醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)脊柱骨折案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言在骨科臨床工作近十年，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話：“脊柱是人體的中軸，每一節(jié)椎體都連著神經(jīng)、血管和生命的尊嚴(yán)。”脊柱骨折作為骨科常見(jiàn)的創(chuàng)傷性疾病，多由高處墜落、交通事故、重物砸傷等高能損傷引起，其發(fā)病率約占全身骨折的2%～5%，但因其解剖位置特殊——上承顱腦、下連盆腔，周圍密布脊髓與神經(jīng)根，一旦處理不當(dāng)，可能導(dǎo)致截癱、大小便失禁甚至呼吸衰竭等嚴(yán)重后果，直接影響患者的生存質(zhì)量與家庭負(fù)擔(dān)。作為臨床護(hù)理工作者，我們深刻體會(huì)到：脊柱骨折的救治是“醫(yī)-護(hù)-患-家屬”四方協(xié)作的過(guò)程。醫(yī)生通過(guò)手術(shù)或外固定重建脊柱穩(wěn)定性，而護(hù)理則貫穿于患者從急診入院到康復(fù)出院的全程，從神經(jīng)功能的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)到并發(fā)癥的精準(zhǔn)預(yù)防，從疼痛管理到心理重建，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要細(xì)致入微的觀察與專業(yè)規(guī)范的操作。今天，我將以2023年收治的一例胸腰椎骨折患者為例，結(jié)合臨床實(shí)際，與大家分享脊柱骨折患者的護(hù)理要點(diǎn)與思考。02病例介紹病例介紹2023年7月15日，急診科推送來(lái)一位42歲男性患者張某。他是建筑工人，3小時(shí)前在6米高腳手架作業(yè)時(shí)踩空墜落，臀部著地后感到胸背部劇烈疼痛，無(wú)法站立，雙下肢麻木無(wú)力。工友立即撥打120送醫(yī)。主訴：胸背部劇痛伴雙下肢麻木3小時(shí)。查體：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；神清，痛苦面容，被動(dòng)臥位；胸腰段（T12-L1）棘突壓痛（+++），局部腫脹，叩擊痛（+），腰椎活動(dòng)受限；雙下肢肌力左Ⅲ級(jí)、右Ⅳ級(jí)（Lovett分級(jí)），鞍區(qū)及雙下肢小腿前側(cè)痛覺(jué)減退，膝腱反射減弱，肛門(mén)括約肌張力降低（指檢可及）；腹軟，無(wú)壓痛反跳痛。病例介紹輔助檢查：急診胸腰椎X線示T12椎體壓縮約1/2，椎體后緣骨塊向椎管內(nèi)移位；CT三維重建提示T12椎體爆裂性骨折，椎管占位約30%；MRI顯示T12水平脊髓受壓，局部水腫信號(hào)。診斷：T12椎體爆裂性骨折（AO分型A3型），脊髓不完全性損傷（ASIA分級(jí)C級(jí)）。治療方案：急診完善術(shù)前準(zhǔn)備，傷后8小時(shí)在全麻下行“T12椎體骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定+椎板減壓術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入骨科病房繼續(xù)治療。初見(jiàn)張師傅時(shí)，他眉頭緊蹙，反復(fù)問(wèn)妻子：“我還能走路嗎？”妻子紅著眼圈說(shuō)：“家里兩個(gè)娃還小，他是頂梁柱……”那一刻，我意識(shí)到我們不僅要護(hù)理身體的傷痛，更要守護(hù)一個(gè)家庭的希望。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接到患者后，我們立即啟動(dòng)脊柱骨折患者專項(xiàng)評(píng)估流程，從“生理-心理-社會(huì)”多維度收集信息，為后續(xù)護(hù)理決策提供依據(jù)。健康史評(píng)估張師傅既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏史；長(zhǎng)期從事重體力勞動(dòng)，平時(shí)偶有腰背酸痛，但未系統(tǒng)診治；此次受傷為高能量墜落傷，符合胸腰椎骨折好發(fā)機(jī)制（軸向壓縮+屈曲暴力）。