醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)陰莖癌案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在病房的走廊里，看著3床老李剛被推出手術(shù)室，家屬紅著眼眶圍在門口，我捏了捏手中的護(hù)理記錄單，心里沉甸甸的。陰莖癌，這個(gè)在泌尿外科不算最常見卻讓患者尊嚴(yán)與生命雙重受創(chuàng)的疾病，總讓我想起第一次接觸這類患者時(shí)的震撼——他們往往帶著難以啟齒的羞恥感就診，發(fā)現(xiàn)時(shí)多已不是早期。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)陰莖癌發(fā)病率約為0.48/10萬，但在包皮過長(zhǎng)或包莖未及時(shí)處理的人群中，發(fā)病率是正常人群的8-10倍。HPV感染、慢性炎癥刺激、衛(wèi)生習(xí)慣差是主要誘因。更讓我揪心的是，很多患者因“隱私部位病變”拖延就診，等到潰瘍、出血甚至惡臭時(shí)才來，此時(shí)腫瘤可能已侵犯海綿體或淋巴結(jié)。作為臨床護(hù)理工作者，我們不僅要配合醫(yī)生完成治療，更要在身體護(hù)理中融入心理支持，在隱私保護(hù)中傳遞尊重。今天，我想以去年經(jīng)手的一位陰莖癌患者為例，和大家分享從入院到出院的全程護(hù)理經(jīng)驗(yàn)——這不僅是技術(shù)的實(shí)踐，更是一場(chǎng)關(guān)于尊嚴(yán)與希望的守護(hù)。02病例介紹病例介紹記得那是個(gè)悶熱的七月午后，56歲的李師傅由兒子攙扶著走進(jìn)病房。他佝僂著背，眉頭緊蹙，還沒開口臉就先紅了：“護(hù)士，我…下邊爛了快半年，最近疼得睡不著。”主訴：陰莖頭部潰瘍伴疼痛6月，加重1周。現(xiàn)病史：患者6月前無誘因出現(xiàn)陰莖頭瘙癢、脫屑，自行用“皮炎平”涂抹后稍緩解，但1月后局部出現(xiàn)米粒大小潰瘍，伴少量滲液，無明顯疼痛；3月前潰瘍擴(kuò)大至2cm×2cm，表面覆蓋膿性分泌物，有異味，自行用“鹽水清洗”無效；近1周潰瘍滲血，觸碰時(shí)刀割樣疼痛，夜間痛醒3-4次。既往史：包莖40余年（因“害羞”未行包皮環(huán)切），吸煙30年（20支/日），否認(rèn)糖尿病、高血壓。病例介紹查體：體溫36.8℃，心率88次/分，陰莖頭可見3cm×2.5cm潰瘍，邊緣隆起、質(zhì)硬，基底凹凸不平，觸痛（++），包皮無法上翻暴露尿道口；雙側(cè)腹股溝可觸及2枚1cm×1cm腫大淋巴結(jié)，質(zhì)韌、活動(dòng)度差。輔助檢查：病理活檢：（陰莖頭）高分化鱗狀細(xì)胞癌，浸潤(rùn)深度＞2mm；盆腔MRI：陰莖海綿體受侵，雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大（最大短徑1.2cm）；腫瘤標(biāo)志物：SCC（鱗狀細(xì)胞癌抗原）5.8ng/mL（正常＜1.5）。結(jié)合病史與檢查，患者診斷為陰莖癌（cT2N1M0，AJCC8版），完善術(shù)前準(zhǔn)備后，行“陰莖部分切除術(shù)+雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估推著床送老李去做盆腔MRI時(shí)，他突然抓住我的手：“護(hù)士，切了還能小便嗎？我兒子還沒結(jié)婚，我…丟不丟人？”這句話像根針，扎得我眼眶發(fā)酸。護(hù)理評(píng)估不能只看數(shù)據(jù)，更要“看見”患者的恐懼與尊嚴(yán)。生理評(píng)估局部癥狀：陰莖頭潰瘍伴滲血、膿性分泌物，疼痛VAS評(píng)分（視覺模擬評(píng)分）6分（靜息時(shí)3分，觸碰時(shí)8分）；全身狀態(tài)：營(yíng)養(yǎng)狀況（BMI21.3，血清白蛋白38g/L）尚可，但因疼痛近1周睡眠差（每日睡眠＜4小時(shí)）；手術(shù)相關(guān)：陰莖部分切除術(shù)后，殘端約3cm，尿道外口無狹窄；腹股溝區(qū)2處引流管（左、右各1根），引流通暢，血性滲液約50mL/日；潛在風(fēng)險(xiǎn)：感染（潰瘍面大、分泌物多）、出血（腫瘤侵犯血管）、淋巴漏（淋巴結(jié)清掃術(shù)后）。心理評(píng)估患者表現(xiàn)為“矛盾性回避”：一方面反復(fù)詢問“切了還像男人嗎”“會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)”，另一方面拒絕家屬陪同換藥，提及病情時(shí)聲音發(fā)顫、眼神躲閃。SAS（焦慮自評(píng)量表）評(píng)分52分（輕度焦慮），主要焦慮源為“身體形象改變”“癌癥復(fù)發(fā)”“影響家庭關(guān)系”。