醫(yī)學臨床醫(yī)學外科學胸腰椎骨折康復護理案例教學課件演講人前言壹病例介紹貳護理評估叁護理診斷肆護理目標與措施伍并發(fā)癥的觀察及護理陸目錄健康教育——“回家后，更要‘護腰’”柒總結捌01前言前言作為在骨科康復病房工作了12年的護理組長，我常和新護士說：“胸腰椎骨折不是‘躺躺就能好’的病?！边@句話背后，是無數(shù)患者因護理不當導致的二次損傷、長期臥床并發(fā)癥，甚至終身功能障礙的教訓。胸腰椎是人體軀干的“中軸”，承載著80%的上身體重，一旦骨折，不僅涉及骨骼損傷，更可能累及脊髓神經，影響運動、感覺甚至大小便功能。近年來，隨著高處墜落、交通事故等外傷增多，胸腰椎骨折發(fā)病率逐年上升，而康復護理質量直接決定了患者能否回歸正常生活——這是我們護理工作的“主戰(zhàn)場”。今天，我將以2023年3月收治的一例L1壓縮性骨折患者的全程護理為例，從“看得到的創(chuàng)傷”到“看不見的心理”，從急性期制動到恢復期功能重建，帶大家走進胸腰椎骨折康復護理的細節(jié)里。02病例介紹病例介紹記得那天急診送來了45歲的王師傅。他是建筑工人，3米高腳手架跌落時臀部著地，當時即感腰背部劇烈疼痛，無法站立，雙下肢麻木但能自主活動。急診CT提示：L1椎體壓縮性骨折（壓縮約1/3），椎體后緣無明顯移位，脊髓未見受壓；X線正側位片顯示脊柱生理曲度變直，L1棘突壓痛（++），叩擊痛（++）。入院時，王師傅平躺在移動床上，眉頭緊蹙，左手始終撐著腰背部，呼吸淺快（22次/分）。他反復說：“護士，我腰要斷了，動一下就像被刀割。”測生命體征：T36.8℃，P92次/分，R22次/分，BP145/90mmHg（平素血壓正常，疼痛應激所致）；VAS疼痛評分7分（0-10分，10分為劇痛）。經骨科會診，考慮患者為穩(wěn)定性骨折（無神經損傷、無椎體脫位），選擇保守治療：絕對臥床8周，軸向翻身，配合藥物鎮(zhèn)痛、早期功能鍛煉。03護理評估護理評估面對王師傅這樣的患者，護理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我?guī)е熑巫o士小周，從身體、心理、社會支持三個層面展開：身體評估（入院2小時內完成）疼痛評估：主訴腰背部“撕裂樣痛”，活動時加重，咳嗽、打噴嚏誘發(fā)劇痛；VAS評分7分（靜息時5分）；疼痛部位固定于L1棘突處，無放射痛（排除神經壓迫）。活動能力：平臥位可自主軸向翻身（需他人輔助），雙下肢肌力5級（可自主抬離床面），直腿抬高試驗陰性（無神經根刺激）；雙足背動脈搏動正常，皮膚溫度、顏色對稱。皮膚狀況：骶尾部皮膚完整，無壓紅；雙下肢無水腫（排除深靜脈血栓）。括約肌功能：入院前已解小便，自述“排尿順暢，無費力”；未排大便（因疼痛不敢用力）。心理社會評估王師傅是家里的頂梁柱，妻子在超市打工，女兒讀高二。他反復問：“我這腰還能干活嗎？躺這么久家里收入怎么辦？”說話時手指無意識地摳著被角，眼神焦慮——SAS焦慮自評量表得分58分（輕度焦慮）。輔助檢查補充入院次日查D-二聚體（排除血栓）0.3μg/mL（正常），骨密度提示“骨量減少”（與長期體力勞動、鈣攝入不足有關）；腰椎MRI確認脊髓無水腫，進一步排除神經損傷。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們列出了5項核心護理診斷：01急性疼痛：與L1椎體骨折、局部組織損傷有關（依據：VAS評分7分，主訴撕裂樣痛）。02軀體活動障礙：與腰椎制動要求、疼痛限制活動有關（依據：需輔助翻身，不能自主坐起）。03有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、骨突處受壓、營養(yǎng)狀況（BMI22.1，正常但肌肉量少）有關。04潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓（DVT）、肺部感染、便秘、壓瘡（依據：臥床制動、疼痛抑制咳嗽、腹肌無力）。05焦慮：與擔心預后、家庭經濟負擔有關（依據：SAS評分58分，反復詢問“能否恢復勞動”）。0605護理目標與措施護理目標與措施護理目標需“可量化、有時限”，措施則要“個體化、有依據”。我們?yōu)橥鯉煾抵贫?階段目標（急性期1-2周、亞急性期3-6周、恢復期7-8周），并同步實施：階段一：急性期（1-2周）——控制疼痛，預防并發(fā)癥目標：3天內VAS評分≤3分；7天內無壓瘡、DVT跡象；患者掌握軸向翻身方法。措施：疼痛管理：①藥物：遵醫(yī)囑予塞來昔布200mgbid（非甾體抗炎藥）+鹽酸曲馬多緩釋片50mgq12h（階梯鎮(zhèn)痛）；②非藥物：腰背部墊軟枕（保持生理曲度），指導腹式呼吸（減輕咳嗽時震動），播放輕音樂分散注意力。