身體狀況評(píng)估生命體征：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每30分鐘監(jiān)測(cè)1次，血壓波動(dòng)在120-130/75-85mmHg，心率80-90次/分，呼吸平穩(wěn)，SpO?98%以上，提示循環(huán)、呼吸系統(tǒng)暫穩(wěn)。疼痛評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS），靜息時(shí)疼痛4分，翻身時(shí)7分，主訴“像有人拿錘子砸后背”，屬于中重度疼痛，需重點(diǎn)干預(yù)。神經(jīng)功能評(píng)估：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)檢查1次，雙下肢肌力左Ⅳ級(jí)、右Ⅴ級(jí)（較術(shù)前改善），鞍區(qū)痛覺(jué)恢復(fù)，肛門(mén)括約肌張力增強(qiáng)（指檢可收縮），提示脊髓壓迫緩解，神經(jīng)功能部分恢復(fù)。脊柱穩(wěn)定性：術(shù)區(qū)敷料干燥，無(wú)滲血滲液；腰圍外固定在位，患者軸向翻身時(shí)無(wú)異?；顒?dòng)或骨擦感，提示內(nèi)固定穩(wěn)定?；顒?dòng)能力：因疼痛及神經(jīng)損傷，患者無(wú)法自主翻身、坐起，需完全依賴護(hù)理協(xié)助。心理社會(huì)評(píng)估張師傅性格內(nèi)向，術(shù)后沉默寡言，多次詢問(wèn)“康復(fù)需要多久”“會(huì)不會(huì)殘疾”，焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分52分（輕度焦慮）；妻子全程陪護(hù)，但因缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)翻身、功能鍛煉等操作存在顧慮；家庭經(jīng)濟(jì)來(lái)源主要靠張師傅務(wù)工收入，醫(yī)療費(fèi)用（約8萬(wàn)元）已用掉大部分積蓄，經(jīng)濟(jì)壓力較大。評(píng)估結(jié)束后，我們?cè)谧o(hù)士站討論：“患者神經(jīng)功能恢復(fù)的窗口期很關(guān)鍵，得抓住術(shù)后前3天的黃金期；疼痛控制不好會(huì)影響康復(fù)訓(xùn)練，得調(diào)整鎮(zhèn)痛方案；家屬的焦慮會(huì)傳導(dǎo)給患者，得加強(qiáng)溝通?！边@些細(xì)節(jié)，構(gòu)成了后續(xù)護(hù)理診斷的基礎(chǔ)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們梳理出以下核心問(wèn)題：急性疼痛：與椎體骨折、手術(shù)創(chuàng)傷及脊髓水腫刺激有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分4-7分，主訴疼痛劇烈）。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、局部組織受壓、營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)（依據(jù)：Braden量表評(píng)分14分，屬中度風(fēng)險(xiǎn)）。潛在并發(fā)癥：脊髓再損傷、深靜脈血栓（DVT）、肺部感染、尿路感染：與脊柱穩(wěn)定性未完全恢復(fù)、神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致活動(dòng)減少有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后脊髓水腫期、雙下肢肌力減退、留置導(dǎo)尿）。自理能力缺陷（進(jìn)食/如廁/穿衣）：與疼痛、神經(jīng)損傷及活動(dòng)受限有關(guān)（依據(jù)：Barthel指數(shù)評(píng)分35分，需大量協(xié)助）。護(hù)理診斷焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及家庭責(zé)任有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢問(wèn)預(yù)后問(wèn)題）。