社會(huì)支持家屬支持系統(tǒng)良好：兒子全程陪同，主動(dòng)詢問護(hù)理注意事項(xiàng)；妻子雖羞于直接交流，但每天熬湯送到病房。經(jīng)濟(jì)狀況中等（農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋60%，自付部分可承擔(dān)）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們列出了5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，每項(xiàng)都緊扣患者的“身-心-社”需求：知識(shí)缺乏（特定）：缺乏陰莖癌圍術(shù)期護(hù)理、術(shù)后康復(fù)知識(shí)（依據(jù)：患者及家屬詢問“如何清潔傷口”“何時(shí)能洗澡”）。焦慮：與癌癥診斷、預(yù)后不確定有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢問復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)）；皮膚完整性受損：與陰莖頭潰瘍、手術(shù)切口有關(guān)（依據(jù)：3cm×2.5cm潰瘍面，2處手術(shù)切口）；急性疼痛：與腫瘤浸潤(rùn)、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分6分，夜間痛醒）；自我形象紊亂：與陰莖部分切除、排尿方式改變有關(guān)（依據(jù)：拒絕暴露術(shù)區(qū)，反復(fù)詢問“是否像男人”）；05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施“老李，今天咱們?cè)囋嚢岩鞴艿牧坑浵聛?，明天?zhēng)取拔一根！”查房時(shí)我舉著量杯，他終于勉強(qiáng)笑了笑。護(hù)理目標(biāo)不是空洞的“改善癥狀”，而是具體到“疼痛評(píng)分≤3分”“切口無滲液”的可衡量指標(biāo)，措施則要像剝洋蔥一樣，逐層解決問題。急性疼痛管理目標(biāo)：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)疼痛VAS評(píng)分≤3分，夜間睡眠≥6小時(shí)。措施：動(dòng)態(tài)評(píng)估：每4小時(shí)用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估疼痛，記錄疼痛性質(zhì)（銳痛/鈍痛）、誘因（活動(dòng)/靜息）；藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予氨酚羥考酮（5mgq12h）口服，疼痛加劇時(shí)加用雙氯芬酸鈉栓（50mg納肛）；非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者聽相聲分散注意力（他愛聽郭德綱），夜間調(diào)暗病房燈光，協(xié)助取半臥位減少術(shù)區(qū)壓迫。皮膚完整性維護(hù)目標(biāo)：術(shù)后7天內(nèi)潰瘍面及切口無感染，滲液減少50%。措施：清創(chuàng)換藥：用0.9%氯化鈉+3%過氧化氫交替沖洗潰瘍面（第一次換藥時(shí)他疼得攥床單，我一邊捏他手背一邊說“老李，咱們數(shù)到10就結(jié)束，1…2…”），隨后覆蓋銀離子抗菌敷料（吸收滲液、抑制細(xì)菌）；切口護(hù)理：腹股溝切口用無菌紗布覆蓋，每日觀察有無紅腫（術(shù)后第3天左側(cè)切口稍紅，立即加做細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果為表皮葡萄球菌，予莫匹羅星軟膏外涂）；環(huán)境管理：保持會(huì)陰部干燥（用吹風(fēng)機(jī)低風(fēng)檔距離30cm吹干），避免大小便污染（指導(dǎo)用便盆時(shí)身體前傾，必要時(shí)協(xié)助擦拭）。自我形象重建目標(biāo)：術(shù)后1周內(nèi)患者能主動(dòng)觀察術(shù)區(qū)，1月內(nèi)接受“部分陰莖缺失”的身體形象。措施：認(rèn)知干預(yù)：用模型圖解釋“陰莖部分切除后保留尿道功能”（指著模型說：“您看，尿道留了3cm，排尿和以前一樣，只是外觀短了點(diǎn)”）；漸進(jìn)式暴露：第一次換藥時(shí)用屏風(fēng)遮擋，第二次鼓勵(lì)他自己拿鏡子看（他手抖著照了一眼，低聲說“比我想的好點(diǎn)”）；家庭支持：?jiǎn)为?dú)和他兒子溝通：“您爸現(xiàn)在最需要的是‘被需要’，回家后讓他幫忙摘菜、遛狗，他會(huì)覺得自己還是頂梁柱?！苯箲]緩解目標(biāo)：術(shù)后10天內(nèi)SAS評(píng)分降至45分以下，能說出3項(xiàng)復(fù)發(fā)預(yù)防措施。