醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)先天性尿道瓣膜案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為一名在小兒泌尿外科工作了12年的護士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“小兒泌尿畸形的護理，不僅要關(guān)注疾病本身，更要讀懂家長的眼淚和孩子的沉默?！毕忍煨阅虻腊昴ぃ–ongenitalUrethralValves,CUV）是小兒泌尿外科最常見的下尿路梗阻性疾病之一，其中90%以上為后尿道瓣膜（PosteriorUrethralValves,PUV），好發(fā)于男嬰，發(fā)病率約為1/5000-1/8000。這種看似“藏在尿道里的一片膜”，卻可能因尿液排出受阻，引發(fā)膀胱功能障礙、雙側(cè)腎積水，甚至不可逆的腎功能損傷，是新生兒及嬰幼兒腎功能衰竭的主要病因之一。我曾參與過數(shù)十例尿道瓣膜患兒的護理，最深的體會是：早期識別、精準護理與家長的配合，往往能改寫患兒的預(yù)后。今天，我將以2023年收治的一例典型后尿道瓣膜患兒為例，結(jié)合臨床實踐，與大家分享這類疾病的護理要點。02病例介紹病例介紹2023年5月12日，新生兒科轉(zhuǎn)診來一名出生28天的男嬰小宇（化名）。家長主訴：“孩子出生后排尿費力，尿線細如‘針尖’，最近3天尿量明顯減少，肚子鼓得像小氣球?！爆F(xiàn)病史小宇為足月順產(chǎn)兒，出生體重3.2kg，Apgar評分10分。生后24小時內(nèi)排出首次胎便，但首次排尿延遲至生后36小時，當時家長未在意。生后1周起，家長發(fā)現(xiàn)其排尿時面部憋紅、身體扭動，尿線細且斷續(xù)；近1周出現(xiàn)排尿時哭鬧，每日尿量約300ml（正常新生兒尿量約400-500ml/日），腹圍從34cm增至38cm。查體體溫36.8℃，心率132次/分，呼吸38次/分，血壓75/45mmHg（新生兒正常血壓約70-90/40-60mmHg）。神志清，精神反應(yīng)弱，前囟平軟。腹部膨隆，觸診可及恥骨上包塊（充盈的膀胱），雙腎區(qū)叩擊痛（+）。尿道口無紅腫，尿線細，射程短（約10cm，正常新生兒尿射程約20-30cm）。輔助檢查現(xiàn)病史泌尿系B超：雙腎腎盂分離（左腎2.8cm，右腎2.5cm），雙側(cè)輸尿管擴張（內(nèi)徑0.8cm），膀胱壁增厚（約4mm，正常＜3mm），膀胱殘余尿量60ml（正常新生兒殘余尿量＜5ml）。血生化：血肌酐（Scr）89μmol/L（新生兒正常Scr＜88μmol/L），血尿素氮（BUN）7.2mmol/L（正常＜5.3mmol/L），提示腎功能輕度損傷。排尿性膀胱尿道造影（VCUG）：后尿道可見“倒V形”充盈缺損，膀胱輸尿管反流（左側(cè)Ⅱ級，右側(cè)Ⅰ級）。治療經(jīng)過現(xiàn)病史結(jié)合病史、查體及檢查，確診為“后尿道瓣膜（Ⅰ型）”。入院后急診行經(jīng)尿道膀胱鏡瓣膜電切術(shù)（TURV），術(shù)中見后尿道精阜遠端有兩片瓣膜組織，呈“風(fēng)帆樣”阻擋尿道，電切后尿道通暢。術(shù)后留置F6雙腔導(dǎo)尿管，接無菌引流袋。03護理評估護理評估接診小宇后，我們立即啟動了系統(tǒng)的護理評估，涵蓋健康史、身體狀況、心理社會等多維度，為后續(xù)護理診斷和措施提供依據(jù)。健康史評估通過與家長溝通，了解到小宇為第一胎，孕期產(chǎn)檢無異常（未行胎兒泌尿系超聲），無家族遺傳病史。生后喂養(yǎng)以配方奶為主，每日8-10次，奶量約60ml/次，無嘔吐、腹瀉。身體狀況評估生命體征：體溫正常，心率、呼吸稍快（可能與膀胱充盈導(dǎo)致的不適有關(guān)），血壓在正常范圍下限。排尿情況：尿線細、射程短，術(shù)后導(dǎo)尿管引流通暢，尿液呈淡黃色，無渾濁、血絲（術(shù)后當日）。