醫(yī)學臨床醫(yī)學外科學脛腓骨骨折合并骨筋膜室綜合征案例教學課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結前言作為一名在骨科臨床工作近十年的護士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“脛腓骨骨折看似常見，但若忽視一個細節(jié)，可能就是一條腿的‘生死線’?！边@條“生死線”，指的就是骨筋膜室綜合征（OCS）。脛腓骨位于小腿，其解剖結構特殊——脛骨前內側僅覆蓋皮膚和皮下組織，缺乏肌肉保護；而小腿的骨筋膜室由堅韌的深筋膜、骨間膜和脛腓骨圍成，空間有限。當骨折導致出血、軟組織腫脹時，筋膜室內壓力急劇升高，若未及時干預，6-8小時即可發(fā)生不可逆的肌肉神經壞死，最終可能面臨截肢甚至危及生命。在臨床中，脛腓骨骨折合并OCS的案例并不罕見，但早期識別與急救護理的水平，往往直接決定患者的預后。今天，我將以一例真實病例為切入點，結合多年臨床經驗，與大家分享這類患者的全程護理要點，希望能讓“時間就是肌肉”的理念深植每一位醫(yī)護人員心中。病例介紹記得去年11月的一個夜班，急診綠色通道推進來一位32歲的男性患者張某。他表情痛苦，左腿用簡易夾板固定，褲腿浸透血漬。陪同的工友說：“他剛才被工地掉落的鋼管砸中左腿，當時疼得站不起來，小腿很快腫得像‘發(fā)面饅頭’?！比朐簳r評估：體溫36.8℃，心率105次/分（較基礎值增快），血壓135/85mmHg；左小腿中下段明顯腫脹，皮膚張力高，可見散在瘀斑，局部皮溫升高；觸診脛前區(qū)壓痛劇烈，被動背伸足趾時患者痛呼“像被刀割”；足背動脈搏動弱（與對側相比減弱約50%），趾端毛細血管充盈時間4秒（正常≤2秒）；疼痛評分（NRS）8分。輔助檢查：左脛腓骨正側位X線示“脛骨中段粉碎性骨折，腓骨上段斜形骨折”；急診行筋膜室壓力測量（使用壓力監(jiān)測儀），脛前室壓力45mmHg（正?！?0mmHg，≥30mmHg即需警惕），脛后深室壓力38mmHg。病例介紹治療經過：患者入院2小時內完成術前準備，在硬膜外麻醉下行“左脛腓骨骨折切開復位內固定+骨筋膜室切開減壓術”，術中見脛前肌、踇長伸肌呈暗紫色，部分肌肉質地變軟，徹底清除血腫，放置引流條，切口暫時不縫合（待腫脹消退后二期閉合）。術后轉入骨科病房，由我們護理團隊負責后續(xù)管理。護理評估面對這樣的患者，護理評估必須“快而細”，既要抓住關鍵指標，又要避免遺漏潛在風險。結合張某的情況，我們從以下維度展開：健康史：患者既往體健，無高血壓、糖尿病史，否認藥物過敏；本次為高能量創(chuàng)傷（重物砸傷），符合OCS高發(fā)的“高暴力、閉合性骨折”特點。身體評估（動態(tài)觀察）：局部：術后24小時內，左小腿切口敷料滲血約50ml（色鮮紅，無異味），腫脹范圍未超過膝關節(jié)；觸診切口周圍皮膚仍緊張，但足背動脈搏動較術前增強（可觸及明顯搏動），趾端毛細血管充盈時間3秒；被動活動足趾時疼痛評分降至6分（口服止痛藥后）。全身：術后6小時主訴“口渴”，查血常規(guī)示血紅蛋白110g/L（術前135g/L），提示輕度失血；尿量每小時40ml（正?！?0ml/h），生命體征平穩(wěn)（心率90次/分，血壓125/80mmHg）。護理評估輔助檢查：術后復查電解質（K?4.2mmol/L，Na?138mmol/L）、D-二聚體0.8μg/ml（輕度升高，提示高凝狀態(tài)）；下肢血管超聲未見深靜脈血栓（DVT）。