這些診斷不是孤立的——疼痛會(huì)加重焦慮，焦慮可能影響依從性，依從性差又會(huì)增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理的關(guān)鍵，是找到這些問(wèn)題的“交集點(diǎn)”，制定系統(tǒng)化的干預(yù)方案。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們以“促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、預(yù)防并發(fā)癥、改善心理狀態(tài)、提升自理能力”為總目標(biāo)，針對(duì)每個(gè)護(hù)理診斷制定了具體措施，并動(dòng)態(tài)調(diào)整。急性疼痛：3天內(nèi)NRS評(píng)分≤3分，患者主訴疼痛可耐受藥物鎮(zhèn)痛：術(shù)后予氟比洛芬酯50mgq12h靜滴（非甾體抗炎藥），聯(lián)合羥考酮緩釋片10mgbid口服（阿片類藥物），根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整劑量（如夜間靜息痛加重時(shí)，臨時(shí)加用曲馬多50mg）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者采用“深呼吸-想象放松法”（吸氣4秒、屏氣2秒、呼氣6秒，同時(shí)想象溫暖的陽(yáng)光照射背部）；在翻身、拍背等操作前30分鐘予止痛藥，減少誘發(fā)因素；使用軟枕墊于腰背部，分散壓力，減輕疼痛。效果評(píng)價(jià)：術(shù)后第2天，患者靜息痛NRS評(píng)分2分，翻身時(shí)4分，能配合床上活動(dòng)。皮膚完整性：住院期間無(wú)壓瘡發(fā)生體位管理：每2小時(shí)軸向翻身1次（3人協(xié)作：一人固定頭肩、一人固定腰臀、一人固定雙下肢，保持脊柱在同一水平線），使用氣墊床（壓力30mmHg），骨突處（骶尾、髂前上棘、足跟）貼泡沫敷料保護(hù)。01營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后6小時(shí)予流質(zhì)飲食（米湯、藕粉），逐步過(guò)渡至高蛋白飲食（魚(yú)肉、雞蛋、乳清蛋白粉），監(jiān)測(cè)血清白蛋白（術(shù)后第3天32g/L，予人血白蛋白10g靜滴）。02皮膚觀察：每日用溫水清潔皮膚2次，保持干燥；交接班時(shí)重點(diǎn)檢查骨突處皮膚顏色、溫度，記錄有無(wú)發(fā)紅或破損（住院期間皮膚始終完整）。03皮膚完整性：住院期間無(wú)壓瘡發(fā)生（三）潛在并發(fā)癥：住院期間未發(fā)生脊髓再損傷、DVT、肺部感染、尿路感染脊髓再損傷預(yù)防：嚴(yán)格軸向翻身，禁止扭曲脊柱；術(shù)后24小時(shí)內(nèi)床頭抬高≤30，避免脊髓移位；密切觀察雙下肢肌力、感覺(jué)、反射變化（如發(fā)現(xiàn)肌力突然下降、鞍區(qū)麻木加重，立即通知醫(yī)生）。DVT預(yù)防：術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始雙下肢氣壓治療（30分鐘/次，2次/日），指導(dǎo)患者做踝泵運(yùn)動(dòng)（背伸-跖屈，10次/組，5組/日）；皮下注射低分子肝素4000IUqd，監(jiān)測(cè)D-二聚體（術(shù)后第5天1.2μg/mL，正常范圍）。肺部感染預(yù)防：指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后屏氣2秒，用力咳嗽），每日拍背3次（從下往上、由外向內(nèi)）；霧化吸入（布地奈德2mg+特布他林5mg）bid，稀釋痰液；監(jiān)測(cè)體溫（最高37.5℃，無(wú)感染征象）。皮膚完整性：住院期間無(wú)壓瘡發(fā)生尿路感染預(yù)防：保持會(huì)陰部清潔（每日碘伏消毒尿道口2次），定時(shí)夾閉尿管（每2小時(shí)開(kāi)放1次，訓(xùn)練膀胱功能），術(shù)后第5天拔除尿管，患者自行排尿通暢。