一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)食管憩室穿孔修補(bǔ)教學(xué)課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊盡頭手術(shù)室的紅燈，我總想起三年前參與的那臺(tái)食管憩室穿孔修補(bǔ)手術(shù)。那天凌晨三點(diǎn)，120的鳴笛聲劃破了夜的寂靜，推床上蜷著一位68歲的張大爺——他因進(jìn)食硬質(zhì)食物后突發(fā)劇烈胸痛、發(fā)熱被緊急送醫(yī)。急診CT提示食管中段憩室穿孔，縱膈及胸腔積液。這讓我再次深刻意識(shí)到：食管憩室雖不罕見，但穿孔作為其最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，若處理不及時(shí)，死亡率可高達(dá)30%。食管憩室是食管壁局部向外膨出形成的囊袋，多因食管運(yùn)動(dòng)功能障礙或局部壓力增高所致。根據(jù)發(fā)生部位可分為咽食管憩室、食管中段憩室和膈上憩室。其中，中段憩室因毗鄰氣管、主動(dòng)脈及縱膈，一旦穿孔，消化液外滲會(huì)迅速引發(fā)縱膈炎、膿胸甚至感染性休克。修補(bǔ)手術(shù)是挽救生命的關(guān)鍵，但圍手術(shù)期護(hù)理的精細(xì)程度，往往直接影響患者的預(yù)后。前言作為外科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的一員，我們既要掌握食管解剖與病理生理知識(shí)，更要以“整體護(hù)理”理念貫穿始終——從術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估到術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防，從營養(yǎng)支持到心理疏導(dǎo)，每個(gè)環(huán)節(jié)都需要“多線作戰(zhàn)”。今天，我將結(jié)合親身參與的典型病例，與大家分享這類患者的護(hù)理全流程。02病例介紹病例介紹張大爺，68歲，退休教師，既往有“高血壓”病史5年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右），否認(rèn)糖尿病、結(jié)核等病史。主訴：“進(jìn)食核桃后突發(fā)胸骨后撕裂樣疼痛12小時(shí)，伴發(fā)熱、咳嗽”。12小時(shí)前，張大爺晚餐時(shí)誤吞一塊未嚼碎的核桃，隨即出現(xiàn)胸骨后劇烈疼痛，呈持續(xù)性，向背部放射，伴惡心未吐；4小時(shí)后體溫升至38.9℃，咳嗽時(shí)胸痛加重，咳少量白色黏痰，無咯血。急診查血常規(guī)：白細(xì)胞18.2×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞89%；C反應(yīng)蛋白120mg/L（正常＜10mg/L）；急診胸部CT（圖1）示：食管中段（第5胸椎水平）見一約2.5cm×3cm囊袋樣突出影，局部管壁連續(xù)性中斷，周圍脂肪間隙模糊，縱膈內(nèi)見條片狀低密度影（提示積液），左側(cè)胸腔少量積液。病例介紹結(jié)合病史、癥狀及影像，診斷為“食管中段憩室穿孔伴縱膈炎、左側(cè)胸腔積液”。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診（胸外科、消化內(nèi)科、營養(yǎng)科），于入院后6小時(shí)在全麻下行“食管憩室切除+穿孔修補(bǔ)+縱膈及胸腔引流術(shù)”。術(shù)中見憩室位于食管中段左側(cè)壁，穿孔直徑約0.8cm，周圍食管壁水腫明顯，縱膈內(nèi)可見膿性滲液約80ml，左側(cè)胸腔積液約150ml。術(shù)后留置鼻胃管、縱膈引流管及胸腔閉式引流管各一根，轉(zhuǎn)入外科監(jiān)護(hù)室。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接到患者從手術(shù)室返回的通知時(shí)，我們的護(hù)理評(píng)估便開始了。這不是簡單的“查生命體征”，而是從生理、心理、社會(huì)多維度構(gòu)建護(hù)理問題的“全景圖”。