干預(yù)：用通俗語言解釋FFR的意義：“就像給血管做‘壓力測試’，測測狹窄的地方到底有沒有影響心臟供血，結(jié)果準(zhǔn)了，治療才不會(huì)走彎路。”結(jié)合示意圖講解流程（穿刺-導(dǎo)絲置入-藥物誘發(fā)充血-測壓力），強(qiáng)調(diào)“局麻，清醒狀態(tài)，全程30分鐘左右”。情感支持：傾聽張師傅的擔(dān)憂（“怕檢查時(shí)出意外”“怕支架后干不了活”），回應(yīng)：“我們科做了上百例FFR，技術(shù)很成熟，您術(shù)中我們會(huì)一直守著監(jiān)測生命體征；支架后規(guī)律用藥、定期復(fù)查，正常生活和輕體力勞動(dòng)沒問題?！逼淦拮釉趫鰰r(shí)，同步解釋，增強(qiáng)家庭支持。行為放松：指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練（用“吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒”的節(jié)奏），術(shù)前晚播放輕音樂助眠（張師傅反饋“比昨天睡得好”）。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）知識強(qiáng)化目標(biāo)：出院前患者能復(fù)述FFR的目的、術(shù)后注意事項(xiàng)及二級預(yù)防要點(diǎn)措施：術(shù)前：發(fā)放“FFR檢查須知”單頁（圖文版），重點(diǎn)講解：“檢查時(shí)需要您平躺在手術(shù)床，保持穿刺側(cè)手臂不動(dòng)；醫(yī)生給您推藥（腺苷）時(shí)，可能會(huì)有短暫心慌、胸悶，是正常反應(yīng)，別緊張，馬上就過去?！毙g(shù)后：用“提問-反饋”法鞏固知識：“張師傅，您說說術(shù)后24小時(shí)內(nèi)手臂能隨便動(dòng)嗎？”（答：“不能，要伸直，不能彎曲?！保皩?，這樣是為了防止穿刺點(diǎn)出血?！背鲈呵埃航Y(jié)合“冠心病二級預(yù)防ABCDE原則”（A：阿司匹林、血管緊張素抑制劑；B：β受體阻滯劑、控制血壓；C：調(diào)脂、戒煙；D：控制血糖、飲食；E：運(yùn)動(dòng)、教育），逐條講解，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“戒煙（現(xiàn)在開始一支都不能抽）、按時(shí)吃雙抗藥（阿司匹林+氯吡格雷，至少12個(gè)月）、1個(gè)月后復(fù)查血脂和血糖”。并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)：住院期間無并發(fā)癥發(fā)生措施：血管迷走反射：多見于穿刺、拔管或疼痛刺激時(shí)，表現(xiàn)為血壓↓（＜90/60mmHg）、心率↓（＜50次/分）、面色蒼白、出冷汗。預(yù)防：術(shù)中操作輕柔，避免過度壓迫；術(shù)后詢問患者有無頭暈、惡心，每15分鐘測血壓、心率（共4次）。本例術(shù)后生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生。穿刺部位出血/血腫：橈動(dòng)脈穿刺后使用壓迫止血器（壓力2-3檔），指導(dǎo)患者避免穿刺側(cè)手臂用力（如提重物、握拳）；觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、皮下瘀斑，觸摸周圍皮膚溫度（皮溫升高提示血腫可能）。張師傅術(shù)后2小時(shí)壓迫器減壓1檔（壓力1-2檔），4小時(shí)后拆除，穿刺點(diǎn)無滲血。并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)：住院期間無并發(fā)癥發(fā)生對比劑腎?。–IN）：張師傅基礎(chǔ)血肌酐85μmol/L（正常），但糖尿病是CIN高危因素。預(yù)防：術(shù)前2小時(shí)開始靜脈輸注0.9%氯化鈉（1ml/kg/h），術(shù)后繼續(xù)水化6小時(shí)；術(shù)后24小時(shí)復(fù)查血肌酐（88μmol/L，無升高）。支架內(nèi)血栓：與抗血小板治療不充分有關(guān)。