體位護理：每日晨間護理時示范“三人軸線翻身法”（護士站床頭、左側、右側，同時托肩、腰臀、下肢，保持脊柱在同一平面），第3天教會患者家屬操作（用“卷地毯”比喻：身體像卷地毯一樣整體翻動）。DVT預防：每日2次下肢按摩（從足背向大腿根推揉），指導踝泵運動（勾腳-伸腳，每小時10次）；夜間使用氣壓治療儀（40mmHg壓力循環(huán)）。階段一：急性期（1-2周）——控制疼痛，預防并發(fā)癥階段二：亞急性期（3-6周）——逐步功能鍛煉，增強肌力目標：4周時能在腰圍保護下短時間（5分鐘）坐起；5周時腰背肌肌力達4級（能對抗輕度阻力）。措施：床上功能鍛煉：第3周開始“五點支撐法”（雙肘、雙足、頭部著床，抬臀），從每次5個、每日3組，逐漸增加至每次15個、每日5組；第4周過渡到“三點支撐法”（雙足、頭部著床，抬臀）。坐起訓練：第4周起，用搖床緩慢抬高床頭至30，每次10分鐘，每日2次；3天后增至45，同時在腰后墊軟枕支撐；坐起時觀察有無頭暈（體位性低血壓）、腰背痛加重（調整角度）。階段一：急性期（1-2周）——控制疼痛，預防并發(fā)癥階段三：恢復期（7-8周）——回歸生活，準備下床目標：8周時能佩戴腰圍獨立行走10米；患者掌握日?；顒幼⒁馐马棧ㄈ绨嶂匚?、久坐禁忌）。措施：下床指導：第7周先練習“床邊坐立”（雙腿下垂10分鐘，每日2次），無頭暈后扶欄站立（首次5分鐘，每日2次）；第8周在腰圍保護下行走（護士在旁攙扶，提醒“抬頭挺胸，步幅小”）。腰圍使用：選擇硬質鋼板腰圍（支撐性強），指導“起床前先戴，臥床時取下”，避免長期依賴（每天佩戴不超過8小時，防止腰背肌萎縮）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理胸腰椎骨折患者的“敵人”不僅是骨折本身，更是臥床帶來的“隱形殺手”。我們像“偵探”一樣，每天排查潛在風險：壓瘡——最常見的“沉默傷害”王師傅骶尾部、雙側髂嵴是高危區(qū)。我們用Braden量表評估（得分16分，輕度風險），措施包括：①每2小時翻身（夜間設鬧鐘提醒）；②骶尾部墊水膠體敷料（預防性保護）；③每日用溫水擦浴，保持皮膚干燥（出汗多，及時更換床單）；④加強營養(yǎng)（醫(yī)囑加用維生素C、鋅劑，飲食指導多攝入雞蛋、魚肉）。住院期間皮膚始終完整。深靜脈血栓（DVT）——“致命的腿腫”每日觀察雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），王師傅左下肢較右下肢粗0.5cm（正常差異≤1cm），無皮膚發(fā)紅、皮溫升高；觸診腓腸肌無壓痛（Homans征陰性）。堅持踝泵運動和氣壓治療，D-二聚體復查始終正常。肺部感染——“被抑制的咳嗽”王師傅因怕痛不敢用力咳嗽，我們教他“雙手抱胸咳嗽法”（咳嗽時用枕頭按壓腰部減輕震動），每日3次拍背（從下往上，空心掌），聽診雙肺呼吸音清，無濕啰音。便秘——“不敢用力的尷尬”入院第3天未排大便，予開塞露納肛后解出干硬便。之后調整飲食（每日200g芹菜、1根香蕉），晨起空腹喝溫水300mL，順時針按摩腹部（以臍為中心，每次10分鐘），第5天開始每日1次軟便。07健康教育——“回家后，更要‘護腰’”健康教育——“回家后，更要‘護腰’”出院前1周，我們制作了“王師傅專屬健康手冊”，內容分階段、重實操：急性期（出院后1-2周）：體位：繼續(xù)平臥為主，側臥時雙腿間夾軟枕（保持脊柱水平）；禁止“半臥位”（腰部懸空，增加壓力）?；顒樱豪^續(xù)“五點支撐”鍛煉（每日3組，每組10個），避免彎腰、扭腰動作?；謴推冢ǔ鲈汉?-6個月）：佩戴腰圍：3個月內避免久坐（≤30分鐘/次）、久站（≤1小時/次），起身時用“滾木法”（先側臥，再用手臂撐床坐起）。運動：3個月后可嘗試游泳（蛙泳最佳，鍛煉腰背?。⒙埽ū苊馓S）；6個月內禁止搬抬超過5kg重物。健康教育——“回家后，更要‘護腰’”長期管理：補鈣：每日喝500mL牛奶，口服碳酸鈣D3（1片/日）；每半年復查骨密度。復診：術后1、3、6個月復查腰椎X線，若出現(xiàn)腰背痛加重、下肢麻木立即就診。王師傅出院時說：“以前覺得護理就是‘換床單、發(fā)藥’，現(xiàn)在才知道，怎么躺、怎么動、怎么吃，全是學問！”08總結總結從王師傅的案例中，我深刻體會到：胸腰椎骨折的康復護理，是“骨頭的修復”與“身心的重建”的結合。我們不僅要關注骨折愈合，更要通過疼痛管理、功能鍛煉、并發(fā)癥預防，幫助患者找回“站起來”的信心；不僅要“管住院”，更要“管出院”，讓護理延伸到家庭和生活。記得王師傅出院2個月后來復診，他穿著寬松的外套，腰上的腰圍已經換成了軟質款。“現(xiàn)在能自己做飯