生理評(píng)估生命體征：入監(jiān)護(hù)室時(shí)，T38.5℃，P110次/分（竇性心動(dòng)過速），R24次/分（呼吸急促），BP145/90mmHg（高于基礎(chǔ)值，考慮疼痛及應(yīng)激）；指脈氧95%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。癥狀與體征：患者意識(shí)清楚，訴切口及胸骨后疼痛（NRS評(píng)分6分）；聽診雙肺呼吸音粗，左肺底少許濕啰音；腹部軟，無壓痛反跳痛；手術(shù)切口（右胸后外側(cè)切口）敷料干燥，無滲血滲液；各引流管在位通暢，縱膈引流管引出淡血性液體約50ml，胸腔引流管引出淡紅色液體約30ml，鼻胃管回抽見少量墨綠色胃液。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：術(shù)后6小時(shí)復(fù)查血常規(guī)：WBC16.8×10?/L（較前下降但仍高），中性粒細(xì)胞85%；血?dú)夥治觯簆H7.38（正常），PaO?88mmHg（略低），BE-2mmol/L（輕度代謝性酸中毒）；血生化：白蛋白32g/L（偏低，提示營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)）。心理與社會(huì)評(píng)估張大爺是家中“主心骨”，平時(shí)幫子女帶孫子，突發(fā)重病讓他焦慮不安。剛清醒時(shí)反復(fù)問：“我是不是好不了了？孫子明天生日，我還能回去嗎？”老伴在旁抹淚，子女因工作原因次日才能趕到。我們觀察到他握床單的手始終緊繃，夜間睡眠淺，易驚醒。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估通過Morse跌倒評(píng)估（15分，低風(fēng)險(xiǎn)）、Braden壓瘡評(píng)估（16分，中度風(fēng)險(xiǎn)）、NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（3分，有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)），提示需重點(diǎn)關(guān)注營養(yǎng)支持及皮膚護(hù)理。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01020304基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了以下5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，每項(xiàng)都需“對(duì)因施策”：體溫過高（與縱膈及胸腔感染、手術(shù)應(yīng)激有關(guān)）：依據(jù)為體溫38.5℃，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高。05營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與術(shù)前禁食、術(shù)后胃腸功能未恢復(fù)、感染消耗增加有關(guān)）：依據(jù)為白蛋白32g/L，NRS-2002評(píng)分3分。急性疼痛（與手術(shù)創(chuàng)傷、縱膈及胸腔感染刺激有關(guān)）：依據(jù)為患者主訴NRS評(píng)分6分，心率增快，表情痛苦。潛在并發(fā)癥：吻合口瘺、胸腔感染、肺部感染（與食管修補(bǔ)處血供差、局部感染、術(shù)后咳嗽無力有關(guān)）。焦慮（與疾病突發(fā)、擔(dān)心預(yù)后及家庭角色缺失有關(guān)）：依據(jù)為患者反復(fù)詢問病情，睡眠差，家屬情緒低落。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可量化。我們?yōu)閺埓鬆斨贫恕?2小時(shí)目標(biāo)”與“出院前目標(biāo)”，并圍繞目標(biāo)設(shè)計(jì)了分階段護(hù)理措施。急性疼痛管理（72小時(shí)目標(biāo)：NRS評(píng)分≤3分）評(píng)估：每2小時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛部位、性質(zhì)、程度（使用NRS評(píng)分），觀察是否伴隨呼吸困難、引流液異常（警惕吻合口瘺引發(fā)的劇烈疼痛）。