措施：信息支持：用“3W法”（What-是什么，Why-為什么，How-怎么辦）講解病情：“陰莖癌早期治療效果好，您的病理是高分化，惡性程度低，規(guī)范治療后5年生存率能到70%以上”；同伴教育：聯(lián)系一位術(shù)后2年無復(fù)發(fā)的患者視頻交流（對(duì)方說：“我現(xiàn)在能種地、抱孫子，和以前沒兩樣”，老李聽著聽著紅了眼眶）；放松訓(xùn)練：教他腹式呼吸（吸氣4秒，屏氣2秒，呼氣6秒），每天早中晚各10分鐘。知識(shí)強(qiáng)化目標(biāo)：出院前患者及家屬能復(fù)述5項(xiàng)術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)。措施：圖文手冊(cè)：制作“陰莖癌術(shù)后護(hù)理卡”（包括“如何清潔尿道口”“引流管注意事項(xiàng)”“異常癥狀識(shí)別”）；情景模擬：讓家屬演示“如何給術(shù)區(qū)換藥”（他妻子一開始不敢碰，我握著她的手說：“您輕輕按這里，老李就不疼了”）；提問反饋：每天查房時(shí)問：“今天小便后擦了嗎？”“引流管的量記了嗎？”確保關(guān)鍵知識(shí)掌握。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理術(shù)后第5天，老李的左腹股溝引流管突然引出200mL清亮液體，我心里一緊——這是淋巴漏的典型表現(xiàn)。并發(fā)癥就像藏在暗處的“敵人”，早發(fā)現(xiàn)、早處理才能打贏這場(chǎng)仗。感染觀察：體溫＞38.5℃，切口紅腫熱痛，滲液增多、有臭味，血常規(guī)白細(xì)胞＞12×10?/L。護(hù)理：加強(qiáng)換藥（必要時(shí)用含碘敷料），遵醫(yī)囑經(jīng)驗(yàn)性使用頭孢呋辛（后根據(jù)藥敏調(diào)整為阿莫西林克拉維酸鉀），指導(dǎo)患者多飲水（每日2000mL）沖洗尿道。淋巴漏觀察：引流液為清亮或淡黃色液體，每日＞100mL，蘇丹Ⅲ染色陽性（提示含脂肪）。護(hù)理：立即通知醫(yī)生，協(xié)助加壓包扎腹股溝區(qū)（用彈性繃帶從下往上環(huán)形包扎，注意避免壓迫尿道），指導(dǎo)低脂飲食（減少淋巴液生成），記錄24小時(shí)引流量（本例經(jīng)5天加壓包扎后，引流量降至20mL/日，予拔管）。尿道狹窄觀察：術(shù)后2-3個(gè)月出現(xiàn)排尿費(fèi)力、尿線變細(xì)，嚴(yán)重時(shí)尿潴留。護(hù)理：出院時(shí)強(qiáng)調(diào)“若排尿困難及時(shí)就診”，本例患者術(shù)后3月復(fù)查時(shí)尿線稍細(xì)，予定期尿道擴(kuò)張（每周1次，共4次后恢復(fù)正常）。07健康教育健康教育出院那天，老李把皺巴巴的紅蘋果塞給我：“護(hù)士，謝謝你沒嫌我臟。”他兒子舉著出院帶藥單說：“我們記著每3個(gè)月查SCC，半年做MRI?！苯】到逃皇恰鞍l(fā)張紙”，而是讓“知識(shí)點(diǎn)”扎根在患者的生活里。院外護(hù)理要點(diǎn)STEP3STEP2STEP1創(chuàng)面管理：每日用溫水清洗會(huì)陰部（避免肥皂刺激），保持干燥，若切口滲液、紅腫立即就診；排尿訓(xùn)練：陰莖部分切除后可能出現(xiàn)尿線方向改變（指導(dǎo)站立排尿時(shí)身體前傾，用手輕壓殘端下方）；活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后1月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)（如挑水、搬重物），3月內(nèi)禁止性生活（需待切口完全愈合）。復(fù)發(fā)預(yù)防1衛(wèi)生習(xí)慣：每日翻起包皮（若有殘留）清洗（本例患者術(shù)后仍有部分包皮，需重點(diǎn)指導(dǎo)）；3戒煙：吸煙是復(fù)發(fā)高危因素（老李出院后在兒子監(jiān)督下開始戒煙，2月后成功）。2HPV篩查：建議配偶行HPV檢測(cè)（陰莖癌與配偶HPV感染相關(guān)），必要時(shí)接種疫苗；心理調(diào)適家庭支持：鼓勵(lì)家屬多關(guān)注患者情緒（如“爸今天氣色不錯(cuò)，咱們?nèi)ス珗@轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)”）；社會(huì)參與：回歸正常社交（如參加村頭象棋隊(duì)），避免“因病孤立”。08總結(jié)總結(jié)送走老李的那天，我翻著他的護(hù)理記錄，從入院時(shí)的VAS6分到出院時(shí)的0分，從拒絕看術(shù)區(qū)到主動(dòng)說“我這傷口長(zhǎng)得好”，每一頁都寫滿了“守護(hù)”的意義。陰莖癌護(hù)理從來不是“治傷口”這么簡(jiǎn)單——我們要在患者遮遮掩掩的敘