尺骨鷹嘴骨折合并肘關(guān)節(jié)僵硬個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女，48歲，因“摔倒致左肘部疼痛、活動受限3小時”于2025年3月15日14:00急診入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。否認吸煙、飲酒史，月經(jīng)規(guī)律，育有1子，家庭關(guān)系和睦，丈夫及兒子均體健，患者為超市收銀員，日常工作需頻繁使用上肢活動。（二）受傷及診療經(jīng)過患者于2025年3月15日11:00在超市門口行走時不慎滑倒，左手掌先著地，隨即感左肘部劇烈疼痛，呈持續(xù)性銳痛，疼痛評分（NRS）8分，伴左肘關(guān)節(jié)活動受限，無法主動屈伸，局部迅速腫脹。家屬立即將其送至我院急診，急診行左肘關(guān)節(jié)X線檢查示：左尺骨鷹嘴可見不規(guī)則骨折線，骨折端分離移位約0.8cm，肘關(guān)節(jié)間隙正常，未見其他骨質(zhì)異常。急診以“左尺骨鷹嘴骨折”收入我科。入院后完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心電圖、胸部X線等術(shù)前檢查，各項指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。于2025年3月17日09:00在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行“左尺骨鷹嘴骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)中見尺骨鷹嘴骨折線清晰，骨折端有少量碎骨片，予以清除碎骨片后復(fù)位骨折端，采用2枚拉力螺釘聯(lián)合張力帶鋼絲固定，術(shù)中C臂機透視示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置滿意。手術(shù)歷時1小時20分鐘，術(shù)中出血約50ml，術(shù)后安返病房，左肘部敷料包扎整潔，引流條1根，引流通暢，引出淡紅色血性液體約10ml。術(shù)后予以頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注bid預(yù)防感染，帕瑞昔布鈉40mg靜脈推注q12h鎮(zhèn)痛，甘露醇125ml靜脈滴注qd消腫治療。（三）身體評估入院時體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。神志清楚，精神尚可，急性病容，痛苦表情。左肘部明顯腫脹，范圍約15cm×10cm，局部皮膚張力增高，皮溫稍高于對側(cè)，左鷹嘴處壓痛明顯，可觸及骨擦感，左肘關(guān)節(jié)主動屈伸活動受限，伸直0°，屈曲僅能達30°，前臂旋轉(zhuǎn)功能輕度受限，旋前45°，旋后30°。左手感覺正常，橈動脈搏動有力，毛細血管充盈時間＜2秒，手指活動自如。其余肢體無異常，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺腹查體未見明顯異常。術(shù)后第1天，患者體溫37.2℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/75mmHg。左肘部敷料干燥，引流條引出淡紅色血性液體約5ml，予以拔除引流條。左肘部腫脹較前稍有減輕，疼痛評分（NRS）4分，左肘關(guān)節(jié)主動伸直0°，屈曲35°，被動屈曲可達45°，前臂旋前50°，旋后35°。左手感覺、血運良好，手指活動正常。術(shù)后第3天，患者體溫36.9℃，左肘部腫脹明顯減輕，疼痛評分（NRS）2分，左肘關(guān)節(jié)主動屈曲可達50°，被動屈曲60°，前臂旋前60°，旋后45°。術(shù)后第7天，患者左肘部腫脹基本消退，無明顯疼痛，左肘關(guān)節(jié)主動屈曲65°，被動屈曲75°，前臂旋前70°，旋后55°。術(shù)后傷口愈合良好，無紅腫、滲液，予以拆線。但患者主訴左肘關(guān)節(jié)活動仍較僵硬，主動活動時存在明顯阻力。（四）輔助檢查1.X線檢查：2025年3月15日急診左肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片示：左尺骨鷹嘴骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，可見不規(guī)則骨折線，骨折端分離移位約0.8cm，骨折線累及關(guān)節(jié)面，肘關(guān)節(jié)諸骨骨質(zhì)密度正常，關(guān)節(jié)間隙清晰，未見關(guān)節(jié)脫位征象。