干預(yù)：術(shù)后6小時(shí)予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA，芬太尼2μg/kg/h），指導(dǎo)患者“疼痛加重時(shí)及時(shí)按壓”；配合非藥物鎮(zhèn)痛：協(xié)助取半臥位（30-45）減輕切口張力，咳嗽時(shí)用手按壓切口（示范“枕頭按壓法”），播放輕音樂分散注意力。體溫控制（72小時(shí)目標(biāo)：體溫≤37.5℃）監(jiān)測：每4小時(shí)測體溫，高熱時(shí)（＞38.5℃）每2小時(shí)監(jiān)測；觀察有無寒戰(zhàn)、出汗，記錄體溫曲線。干預(yù)：遵醫(yī)囑予頭孢哌酮舒巴坦（1.5gq8h）聯(lián)合甲硝唑（0.5gq12h）抗感染；物理降溫（溫水擦浴大血管走行處，冰袋置于腋窩、腹股溝），避免冰袋直接接觸皮膚以防凍傷；及時(shí)更換汗?jié)褚挛?，保持皮膚干燥。并發(fā)癥預(yù)防（貫穿圍手術(shù)期）吻合口瘺（最危急并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后3-7天）：觀察：重點(diǎn)關(guān)注體溫是否再次升高、有無胸痛加劇、引流液是否呈膿性或含食物殘?jiān)?；每日記錄引流液量、顏色、性狀（正常?yīng)為淡血性，若變?yōu)闇啙?、有臭味需警惕）。措施：保持胃管通暢（?小時(shí)回抽胃液，避免胃內(nèi)容物反流刺激吻合口）；術(shù)后48小時(shí)內(nèi)予胃腸減壓（負(fù)壓4-6kPa），待腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣后逐步過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)。胸腔及縱膈感染：保持引流管通暢（避免折疊、受壓），每日更換引流袋時(shí)嚴(yán)格無菌操作；觀察縱膈引流管水柱波動(dòng)（正常3-5cmH?O，無波動(dòng)提示堵管或肺復(fù)張）；記錄24小時(shí)引流量（若＞200ml/h持續(xù)2小時(shí)，警惕活動(dòng)性出血）。肺部感染：并發(fā)癥預(yù)防（貫穿圍手術(shù)期）術(shù)后6小時(shí)開始“呼吸訓(xùn)練三部曲”：①深呼吸訓(xùn)練（每2小時(shí)10次，用鼻深吸氣至腹部隆起，縮唇緩慢呼氣）；②有效咳嗽（指導(dǎo)患者雙手按壓切口，先深吸氣2次，再用力咳嗽）；③霧化吸入（布地奈德2mg+特布他林5mgbid）稀釋痰液。營養(yǎng)支持（出院前目標(biāo)：白蛋白≥35g/L，體重穩(wěn)定）腸外營養(yǎng)（PN）：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)予葡萄糖、氨基酸、脂肪乳（熱卡25kcal/kg/d），監(jiān)測血糖（目標(biāo)4.4-7.8mmol/L，張大爺因高血壓未合并糖尿病，未出現(xiàn)高血糖）。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：術(shù)后48小時(shí)胃腸功能恢復(fù)（肛門排氣），開始經(jīng)鼻胃管滴注要素飲食（瑞代，50ml/h），每4小時(shí)回抽胃殘余量（GRV），若GRV＜150ml則每2小時(shí)增加10ml/h，至100-150ml/h；滴注時(shí)抬高床頭30，避免反流；72小時(shí)后過渡至勻漿膳（家屬用破壁機(jī)打碎的肉末粥、蔬菜泥），溫度保持38-40℃（用手腕內(nèi)側(cè)試溫）。營養(yǎng)支持（出院前目標(biāo)：白蛋白≥35g/L，體重穩(wěn)定）（五）心理護(hù)理（出院前目標(biāo)：焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分＜50分）建立信任：每天固定時(shí)間與張大爺交流，稱呼“張老師”（他曾是教師，對(duì)這個(gè)稱呼敏感），主動(dòng)告知“今天引流液減少了20ml，體溫降了0.3℃，您恢復(fù)得很好”；家庭支持：聯(lián)系其子女錄制孫子的視頻（“爺爺加油，等你回來切蛋糕”），播放時(shí)張大爺眼眶泛紅，但嘴角笑了；同伴教育：請同病房已康復(fù)的食管手術(shù)患者分享經(jīng)驗(yàn)（“我當(dāng)時(shí)也擔(dān)心，但聽護(hù)士的，按時(shí)咳嗽、吃飯，現(xiàn)在能吃軟面條了”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理術(shù)后第3天是“關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)”。