心理社會評估：患者是家庭主要勞動力，術后反復詢問“腿能不能保??？”“多久能上班？”，睡眠差（每晚僅睡3-4小時），焦慮自評量表（SAS）評分55分（中度焦慮）。護理診斷010203040506基于評估結果，我們梳理出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛：與骨折創(chuàng)傷、筋膜室高壓及手術切口有關（依據(jù)：NRS評分6-8分，被動活動時疼痛加劇）。組織灌注無效（下肢）：與筋膜室高壓導致的肌肉神經缺血、術后腫脹未完全消退有關（依據(jù)：足背動脈搏動弱、毛細血管充盈時間延長）。有感染的危險：與開放切口、血腫殘留及免疫力暫時下降有關（依據(jù)：切口滲血、D-二聚體升高）。焦慮：與擔心預后、經濟壓力及角色功能改變有關（依據(jù)：SAS評分55分，反復詢問病情）。知識缺乏：缺乏骨折康復、OCS預防及功能鍛煉的相關知識（依據(jù)：患者對“為什么不能過早下垂患肢”“何時開始走路”等問題不清楚）。護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“分階段、個體化”的護理計劃，核心是“穩(wěn)生命、保灌注、防感染、緩焦慮、促康復”。目標1：術后48小時內疼痛評分≤4分，患者能安靜入睡措施：藥物干預：遵醫(yī)囑予帕瑞昔布鈉40mg靜注（q12h）聯(lián)合鹽酸曲馬多緩釋片50mg口服（q12h），觀察用藥后30分鐘疼痛評分變化（目標下降2-3分）。非藥物干預：指導患者使用“疼痛日記”記錄疼痛時間、性質及緩解方式；用軟枕墊高患肢（高于心臟20cm），減少腫脹對神經的壓迫；播放輕音樂（患者偏好古典樂）分散注意力。目標2：術后72小時內下肢組織灌注改善，足背動脈搏動有力，毛細血管充盈時間≤2秒護理目標與措施措施：動態(tài)監(jiān)測：每2小時觸診足背動脈（雙側對比），用多普勒超聲儀輔助確認（避免主觀誤差）；每4小時測量小腿周徑（標記固定位置：髕骨下10cm），若較前次增加≥2cm立即報告醫(yī)生。體位管理：保持患肢中立位，禁止下垂（避免靜脈回流受阻加重腫脹）；可被動活動踝關節(jié)（每日3次，每次5分鐘），促進血液循環(huán)，但避免過度屈膝（防止腘動脈受壓）。物理干預：術后48小時內予冰袋冷敷（包裹毛巾，避免凍傷），每次20分鐘，間隔1小時（減少出血和腫脹）；48小時后改為低頻率氣壓治療（壓力30mmHg），促進淋巴回流。目標3：住院期間切口無感染跡象（紅腫熱痛≤2cm，滲液無異味，體溫≤38℃）護理目標與措施措施：切口護理：每日換藥2次（嚴格無菌操作），觀察滲液顏色、量（正常為淡紅色，若轉為黃色、渾濁或有臭味提示感染）；用生理鹽水+慶大霉素（8萬U）沖洗切口（遵醫(yī)囑），覆蓋凡士林紗布+無菌敷料（保持濕潤環(huán)境促進肉芽生長）。全身預防：監(jiān)測體溫（q4h），術后3天內體溫≤38.5℃為吸收熱，若持續(xù)≥38.5℃需警惕感染；遵醫(yī)囑予頭孢呋辛1.5g靜滴（q8h），觀察有無皮疹、腹瀉等過敏反應。目標4：住院期間焦慮評分≤45分，患者能表達對治療的信心措施：護理目標與措施認知干預：用“圖文手冊”向患者解釋OCS的發(fā)生機制（畫圖說明筋膜室壓力與血液循環(huán)的關系），強調“及時手術已解除主要風險，后續(xù)康復重點是保護患肢”。