川崎病成年患者個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，32歲，漢族，已婚，職業(yè)為軟件工程師，于202X年X月X日因“持續(xù)發(fā)熱8天，伴皮疹、雙眼結(jié)膜充血3天”入院?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜媱潏?zhí)行。家族中無川崎病、自身免疫性疾病及遺傳性疾病史，配偶及1名5歲子女身體健康。（二）主訴與現(xiàn)病史患者入院前8天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，初始體溫38.2℃，呈持續(xù)性高熱，最高體溫達(dá)39.9℃，伴畏寒、乏力，無寒戰(zhàn)、抽搐。自行口服“布洛芬緩釋膠囊（0.3g/次，每日2次）”及“感冒靈顆粒”，體溫可短暫降至37.5℃左右，隨后再次升高。入院前3天患者胸背部、雙上肢出現(xiàn)散在紅色斑丘疹，無瘙癢、疼痛，同時出現(xiàn)雙眼結(jié)膜充血，無分泌物，伴口唇干裂、咽部充血，無咳嗽、咳痰、咽痛，無腹痛、腹瀉、嘔吐，無尿頻、尿急、尿痛。入院前1天至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)示“白細(xì)胞14.8×10?/L，中性粒細(xì)胞81.2%，淋巴細(xì)胞12.5%，血小板356×10?/L”，C反應(yīng)蛋白（CRP）78mg/L，血沉（ESR）62mm/h，予“頭孢曲松鈉（2.0g，靜脈滴注，每日1次）”抗感染治療1天，癥狀無緩解，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)診至我院，門診以“發(fā)熱待查：川崎??？”收入風(fēng)濕免疫科。（三）身體評估生命體征：體溫39.8℃，脈搏112次/分，呼吸22次/分，血壓128/82mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下），體重72kg，身高175cm，BMI23.5kg/m2。皮膚黏膜：胸背部、雙上肢可見散在淡紅色斑丘疹，壓之褪色，無融合，無破潰、滲液；雙眼球結(jié)膜彌漫性充血，角膜透明，無分泌物；口唇干燥、皸裂，可見少量血痂，口腔黏膜充血，舌乳頭紅腫凸起，呈“草莓舌”樣改變；咽部充血，扁桃體無腫大，無膿性分泌物；手足指（趾）端無明顯腫脹，掌跖部無紅斑，無脫皮。頭面部：頭顱無畸形，毛發(fā)分布均勻，眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏；外耳道清潔，無異常分泌物；鼻黏膜無充血，鼻腔通暢，無異常分泌物；口唇干裂，口腔黏膜充血，伸舌居中。頸部：頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸部可觸及多個腫大淋巴結(jié)，左側(cè)最大約2.0cm×1.5cm，右側(cè)最大約1.8cm×1.2cm，質(zhì)地中等，活動度可，無壓痛，表面皮膚無紅腫，無粘連。胸部：胸廓對稱，無畸形；雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診呈清音；雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音；心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及；移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。四肢關(guān)節(jié)：四肢無畸形，活動自如，雙膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)無腫脹、壓痛，無活動受限；四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。神經(jīng)系統(tǒng)：意識清楚，精神萎靡，言語流利，定向力、記憶力正常；頸軟無抵抗，克尼格征、布魯津斯基征陰性，巴賓斯基征陰性。（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血常規(guī)（入院當(dāng)日）：白細(xì)胞15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞82.3%，淋巴細(xì)胞11.8%，單核細(xì)胞5.2%，嗜酸性粒細(xì)胞0.7%，血紅蛋白132g/L，血小板380×10?