清晨查房時(shí)，張大爺突然訴“胸口燒得慌，比之前疼”，測體溫38.8℃（較前升高），縱膈引流管引出約80ml渾濁液體，有酸臭味。我們立即匯報(bào)醫(yī)生，急查血常規(guī)（WBC19.2×10?/L）、胸部CT（提示吻合口周圍少量積氣），確診“吻合口瘺”。吻合口瘺的應(yīng)急處理禁食禁飲：立即夾閉鼻胃管，改為胃腸減壓（負(fù)壓6-8kPa），減少消化液繼續(xù)外滲；加強(qiáng)引流：調(diào)整縱膈引流管位置（在超聲引導(dǎo)下重新置管），必要時(shí)行胸腔沖洗（0.9%氯化鈉250ml+慶大霉素8萬Ubid）；營養(yǎng)支持升級(jí)：暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，改為全腸外營養(yǎng)（TPN），補(bǔ)充白蛋白（每日10g）糾正低蛋白血癥；心理安撫：張大爺急得掉眼淚：“是不是要二次手術(shù)？”我們握著他的手說：“瘺口不大，我們有很多成功案例，現(xiàn)在重點(diǎn)是控制感染，您配合治療，一定能好?！逼渌l(fā)癥的動(dòng)態(tài)觀察肺部感染：術(shù)后第5天，張大爺咳嗽時(shí)痰液變稠，聽診左肺底濕啰音增多，查胸片提示左下肺斑片影。予加強(qiáng)霧化（加用氨溴索30mg），指導(dǎo)“拍背排痰法”（手掌呈杯狀，從下往上、由外向內(nèi)叩擊背部），3天后癥狀緩解。深靜脈血栓（DVT）：術(shù)后早期指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)（每日3次，每次10分鐘），使用間歇充氣加壓裝置（IPC），監(jiān)測D-二聚體（術(shù)后3天1.2μg/ml，正常＜0.5μg/ml），予低分子肝素4000IUqd皮下注射，未發(fā)生DVT。07健康教育健康教育出院前1天，張大爺坐在床邊整理衣物，老伴在收拾帶來的保溫桶。我們知道，此時(shí)的健康教育要“簡單、具體、可操作”，避免“說教式”。飲食指導(dǎo)（重點(diǎn)中的重點(diǎn)）階段飲食：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)以流質(zhì)（米湯、藕粉）→半流質(zhì)（粥、軟面條）→軟食（蒸蛋、豆腐）逐步過渡，避免過熱（＜50℃）、過冷、過硬（如堅(jiān)果、油炸食品）及刺激性食物（辣椒、酒精）；進(jìn)食習(xí)慣：少量多餐（每日6-8餐），細(xì)嚼慢咽（每口咀嚼20次以上），餐后2小時(shí)內(nèi)避免平臥（可坐或散步），睡前3小時(shí)禁食；警惕信號(hào)：若出現(xiàn)進(jìn)食后胸痛、發(fā)熱、嘔吐，立即就診（可能提示吻合口瘺復(fù)發(fā)）?；顒?dòng)與休息每日散步2-3次（每次10-15分鐘），以不感疲勞為度；保證夜間睡眠7-8小時(shí)，午睡30分鐘，避免熬夜。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免提重物（＞5kg）、劇烈咳嗽（可用手按壓切口）及彎腰過度（防腹壓增高）；用藥與復(fù)診繼續(xù)口服抗生素（頭孢克肟0.1gbid）至術(shù)后2周，監(jiān)測體溫；1高血壓藥（氨氯地平）繼續(xù)規(guī)律服用，每日監(jiān)測血壓（記錄在“血壓日記”中）；2術(shù)后1個(gè)月復(fù)查胃鏡（觀察吻合口愈合情況）、胸部CT及血常規(guī)，有不適隨時(shí)就診。3心理調(diào)適鼓勵(lì)參與社區(qū)活動(dòng)（如老年合唱團(tuán)），避免“因病焦慮”；家庭支持：子女每周至少電話問候2次，老伴協(xié)助監(jiān)督飲食及用藥。08總結(jié)總結(jié)送張大爺出院那天，他特意帶來孫子畫的“爺爺和護(hù)士阿姨”水彩畫，說：“要不是你們，我可能見不到孫子生日了?！边@句話讓我想起護(hù)理教材里的一句話：“外科手術(shù)是治病的‘刀’，而護(hù)理是護(hù)佑生命的‘網(wǎng)’?！笔彻茼掖┛仔扪a(bǔ)的護(hù)理，是對(duì)“精準(zhǔn)評(píng)估-動(dòng)態(tài)干預(yù)-人文關(guān)懷”的全