社會支持：聯(lián)系患者妻子參與護理（教她如何協(xié)助翻身、按摩未制動部位），鼓勵其分享家庭照片（患者手機屏保是女兒的畫），強化情感聯(lián)結；請同病房康復良好的患者“現(xiàn)身說法”（一位40歲的建筑工人術后3個月已恢復輕體力勞動）。目標5：出院前患者能復述“三不原則”（不自行拆除支具、不下垂患肢超過30分鐘、不過早負重）及功能鍛煉方法措施：護理目標與措施分階段指導：術后1周（急性期）：重點教“股四頭肌等長收縮”（繃緊大腿肌肉5秒，放松，重復20次/組，3組/日）；術后2周（亞急性期）：增加“直腿抬高”（抬高30，保持10秒，15次/組，3組/日）；術后4周（恢復期）：指導使用助行器“三點步態(tài)”（患肢不負重，健肢+雙拐先動）。簡化語言：用“口訣”幫助記憶——“早期繃腿防萎縮，兩周抬腿練力量，四周扶拐別踩地”。并發(fā)癥的觀察及護理脛腓骨骨折合并OCS的患者，除了OCS本身（已通過手術減壓），還需警惕以下并發(fā)癥：深靜脈血栓（DVT）：觀察：每日檢查雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），若患側較對側粗≥2cm，或出現(xiàn)小腿腓腸肌壓痛（Homan征陽性），立即報告醫(yī)生；監(jiān)測D-二聚體（術后3天復查，若≥1.5μg/ml需警惕）。護理：術后6小時開始被動按摩腓腸?。◤倪h心端向近心端，力度適中）；鼓勵患者主動活動足趾（每小時5分鐘）；遵醫(yī)囑予低分子肝素鈉4000IU皮下注射（q12h），注射后按壓5分鐘（避免皮下出血）。切口延遲愈合：并發(fā)癥的觀察及護理觀察：術后5天若切口仍有滲液，或肉芽組織蒼白、水腫（正常應為鮮紅色、顆粒狀），需考慮營養(yǎng)不良或感染。護理：加強營養(yǎng)支持（指導進食高蛋白飲食：雞蛋2個/日、魚肉200g/日、牛奶500ml/日）；必要時查血清白蛋白（若＜30g/L，遵醫(yī)囑輸注人血白蛋白）。關節(jié)僵硬：觀察：術后2周若踝關節(jié)背伸角度＜5（正常≥20），提示關節(jié)活動受限。護理：術后1周開始用“踝關節(jié)訓練器”輔助活動（從0開始，每日增加5）；熱敷后行關節(jié)松動術（手法由輕到重，以患者能耐受為度）。健康教育出院前，我們?yōu)閺埬持贫恕?-3-6”健康教育計劃（1周、3周、6周隨訪），重點強調“自我監(jiān)測”和“循序漸進”。出院1周內：避免患肢下垂（如長時間坐矮凳），休息時始終墊高；每日測量小腿周徑（同一時間、同一位置），若單日增加≥1cm或出現(xiàn)“劇烈脹痛、足趾麻木”，立即返院；繼續(xù)口服抗凝藥（利伐沙班10mg/日），注意觀察牙齦、皮膚有無出血點。出院3周后：開始部分負重訓練（扶拐時患肢觸地但不承重，每日3次，每次10分鐘）；增加鈣攝入（迪巧鈣片1片/日+曬太陽30分鐘/日，促進骨骨痂質沉積）。健康教育出院6周時：復查X線（若骨折線模糊），在康復師指導下嘗試棄拐行走（每日2次，每次5分鐘）；避免劇烈運動（如跑步、跳躍）3個月，防止內固定松動。最后，我們給張某一張“急救聯(lián)系卡”，背面寫著：“腿是自己的，疼了麻了別硬扛，打這個電話，我們24小時都在?！笨偨Y回顧張某的護理過程，我最深的體會是：脛腓骨骨折合并OCS的救治，是一場與時間的“極限賽跑”。從急診分診時的“腫脹速度”，到入院后的“壓力監(jiān)測”，再到術后的“灌注觀察”，每個環(huán)節(jié)都容不得半點疏忽。作為護理人員，我們不僅要掌握“觸診足背動脈”“測量筋膜室壓力”等技術，更要培養(yǎng)“動態(tài)觀察”的思維——同樣是腫脹，“