2025年3月17日術(shù)后復(fù)查左肘關(guān)節(jié)X線片示：左尺骨鷹嘴骨折復(fù)位良好，骨折端對位對線佳，2枚拉力螺釘及張力帶鋼絲位置適宜，無松動、移位。2025年3月24日術(shù)后1周復(fù)查X線片示：骨折端位置同前，未見骨吸收及移位，內(nèi)固定物穩(wěn)定。2.血常規(guī)：入院時白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，血紅蛋白135g/L，血小板220×10?/L；術(shù)后第1天白細胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細胞比例65%；術(shù)后第3天白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例60%，各項指標(biāo)均在正常范圍。3.凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，國際標(biāo)準化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.2g/L，均正常。4.肝腎功能及電解質(zhì)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L，血糖5.2mmol/L，均在正常參考值范圍內(nèi)。5.心電圖：竇性心律，心率80次/分，各導(dǎo)聯(lián)波形正常，未見ST-T段異常改變。6.胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利，未見明顯異常。（五）心理社會評估患者入院時因突發(fā)外傷及劇烈疼痛，表現(xiàn)為焦慮、緊張，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)情況，害怕影響日后工作和生活。通過與患者溝通了解到，其對尺骨鷹嘴骨折的治療及康復(fù)過程缺乏了解，存在較多疑問。家屬對患者關(guān)心體貼，積極配合治療，但同樣對疾病預(yù)后存在擔(dān)憂?；颊呒彝ソ?jīng)濟狀況良好，能夠承擔(dān)治療費用，社會支持系統(tǒng)完善。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛：與尺骨鷹嘴骨折及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)依據(jù)：患者入院時左肘部疼痛劇烈，NRS評分8分；術(shù)后第1天疼痛評分4分，表現(xiàn)為持續(xù)性脹痛，活動時疼痛加劇；患者表情痛苦，活動受限。（二）肢體活動障礙：與骨折固定、疼痛及肘關(guān)節(jié)僵硬有關(guān)依據(jù)：患者左肘關(guān)節(jié)主動屈伸活動受限，入院時伸直0°，屈曲僅30°；術(shù)后第7天主動屈曲65°，被動屈曲75°，前臂旋前70°，旋后55°；患者主訴肘關(guān)節(jié)活動僵硬，主動活動時阻力明顯。（三）焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、術(shù)后康復(fù)及疾病預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者入院時表現(xiàn)為緊張、焦慮，頻繁詢問病情及手術(shù)相關(guān)問題；夜間睡眠稍差，擔(dān)心術(shù)后無法恢復(fù)正常工作和生活；家屬也表現(xiàn)出對患者預(yù)后的擔(dān)憂。（四）知識缺乏：與對尺骨鷹嘴骨折的治療、術(shù)后康復(fù)鍛煉及注意事項不了解有關(guān)依據(jù)：患者首次發(fā)生骨折，對手術(shù)方式、術(shù)后護理要點、康復(fù)鍛煉的方法及時間安排不清楚；在護理過程中，患者多次詢問“術(shù)后多久可以活動”“怎么鍛煉才能恢復(fù)得快”等問題。（五）潛在并發(fā)癥：切口感染、深靜脈血栓形成、骨筋膜室綜合征、內(nèi)固定物松動或斷裂等依據(jù)：手術(shù)為有創(chuàng)操作，存在感染風(fēng)險；術(shù)后患者肢體活動減少，血液循環(huán)減慢，可能導(dǎo)致深靜脈血栓形成；骨折及軟組織損傷可能引起局部腫脹，若腫脹嚴重可能誘發(fā)骨筋膜室綜合征；術(shù)后康復(fù)鍛煉不當(dāng)或過早負重可能導(dǎo)致內(nèi)固定物松動或斷裂。三、護理計劃與目標(biāo)（一）疼痛護理目標(biāo)患者疼痛得到有效控制，術(shù)后72小時內(nèi)疼痛評分（NRS）降至3分以下，術(shù)后1周內(nèi)無明顯疼痛，不影響睡眠及康復(fù)鍛煉。