自理能力缺陷：術(shù)后2周能獨(dú)立完成床上進(jìn)食、使用便盆進(jìn)食訓(xùn)練：術(shù)后第3天，協(xié)助患者搖高床頭30，使用帶柄勺子，指導(dǎo)用健側(cè)手進(jìn)食；第5天，鼓勵(lì)自己端碗（予防滑碗），逐漸過(guò)渡到獨(dú)立進(jìn)食。如廁訓(xùn)練：術(shù)后第7天，指導(dǎo)使用床上便盆（抬高床頭45，雙腿屈曲，護(hù)士協(xié)助托腰）；第10天，能在護(hù)士攙扶下坐輪椅至衛(wèi)生間（腰圍固定），完成如廁。焦慮：1周內(nèi)SAS評(píng)分≤45分，患者能主動(dòng)配合治療認(rèn)知干預(yù)：用圖片、視頻向患者及家屬講解“脊柱骨折愈合過(guò)程”（血腫機(jī)化期2-4周、原始骨痂期4-8周），說(shuō)明“雙下肢肌力恢復(fù)需要時(shí)間，但目前趨勢(shì)向好”；展示同類患者康復(fù)案例（如6個(gè)月后恢復(fù)正常行走），增強(qiáng)信心。情感支持：每天晨間護(hù)理時(shí)與患者聊5分鐘（“今天感覺(jué)腿上有勁兒?jiǎn)幔俊薄巴迋円曨l了沒(méi)？”），鼓勵(lì)家屬多陪伴（妻子學(xué)會(huì)了按摩下肢，患者說(shuō)“她按得比護(hù)士還舒服”）；聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請(qǐng)工傷賠償（緩解經(jīng)濟(jì)壓力）。效果評(píng)價(jià)：術(shù)后第5天，患者主動(dòng)問(wèn)“什么時(shí)候能開(kāi)始走路”，SAS評(píng)分42分，焦慮明顯緩解。這些措施不是“紙上談兵”——比如軸向翻身，我們專門(mén)組織了護(hù)理小組練習(xí)，確保每個(gè)班次的護(hù)士都能規(guī)范操作；比如踝泵運(yùn)動(dòng)，我們用“數(shù)拍子”的方式教患者（“1-2-背伸，3-4-跖屈”），患者笑著說(shuō)“像做廣播體操”。護(hù)理的溫度，就藏在這些細(xì)節(jié)里。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理脊柱骨折患者的并發(fā)癥如同“隱形的敵人”，早期識(shí)別、及時(shí)干預(yù)是關(guān)鍵。結(jié)合張師傅的案例，我們總結(jié)了以下重點(diǎn)：脊髓再損傷觀察要點(diǎn)：術(shù)后72小時(shí)是脊髓水腫高峰期，需每2小時(shí)評(píng)估雙下肢肌力（Lovett分級(jí)）、感覺(jué)（用棉簽輕觸皮膚，對(duì)比左右側(cè)）、反射（膝腱、跟腱反射）及括約肌功能（有無(wú)尿潴留、便秘）。若發(fā)現(xiàn)肌力較前下降1級(jí)以上、感覺(jué)平面上升、尿失禁加重，提示可能出現(xiàn)再損傷（如內(nèi)固定松動(dòng)、血腫壓迫）。護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，協(xié)助復(fù)查MRI；保持患者絕對(duì)平臥，減少搬動(dòng)；遵醫(yī)囑予20%甘露醇125mLq8h靜滴（脫水減輕水腫），甲強(qiáng)龍80mgqd靜滴（抑制炎癥反應(yīng)）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：每日檢查雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），對(duì)比左右側(cè)差值＞2cm提示腫脹；觸摸皮膚溫度（患側(cè)皮溫升高），觀察有無(wú)淺靜脈顯露；詢問(wèn)患者有無(wú)“小腿抽痛”（Homan征陽(yáng)性）。護(hù)理措施：一旦懷疑DVT，立即禁止按摩、熱敷（防止血栓脫落）；抬高患肢20-30，促進(jìn)血液回流；完善下肢血管超聲，確診后予低分子肝素抗凝，監(jiān)測(cè)凝血功能（INR維持在2-3）。肺部感染觀察要點(diǎn)：術(shù)后3天內(nèi)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)體溫（＞38.5℃提示感染）、痰液性狀（黃色膿痰）、呼吸頻率（＞24次/分）及肺部聽(tīng)診（濕啰音）。