/L；（2）炎癥指標(biāo)：CRP86mg/L（正常參考值0-10mg/L），ESR65mm/h（正常參考值0-20mm/h），降鈣素原（PCT）0.8ng/mL（正常參考值0-0.5ng/mL）；（3）生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）58U/L（正常參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）45U/L（正常參考值0-40U/L），總膽紅素18.2μmol/L（正常參考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白32.5g/L（正常參考值35-50g/L），肌酐78μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L），葡萄糖5.6mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L）；（4）心肌酶譜：肌酸激酶（CK）186U/L（正常參考值40-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（正常參考值0-25U/L），乳酸脫氫酶（LDH）256U/L（正常參考值109-245U/L）；（5）凝血功能：凝血酶原時間（PT）12.5秒（正常參考值11-13秒），活化部分凝血活酶時間（APTT）35.2秒（正常參考值25-37秒），纖維蛋白原4.8g/L（正常參考值2-4g/L）；（6）免疫學(xué)檢查：抗核抗體（ANA）陰性，抗雙鏈DNA抗體（ds-DNA）陰性，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）陰性，類風(fēng)濕因子（RF）陰性，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陰性；（7）病原學(xué)檢查：血培養(yǎng)（需氧+厭氧）陰性，咽拭子培養(yǎng)陰性，呼吸道病毒核酸檢測（甲型流感、乙型流感、新冠病毒等）陰性，肺炎支原體IgM抗體陰性。影像學(xué)檢查：（1）心電圖（入院當(dāng)日）：竇性心動過速，心率110次/分，ST-T段無明顯異常，無病理性Q波；（2）心臟超聲（入院第2日）：左心房內(nèi)徑34mm，左心室舒張末期內(nèi)徑52mm，右心房內(nèi)徑32mm，右心室舒張末期內(nèi)徑28mm；左冠狀動脈主干內(nèi)徑3.2mm（正常成年男性≤3.0mm），左前降支近段內(nèi)徑2.8mm，右冠狀動脈主干內(nèi)徑2.9mm，冠狀動脈壁回聲稍增強(qiáng)，未見明確瘤樣擴(kuò)張；心功能：射血分?jǐn)?shù)（EF）65%，縮短分?jǐn)?shù)（FS）34%，未見瓣膜反流及心包積液；（3）胸部CT（入院第1日）：雙肺紋理清晰，未見斑片影、結(jié)節(jié)影，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，胸腔內(nèi)無積液；（4）腹部超聲（入院第1日）：肝右葉可見直徑約0.8cm無回聲區(qū)，考慮肝囊腫；膽囊、胰腺、脾臟、雙腎未見明顯異常，腹腔內(nèi)無積液。其他檢查：眼底檢查未見明顯異常；四肢血管超聲未見動脈炎表現(xiàn)。（五）診斷與病情分析結(jié)合患者臨床表現(xiàn)（持續(xù)高熱＞5天、皮疹、雙眼結(jié)膜充血、口唇干裂草莓舌、頸部淋巴結(jié)腫大）、炎癥指標(biāo)顯著升高（CRP、ESR、PCT升高）、冠狀動脈輕度擴(kuò)張（左冠狀動脈主干3.2mm），且抗感染治療無效，排除感染性疾?。?xì)菌、病毒、支原體感染）、自身免疫性疾?。愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡）及其他發(fā)熱性疾病，符合川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)（日本川崎病研究委員會2020年修訂標(biāo)準(zhǔn)），最終診斷為“川崎?。ǔ赡晷停?，冠狀動脈輕度擴(kuò)張”。成年川崎病臨床少見，患者癥狀與兒童川崎病相似，但易合并冠狀動脈病變，且因臨床表現(xiàn)不典型易被誤診。該患者入院時已出現(xiàn)冠狀動脈輕度擴(kuò)張，需及時干預(yù)以防止病變進(jìn)展為冠狀動脈瘤或狹窄，同時需監(jiān)測心肌酶異常（CK-MB、LDH輕度升高）是否提示心肌受累。二、護(hù)理問題與診斷（一）體溫過高與川崎病免疫炎癥反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)熱大于散熱有關(guān)依據(jù)：患者入院時體溫39.8℃，呈持續(xù)性高熱，伴畏寒、乏力，CRP86mg/L、ESR65mm/h，提示存在嚴(yán)重炎癥反應(yīng)；口服退熱藥效果短暫，體溫反復(fù)升高。（二）皮膚完整性受損風(fēng)險與川崎病導(dǎo)致的皮膚斑丘疹、皮膚黏膜充血有關(guān)依據(jù)：患者胸背部、雙上肢存在散在紅色斑丘疹，口唇干裂伴血痂，口腔黏膜充血；患者因發(fā)熱、乏力可能出現(xiàn)皮膚清潔不到位，或無意識抓撓皮疹，增加皮膚破損及感染風(fēng)險。（三）急性疼痛與川崎病關(guān)節(jié)炎癥、咽部充血有關(guān)依據(jù)：患者主訴咽部不適，查體見咽部充血；入院后第2日出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)輕微酸痛，視覺模擬疼痛評分（VAS）3分，活動時疼痛稍加重，影響日常活動（如起身、行走）。