（二）肢體功能康復(fù)目標(biāo)術(shù)后2周內(nèi)，左肘關(guān)節(jié)主動屈曲達90°，被動屈曲達100°，前臂旋前80°，旋后65°；術(shù)后1個月，左肘關(guān)節(jié)主動屈曲達110°，被動屈曲達120°，前臂旋前90°，旋后80°；術(shù)后3個月，左肘關(guān)節(jié)活動度基本恢復(fù)正常，屈伸130°-0°，前臂旋轉(zhuǎn)90°-90°，能夠完成日常生活活動及工作。（三）心理護理目標(biāo)患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療及康復(fù)護理，睡眠質(zhì)量改善，對疾病預(yù)后有信心。（四）知識宣教目標(biāo)患者及家屬能夠掌握尺骨鷹嘴骨折術(shù)后護理要點、康復(fù)鍛煉方法及注意事項，能夠獨立完成家庭康復(fù)鍛煉。（五）并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)住院期間及術(shù)后隨訪期內(nèi)無切口感染、深靜脈血栓形成、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥發(fā)生，內(nèi)固定物位置良好，無松動、斷裂。四、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護理1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），每4小時評估患者疼痛程度1次，記錄疼痛評分、性質(zhì)、部位及誘發(fā)因素。術(shù)后24小時內(nèi)加密評估頻次，每2小時評估1次，及時掌握疼痛變化情況。2.體位護理：指導(dǎo)患者取舒適體位，抬高左上肢，高于心臟水平20-30cm，墊軟枕支撐，促進靜脈回流，減輕局部腫脹，緩解疼痛。避免左肘部受壓，防止疼痛加劇。3.冷敷與熱敷：術(shù)后48小時內(nèi)予以左肘部冷敷，用毛巾包裹冰袋，每次15-20分鐘，每3-4小時1次，可使局部血管收縮，減少出血和腫脹，緩解疼痛。術(shù)后48小時后改用熱敷，溫度控制在40-45℃，每次20-30分鐘，每天3-4次，促進局部血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)，緩解肌肉痙攣引起的疼痛。4.藥物鎮(zhèn)痛：嚴格遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后帕瑞昔布鈉40mg靜脈推注q12h，用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況。若患者疼痛評分仍＞4分，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。避免患者因疼痛不敢活動而影響康復(fù)鍛煉。用藥期間觀察藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭暈等，本例患者用藥期間未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。5.分散注意力：與患者聊天、播放其喜歡的音樂、指導(dǎo)其進行深呼吸放松訓(xùn)練等，分散患者對疼痛的注意力，減輕疼痛感受。術(shù)后第3天，患者疼痛評分降至2分，自述疼痛基本可以忍受，不影響睡眠。（二）肢體功能康復(fù)護理1.術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)：入院后向患者及家屬講解術(shù)前康復(fù)鍛煉的目的和方法，指導(dǎo)患者進行手指屈伸、握拳訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每天3-4次；進行肩關(guān)節(jié)主動活動訓(xùn)練，如前屈、后伸、外展、內(nèi)收等，每個動作重復(fù)10-15次，每天3次，防止前臂及肩關(guān)節(jié)肌肉萎縮，促進血液循環(huán)。2.術(shù)后早期康復(fù)鍛煉（術(shù)后1-3天）：此階段以促進血液循環(huán)、減輕腫脹、預(yù)防肌肉萎縮為主。指導(dǎo)患者進行手指主動屈伸、握拳訓(xùn)練，每次15-20分鐘，每天4-5次；進行腕關(guān)節(jié)主動屈伸訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每天3-4次；進行上臂肌肉等長收縮訓(xùn)練，即用力收縮上臂肌肉，保持5-10秒后放松，重復(fù)10-15次為1組，每天3-4組。鍛煉時注意動作輕柔，避免過度用力，防止影響骨折愈合。3.術(shù)后中期康復(fù)鍛煉（術(shù)后4-14天）：此階段腫脹逐漸消退，疼痛減輕，可逐漸增加肘關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練。