術(shù)后立即口服替格瑞洛180mg（負(fù)荷劑量），之后規(guī)律服用阿司匹林100mgqd+替格瑞洛90mgbid，觀察有無牙齦出血、黑便等出血傾向（張師傅住院期間未出現(xiàn)）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理盡管我們做了充分預(yù)防，但FFR檢測及介入治療仍可能出現(xiàn)并發(fā)癥，護(hù)士需“眼觀六路、耳聽八方”，早期識別、及時(shí)處理。術(shù)中并發(fā)癥：壓力導(dǎo)絲操作相關(guān)損傷表現(xiàn)為導(dǎo)絲通過病變時(shí)誘發(fā)冠脈痙攣（心電圖ST段抬高、患者胸痛），或?qū)Ыz穿破血管（心包積液、血壓下降）。護(hù)理配合：術(shù)中持續(xù)監(jiān)測心電圖、血壓，與醫(yī)生保持溝通，若患者突然訴“胸痛加重”，立即通知術(shù)者；準(zhǔn)備好硝酸甘油（冠脈痙攣時(shí)冠脈內(nèi)注射）、心包穿刺包（懷疑心包填塞時(shí)）。術(shù)后并發(fā)癥：以穿刺相關(guān)和對比劑相關(guān)最常見穿刺部位假性動(dòng)脈瘤：表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)周圍波動(dòng)性包塊，聽診有血管雜音。護(hù)理：發(fā)現(xiàn)后立即通知醫(yī)生，協(xié)助超聲定位，加壓包扎（需專業(yè)手法，避免壓迫橈動(dòng)脈主干），必要時(shí)超聲引導(dǎo)下注射凝血酶。對比劑過敏：少數(shù)患者對碘對比劑過敏，表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、喉頭水腫。護(hù)理：術(shù)前詢問過敏史（張師傅否認(rèn)），術(shù)中備腎上腺素、地塞米松；若出現(xiàn)皮疹，立即減慢對比劑推注速度，遵醫(yī)囑靜注地塞米松10mg。07健康教育健康教育健康教育是“治療的延續(xù)”，需根據(jù)患者特點(diǎn)“量身定制”。術(shù)前教育：消除顧慮，配合檢查重點(diǎn)：FFR的目的（“測缺血”）、流程（“躺30分鐘，手臂不動(dòng)”）、可能的不適（“腺苷引起的心慌，1分鐘緩解”）、穿刺側(cè)手臂準(zhǔn)備（“提前修剪指甲，避免術(shù)后抓撓”）。術(shù)后教育：預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)恢復(fù)1活動(dòng)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)穿刺側(cè)手臂制動(dòng)（可輕微抬高手背，避免彎曲）；24小時(shí)后可逐漸活動(dòng)，1周內(nèi)避免提重物（＞5kg）。2飲食：術(shù)后2小時(shí)可進(jìn)食，優(yōu)先選擇清淡易消化食物（如粥、軟面條）；鼓勵(lì)多飲水（每日1500-2000ml），促進(jìn)對比劑排泄（張師傅術(shù)后當(dāng)天喝了8杯水）。3用藥：強(qiáng)調(diào)雙抗藥物的重要性（“防止支架長血栓”），不可自行停藥；若出現(xiàn)牙齦出血、皮膚瘀斑，及時(shí)就診（而非直接停藥）。出院教育：二級預(yù)防，降低復(fù)發(fā)生活方式：戒煙（提供“5A戒煙法”指導(dǎo)：詢問、建議、評估、幫助、安排隨訪）；低鹽低脂飲食（每日鹽＜5g，油＜25g），多吃蔬菜（每日500g）、水果（每日200-350g）；規(guī)律運(yùn)動(dòng)（術(shù)后1個(gè)月開始，以步行、太極拳為主，每周5次，每次30分鐘，心率不超過“170-年齡”）。監(jiān)測與隨訪：出院后1個(gè)月復(fù)查血脂（目標(biāo)LDL-C＜1.8mmol/L）、血糖（空腹＜7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L）、肝腎功能；3個(gè)月復(fù)查心電圖、心臟彩超；6個(gè)月復(fù)查冠脈CTA（必要時(shí)）。緊急情況識別：若再次出現(xiàn)“胸悶持續(xù)＞15分鐘不緩解、伴冷汗/惡心”，立即含服硝酸甘油（可重復(fù)1次），并撥打120。08總結(jié)總結(jié)回顧張師傅的診療過程，F(xiàn)FR檢測如同“一盞明燈”，讓我們從“看血管狹窄程度”轉(zhuǎn)向“看心肌缺血真相”，避免了“該放不放”或“不該放亂序”的困境。而護(hù)理工作，則是這盞燈的“守護(hù)