腹部體征：術(shù)后腹部膨隆較前緩解，膀胱區(qū)無明顯充盈（導(dǎo)尿管持續(xù)引流），雙腎區(qū)叩擊痛消失。腎功能指標：術(shù)后3日復(fù)查Scr62μmol/L，BUN5.1mmol/L，提示腎功能改善。心理社會評估小宇父母均為28歲，初為人父母，對疾病認知幾乎為零。媽媽握著我的手說：“我們以為孩子只是‘尿得慢’，沒想到會傷腎……是不是我們耽誤了？”語氣中滿是自責(zé)和焦慮；爸爸則反復(fù)詢問：“手術(shù)做了，以后會不會留后遺癥？能不能正常上幼兒園？”可見家長對疾病的遠期預(yù)后存在高度擔(dān)憂。04護理診斷護理診斷01基于評估結(jié)果，我們團隊討論后確定了以下5項主要護理診斷：02排尿型態(tài)異常：與尿道瓣膜導(dǎo)致的下尿路梗阻及術(shù)后導(dǎo)尿管刺激有關(guān)。03有感染的危險：與尿路梗阻致尿液淤積、手術(shù)創(chuàng)傷（尿道黏膜損傷）、留置導(dǎo)尿管相關(guān)。04焦慮（家長）：與疾病知識缺乏、擔(dān)心患兒預(yù)后及醫(yī)療費用有關(guān)。05潛在并發(fā)癥：尿道狹窄、膀胱輸尿管反流（VUR）加重、腎功能不全。06知識缺乏（家長）：缺乏術(shù)后護理、排尿觀察及隨訪的相關(guān)知識。05護理目標與措施護理目標與措施針對每個護理診斷，我們制定了具體的目標和個性化護理措施，貫穿術(shù)前、術(shù)后全程。排尿型態(tài)異常目標：術(shù)后1周內(nèi)恢復(fù)正常排尿型態(tài)（尿線粗、射程≥15cm、無滴瀝），殘余尿量＜5ml。措施：術(shù)前：因小宇術(shù)前存在嚴重尿潴留，立即配合醫(yī)生行導(dǎo)尿術(shù)（避免膀胱過度充盈加重腎損傷），記錄24小時尿量（精確至10ml），觀察尿液顏色、性狀（如有無血尿、渾濁）。術(shù)后：保持導(dǎo)尿管通暢：每日檢查導(dǎo)尿管固定（大腿內(nèi)側(cè)貼3M透明敷貼，避免牽拉），觀察引流袋位置（低于膀胱水平），防止逆流。夾閉-開放訓(xùn)練（術(shù)后3日起）：每2小時夾閉導(dǎo)尿管，待患兒有尿意（如哭鬧、蹬腿）時開放，模擬正常膀胱充盈-排尿反射，預(yù)防膀胱攣縮。排尿型態(tài)異常拔管后觀察：術(shù)后7日拔管，指導(dǎo)家長記錄排尿時間、尿量、尿線情況（用手機拍攝排尿視頻，便于醫(yī)護評估）。小宇拔管后首次排尿尿線粗約0.5cm，射程20cm，無滴瀝，殘余尿量B超測為3ml，達標。有感染的危險目標：住院期間無尿路感染（體溫＜37.5℃，尿常規(guī)白細胞＜5/HP，尿培養(yǎng)陰性）。措施：會陰護理：每日用0.5%聚維酮碘消毒尿道口及會陰部2次，大便后及時清潔（從前往后擦拭），避免糞便污染。導(dǎo)尿管護理：每日更換引流袋，避免長時間開放（防止膀胱失用性萎縮）；觀察尿液有無渾濁、絮狀物，術(shù)后第2日小宇尿液稍渾濁，立即留取中段尿培養(yǎng)（結(jié)果陰性），考慮與手術(shù)創(chuàng)傷致黏膜脫落有關(guān)，加強飲水（奶間喂溫水5-10ml/次）后改善?？股厥褂茫鹤襻t(yī)囑予頭孢唑肟鈉100mg/kgd，分2次靜滴，療程5日（覆蓋手術(shù)感染窗口期）。焦慮（家長）目標：3日內(nèi)家長焦慮評分（采用焦慮自評量表SAS）從65分降至50分以下，能配合護理操作。措施：情感支持：主動傾聽家長的擔(dān)憂，用“我能理解你們的擔(dān)心，很多家長一開始都和你們一樣”建立共情；每日固定時間（如晨間護理后）與家長溝通病情進展（“今天小宇的尿量比昨天多了50ml，腎功能指標也在好轉(zhuǎn)”），用具體數(shù)據(jù)緩解焦慮。知識教育：用圖片+通俗語言講解尿道瓣膜的病因（胚胎發(fā)育時尿道黏膜殘留）、手術(shù)原理（切除瓣膜后尿道通暢），強調(diào)“早治療預(yù)后好”（引用文獻：早期手術(shù)患兒10年腎功能正常率＞80%）。