（1）肘關(guān)節(jié)被動屈伸訓(xùn)練：由護士協(xié)助進行，患者取坐位或臥位，護士一手固定患者上臂，另一手握住前臂，緩慢屈曲肘關(guān)節(jié)至患者能忍受的最大程度，保持5-10秒后緩慢伸直，重復(fù)10-15次為1組，每天2-3組。訓(xùn)練過程中注意觀察患者反應(yīng)，避免引起劇烈疼痛。術(shù)后第7天，患者被動屈曲可達75°。（2）肘關(guān)節(jié)主動屈伸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者自主進行肘關(guān)節(jié)屈伸活動，先從被動輔助下活動開始，逐漸過渡到完全主動活動?；颊呷∽?，上臂緊貼身體，手掌向上，緩慢屈曲肘關(guān)節(jié)，再緩慢伸直，重復(fù)10-15次為1組，每天3-4組。術(shù)后第10天，患者主動屈曲可達80°。（3）前臂旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行前臂旋前、旋后訓(xùn)練，患者取坐位，上臂固定，手掌向上，緩慢將前臂旋前，再緩慢旋后，重復(fù)10-15次為1組，每天3-4組。術(shù)后第14天，患者前臂旋前達80°，旋后達65°，達到術(shù)后2周康復(fù)目標(biāo)。4.術(shù)后恢復(fù)期康復(fù)鍛煉（術(shù)后2周-3個月）：此階段患者傷口已拆線，骨折端相對穩(wěn)定，重點加強肘關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練和肌力訓(xùn)練。（1）肘關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：繼續(xù)加強主動和被動屈伸訓(xùn)練，可采用CPM機輔助訓(xùn)練，設(shè)置CPM機初始角度為患者當(dāng)前主動屈曲角度，每次增加5-10°，每次訓(xùn)練30-60分鐘，每天1-2次。訓(xùn)練過程中密切觀察患者反應(yīng)，避免過度牽拉。術(shù)后1個月，患者左肘關(guān)節(jié)主動屈曲達110°，被動屈曲達120°，前臂旋前90°，旋后80°，完成術(shù)后1個月康復(fù)目標(biāo)。（2）肌力訓(xùn)練：逐漸增加肌力訓(xùn)練強度，可采用啞鈴、彈力帶等進行抗阻訓(xùn)練。如手持0.5kg啞鈴進行肘關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，每次10-15次為1組，每天2-3組；使用彈力帶進行前臂旋轉(zhuǎn)抗阻訓(xùn)練，每次10-15次為1組，每天2-3組。根據(jù)患者耐受情況逐漸增加啞鈴重量和彈力帶阻力。（3）日常生活活動能力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行穿衣、進食、洗漱、梳頭等日常生活活動訓(xùn)練，提高生活自理能力。如訓(xùn)練患者用左手拿筷子吃飯、用毛巾擦臉等，逐漸恢復(fù)左手功能。術(shù)后3個月隨訪，患者左肘關(guān)節(jié)屈伸達130°-0°，前臂旋轉(zhuǎn)90°-90°，能夠正常完成日常生活活動及超市收銀員工作。（三）心理護理1.建立良好護患關(guān)系：主動與患者溝通交流，耐心傾聽其訴求，對患者的焦慮情緒表示理解和同情，給予心理支持和安慰。每天抽出15-20分鐘與患者聊天，了解其心理狀態(tài)變化，及時給予疏導(dǎo)。2.疾病知識宣教：向患者及家屬詳細講解尺骨鷹嘴骨折的病因、治療方法、手術(shù)過程及術(shù)后康復(fù)預(yù)后，展示類似病例的康復(fù)成功案例，讓患者了解疾病的可治性，增強其對治療的信心。3.及時反饋病情：將患者的檢查結(jié)果、手術(shù)情況、康復(fù)進展等及時告知患者及家屬，讓其了解病情的恢復(fù)情況，減少因信息不明確引起的焦慮。如術(shù)后復(fù)查X線片示骨折復(fù)位良好，及時將結(jié)果告訴患者，患者表現(xiàn)出明顯的欣慰。4.家庭支持：鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。指導(dǎo)家屬參與患者的康復(fù)過程，協(xié)助患者進行康復(fù)鍛煉，增強患者的安全感和信心。通過心理護理，患者焦慮情緒逐漸緩解，術(shù)后第3天睡眠質(zhì)量改善，能夠積極配合治療和康復(fù)鍛煉。（四）健康宣教1.術(shù)前宣教：向患者及家屬講解術(shù)前準備內(nèi)容，如禁食禁水時間（術(shù)前8小時禁食，4小時禁水）、備皮、皮試等的目的和注意事項；告知患者手術(shù)時間、麻醉方式及術(shù)中配合要點，減輕患者對手術(shù)的恐懼。2.術(shù)后宣教：（1）體位與活動：指導(dǎo)患者術(shù)后保持左上肢抬高體位，避免過度活動和負重；告知患者術(shù)后不同階段的康復(fù)鍛煉方法和注意事項，強調(diào)循序漸進，不可急于求成。