護(hù)理措施：指導(dǎo)患者每小時(shí)做5次深呼吸（腹式呼吸，吸氣時(shí)腹部隆起）；痰液黏稠者予生理鹽水20mL+糜蛋白酶4000U霧化吸入，稀釋痰液；必要時(shí)行纖維支氣管鏡吸痰（張師傅未發(fā)生感染，未使用）。尿路感染觀察要點(diǎn)：留置尿管期間，每日觀察尿液顏色（渾濁、血尿）、氣味（氨味），詢問(wèn)患者有無(wú)“排尿灼痛”；定期尿常規(guī)檢查（白細(xì)胞＞5個(gè)/HP提示感染）。01護(hù)理措施：嚴(yán)格無(wú)菌操作更換尿袋（每周2次）；鼓勵(lì)多飲水（每日2000-2500mL），利用尿液沖刷尿道；感染時(shí)予左氧氟沙星0.5gqd靜滴，堿化尿液（口服碳酸氫鈉1gtid）。02張師傅住院期間，我們共進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估120次、皮膚檢查84次、DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估7次，用“數(shù)據(jù)化”的觀察守住了并發(fā)癥的防線——出院時(shí)，他的雙下肢肌力已恢復(fù)至Ⅴ級(jí)，能獨(dú)立行走50米，這是對(duì)我們護(hù)理工作最好的回報(bào)。0307健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)一張單子”，而是“教會(huì)患者和家屬成為‘自己的護(hù)士’”。我們分三階段開(kāi)展：急性期（術(shù)后1-2周）體位指導(dǎo)：“軸向翻身”是關(guān)鍵，家屬需學(xué)會(huì)“三人翻身法”（一人扶肩、一人扶臀、一人扶腿，同步翻轉(zhuǎn)）；臥床時(shí)腰背部墊軟枕（厚度5-8cm），保持脊柱生理曲度。功能鍛煉：“早期練肌肉，后期練力量”——術(shù)后第2天開(kāi)始股四頭肌等長(zhǎng)收縮（收縮大腿肌肉，保持5秒，放松，10次/組，5組/日）；術(shù)后1周增加直腿抬高訓(xùn)練（腿伸直抬高30，保持10秒，10次/組，3組/日）。飲食指導(dǎo)：“高鈣、高蛋白、高纖維”——每日喝500mL牛奶，吃2個(gè)雞蛋，多吃菠菜、燕麥（預(yù)防便秘）；避免辛辣刺激食物（如辣椒、酒精），減少腸道脹氣?；謴?fù)期（術(shù)后3-8周）佩戴腰圍：下地活動(dòng)時(shí)必須佩戴硬質(zhì)腰圍（尺寸需貼合腰部，上緣達(dá)肋緣，下緣至髂嵴），每日佩戴不超過(guò)8小時(shí)（避免長(zhǎng)期依賴導(dǎo)致肌肉萎縮），睡覺(jué)、臥床時(shí)取下。循序漸進(jìn)活動(dòng)：術(shù)后3周可在助行器輔助下行走（每次10分鐘，每日3次），逐步增加至每次30分鐘；術(shù)后6周開(kāi)始“小燕飛”訓(xùn)練（俯臥位，頭、胸、下肢同時(shí)抬起，保持5秒，10次/組，3組/日），增強(qiáng)腰背肌力量。出院后（術(shù)后3個(gè)月）復(fù)診計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查X線（觀察骨痂生長(zhǎng)）、CT（評(píng)估內(nèi)固定位置）；若出現(xiàn)腰背部劇痛、雙下肢麻木，立即就診。生活方式調(diào)整：避免久坐（每1小時(shí)起身活動(dòng)5分鐘）、彎腰搬重物（需屈膝下蹲，用腿部力量）；3個(gè)月內(nèi)禁止劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、跳繩），6個(gè)月后可恢復(fù)輕體力勞動(dòng)（如辦公室工作），1年后根據(jù)復(fù)查結(jié)果決定是否從事重體力勞動(dòng)。出院當(dāng)天，張師傅握著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我記著您教的‘小燕飛’，回家就開(kāi)始練！”那一刻，我明白健康教育的意義——不僅是傳遞知識(shí)，更是賦予患者“掌控自己健康”的能力。08總結(jié)總結(jié)回顧張師傅的護(hù)理過(guò)程，我們深刻體會(huì)到：脊柱骨折的護(hù)理是“科學(xué)與人文”的結(jié)合——既要精準(zhǔn)評(píng)估神經(jīng)功能、嚴(yán)密預(yù)防并發(fā)癥，又要關(guān)注患者的心理需求與家庭支持。從急診入院時(shí)的焦慮不安，到