潛在并發(fā)癥的預(yù)防目標：住院期間無尿道狹窄、VUR加重及腎功能惡化。措施：尿道狹窄：術(shù)后2周開始定期尿道擴張（首次用F8探子，每月1次，持續(xù)3個月），操作前用丁卡因凝膠表面麻醉，減少患兒痛苦；觀察拔管后排尿情況，若尿線變細、射程縮短，及時復(fù)查尿道造影。VUR加重：術(shù)后1個月復(fù)查VCUG，小宇結(jié)果顯示雙側(cè)反流消失；指導(dǎo)家長避免患兒便秘（增加奶中水分、腹部按摩），因腹壓增高可能誘發(fā)反流。腎功能監(jiān)測：每周復(fù)查Scr、BUN，術(shù)后1月Scr45μmol/L（正常），B超示雙腎積水減輕（左腎1.5cm，右腎1.2cm）。知識缺乏（家長）目標：出院前家長能復(fù)述術(shù)后護理要點，掌握排尿觀察方法。措施：圖文手冊：制作“尿道瓣膜術(shù)后護理小貼士”，包括會陰清潔步驟（配示意圖）、尿線觀察技巧（“正常尿線應(yīng)粗如小拇指，能射至尿布前端”）、異常信號（如排尿哭鬧、尿線變細、尿量減少）。情景模擬：讓家長演示會陰消毒操作，糾正“從后往前擦拭”的錯誤；用玩具娃娃模擬排尿，指導(dǎo)拍攝尿線視頻的方法（距離30cm，正面拍攝）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理先天性尿道瓣膜術(shù)后最常見的并發(fā)癥是尿道狹窄、尿瘺及腎功能不全，需重點觀察。尿道狹窄表現(xiàn)：尿線變細、排尿費力、尿滴瀝，嚴重時出現(xiàn)尿潴留（恥骨上包塊）。護理：術(shù)后定期尿道擴張是關(guān)鍵（本例小宇術(shù)后2周開始，共擴張3次，未出現(xiàn)狹窄）；指導(dǎo)家長記錄排尿日記，發(fā)現(xiàn)異常及時就診。尿瘺表現(xiàn)：尿道口周圍皮膚紅腫、滲液，或?qū)蚬苤車心蛞郝┏?。護理：保持會陰部干燥（可用吹燈距20cm烘烤，每日2次，每次5分鐘）；滲液較多時予無菌紗布覆蓋，及時更換；小宇術(shù)后未出現(xiàn)尿瘺。腎功能不全表現(xiàn)：尿量減少（＜1ml/kgh）、水腫（眼瞼、雙下肢）、血Scr持續(xù)升高。護理：嚴格記錄24小時出入量（精確至10ml）；限制高蛋白飲食（配方奶按標準沖調(diào)，避免過濃）；本例小宇通過及時手術(shù)及術(shù)后監(jiān)測，腎功能未進一步惡化。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)樾∮罴议L制定了詳細的健康教育計劃，涵蓋短期護理與長期隨訪。居家護理要點排尿觀察：記錄每日排尿次數(shù)（新生兒正常約10-15次/日）、尿量（＞400ml/日），觀察尿線粗細（用手機拍攝對比），若尿線變細＞2日，立即就診。會陰清潔：每日用溫水清洗會陰部2次，大便后及時清潔，避免使用刺激性肥皂。飲食管理：保證充足水分（奶間喂水5-10ml/次），預(yù)防便秘（順時針按摩腹部，每日2次，每次5分鐘）。010203隨訪計劃術(shù)后1個月：復(fù)查泌尿系B超（腎積水、膀胱殘余尿量）、尿常規(guī)、腎功能（Scr、BUN）。01術(shù)后3個月：復(fù)查VCUG（評估尿道通暢性、VUR是否消失）。02術(shù)后6個月、1年：長期隨訪腎功能及生長發(fā)育（關(guān)注身高、體重是否達標）。03心理支持告知家長：“尿道瓣膜患兒經(jīng)過規(guī)范治療，多數(shù)能正常生活、學(xué)習(xí)，甚至生育。你們的積極配合，就是孩子最好的‘藥物’?！毙∮顙寢尦鲈簳r說：“現(xiàn)在我知道怎么觀察孩子的尿了，心里踏實多了?！?8總結(jié)總結(jié)小宇的護理過程，讓我深刻體會到：先天性尿道瓣膜的護理，是“細節(jié)決定預(yù)后”的典型。從術(shù)前及時導(dǎo)尿緩解腎損傷，到術(shù)后精準的導(dǎo)尿管管理；從家長焦慮的疏導(dǎo)，到長期隨訪的教育，每一個環(huán)節(jié)都環(huán)環(huán)