（2）傷口護理：告知患者保持傷口敷料清潔干燥，避免沾水，如敷料滲濕及時告知護士更換；指導(dǎo)患者觀察傷口有無紅腫、滲液、發(fā)熱等感染跡象，如有異常及時報告醫(yī)生。（3）飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進食高蛋白、高維生素、富含鈣的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜水果等，促進傷口愈合和骨折修復(fù)；避免辛辣刺激性食物，戒煙戒酒。（4）藥物指導(dǎo)：告知患者術(shù)后用藥的名稱、劑量、用法及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑用藥，不可自行增減藥量或停藥。3.出院宣教：（1）康復(fù)鍛煉：詳細制定家庭康復(fù)鍛煉計劃，指導(dǎo)患者及家屬掌握各階段康復(fù)鍛煉的方法、頻次和強度，發(fā)放康復(fù)鍛煉手冊，定期電話隨訪指導(dǎo)。（2）復(fù)查時間：告知患者術(shù)后1個月、3個月、6個月來院復(fù)查X線片，觀察骨折愈合情況及內(nèi)固定物位置，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整康復(fù)計劃。（3）注意事項：告知患者術(shù)后3個月內(nèi)避免左上肢提重物、劇烈運動；注意保暖，避免肘關(guān)節(jié)受涼；如出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)疼痛加劇、活動度明顯下降、傷口異常等情況，及時來院就診。（五）并發(fā)癥預(yù)防護理1.切口感染預(yù)防：嚴格執(zhí)行無菌操作，術(shù)后保持傷口敷料清潔干燥，按時更換敷料（術(shù)后第1天、第3天、第7天更換）；遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察體溫變化及傷口情況，每天測量體溫4次，術(shù)后連續(xù)監(jiān)測3天，若體溫＞38.5℃或傷口出現(xiàn)紅腫、滲液、壓痛等感染跡象，及時報告醫(yī)生處理。本例患者術(shù)后體溫正常，傷口愈合良好，無感染發(fā)生。2.深靜脈血栓形成預(yù)防：指導(dǎo)患者早期進行肢體活動，如手指屈伸、腕關(guān)節(jié)活動、上臂肌肉等長收縮訓(xùn)練，促進血液循環(huán)；抬高患肢，避免下肢靜脈受壓；觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及淺靜脈擴張等情況，每天測量下肢腿圍（膝上10cm、膝下10cm）并記錄。本例患者住院期間未出現(xiàn)深靜脈血栓形成跡象。3.骨筋膜室綜合征預(yù)防：密切觀察左前臂及手部的感覺、血運、活動情況，注意有無“5P”征（疼痛、蒼白、感覺異常、麻痹、無脈）；觀察左肘部腫脹程度，若腫脹明顯加劇，皮膚張力增高，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用甘露醇消腫治療，必要時行切開減壓術(shù)。本例患者術(shù)后腫脹逐漸消退，未出現(xiàn)骨筋膜室綜合征。4.內(nèi)固定物松動或斷裂預(yù)防：指導(dǎo)患者嚴格按照康復(fù)計劃進行鍛煉，避免過早負重或過度活動；告知患者避免左上肢提重物、劇烈運動，防止內(nèi)固定物受力過大而松動或斷裂。術(shù)后復(fù)查X線片示內(nèi)固定物位置良好，無松動、斷裂。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛護理個體化：根據(jù)患者疼痛評分及病情變化，及時調(diào)整疼痛護理措施，采用冷敷、熱敷、藥物鎮(zhèn)痛、分散注意力等多種方法聯(lián)合干預(yù)，有效控制了患者的疼痛，為康復(fù)鍛煉創(chuàng)造了良好條件。2.康復(fù)鍛煉循序漸進：制定了詳細的分階段康復(fù)鍛煉計劃，從術(shù)前到術(shù)后不同時期，根據(jù)患者的恢復(fù)情況調(diào)整鍛煉內(nèi)容和強度，由被動鍛煉逐漸過渡到主動鍛煉和抗阻訓(xùn)練，注重日常生活活動能力訓(xùn)練，使患者的肘關(guān)節(jié)功能得到了較好的恢復(fù)。3.心理護理與健康宣教相結(jié)合：在心理護理過程中，融入疾病知識宣教，讓患者在了解疾病的同時緩解焦慮情緒，提高了患者的配合度。同時，注重家屬的參與，形成了護患、家屬共同參與的護理模式，促進了患者的康復(fù)。（二）存在不足1.康復(fù)計劃的個體化程度有待進一步提高：雖然制定了分階段康復(fù)計劃，但在實際執(zhí)行過程中，對患者個體差異的考慮還不夠充分。例如，患者在術(shù)后