（四）體液不足風(fēng)險與持續(xù)高熱導(dǎo)致水分丟失增加、口唇干裂進(jìn)食飲水減少有關(guān)依據(jù)：患者持續(xù)高熱，每日出汗量增多；口唇干裂明顯，自覺進(jìn)食固體食物時咽部不適，飲水量減少（入院當(dāng)日飲水量約800mL，低于生理需求1500-2000mL）；查體見口唇干燥，皮膚彈性稍差，尿量減少（入院當(dāng)日尿量約800mL，正常成人每日1000-2000mL）。（五）焦慮與對川崎病疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心病情預(yù)后（如冠狀動脈病變）及治療效果有關(guān)依據(jù)：患者為成年男性，首次確診罕見疾病，反復(fù)詢問“這個病是不是很嚴(yán)重”“會不會影響以后工作”“冠狀動脈擴(kuò)張能不能恢復(fù)”；夜間入睡困難，需家屬陪伴，情緒緊張，查體時配合度下降。（六）潛在并發(fā)癥：冠狀動脈瘤、心肌梗死、心力衰竭與川崎病冠狀動脈病變進(jìn)展有關(guān)依據(jù)：患者入院時心臟超聲提示左冠狀動脈主干輕度擴(kuò)張（3.2mm），心肌酶譜CK-MB、LDH輕度升高，提示存在早期心肌受累；川崎病核心病理改變?yōu)槿碇行用}炎，冠狀動脈是最易受累部位，若炎癥控制不佳，可能進(jìn)展為冠狀動脈瘤，甚至引發(fā)血栓形成、心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。（七）知識缺乏（疾病與治療相關(guān)）與患者及家屬對成年川崎病的病因、治療方案、護(hù)理要點(diǎn)及隨訪要求不了解有關(guān)依據(jù)：患者及家屬首次接觸“川崎病”，對治療藥物（如丙種球蛋白、阿司匹林）的作用及副作用不清楚，詢問“為什么要用這么貴的丙種球蛋白”“長期吃阿司匹林會不會有副作用”；對出院后復(fù)查項(xiàng)目（如心臟超聲、血常規(guī)）的時間及意義不明確，無自我監(jiān)測病情的意識（如未關(guān)注有無胸悶、胸痛等癥狀）。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）體溫過高護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃：（1）監(jiān)測體溫：每4小時測量1次體溫，高熱（＞39℃）時每2小時測量1次，記錄體溫變化趨勢；同時監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓，觀察有無寒戰(zhàn)、抽搐等伴隨癥狀。（2）降溫干預(yù)：優(yōu)先采用物理降溫（溫水擦浴、冰袋冷敷），若體溫＞38.5℃且物理降溫?zé)o效，遵醫(yī)囑予藥物降溫（布洛芬、對乙酰氨基酚）；避免使用酒精擦浴，防止皮膚刺激。（3）環(huán)境調(diào)整：保持病室溫度22-24℃，濕度50-60%，定期開窗通風(fēng)（每日2次，每次30分鐘）；減少患者衣物，選擇寬松、透氣的純棉衣物，促進(jìn)散熱。（4）水分補(bǔ)充：鼓勵患者多飲水（每日1500-2000mL），以溫開水、淡鹽水或清淡湯羹為主，必要時遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液（5%葡萄糖注射液），維持體液平衡。護(hù)理目標(biāo)：患者入院后48小時內(nèi)體溫降至38.5℃以下，72小時內(nèi)體溫恢復(fù)正常（36.0-37.2℃），無寒戰(zhàn)、抽搐等并發(fā)癥，炎癥指標(biāo)（CRP、ESR）逐漸下降。（二）皮膚完整性受損風(fēng)險護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃：（1）皮膚護(hù)理：每日用溫水輕柔擦拭皮膚（避免用力摩擦），保持皮膚清潔干燥；胸背部皮疹區(qū)域避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔用品，擦拭后涂抹溫和潤膚露（如凡士林），保持皮膚滋潤。（2）黏膜護(hù)理：口唇干裂處涂抹潤唇膏（每日4-6次），若有血痂可先用生理鹽水濕潤軟化后輕輕擦拭；口腔護(hù)理每日2次（晨起、睡前），用生理鹽水或復(fù)方氯己定含漱液漱口，避免口腔黏膜損傷。（3）避免刺激：告知患者避免抓撓皮疹，修剪指甲（指甲長度＜1mm），必要時戴棉質(zhì)手套；選擇寬松、柔軟的衣物，減少衣物對皮膚的摩擦。（4）觀察記錄：每日觀察皮疹的顏色、范圍、形態(tài)變化，口唇及口腔黏膜情況，記錄皮疹消退時間，若出現(xiàn)皮疹破潰、滲液或口腔黏膜潰瘍，及時報告醫(yī)生處理。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間皮疹無破損、感染，入院后7天內(nèi)皮疹完全消退，口唇干裂愈合，口腔黏膜充血緩解，無口腔潰瘍發(fā)生。（三）急性疼痛護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃：（1）疼痛評估：采用VAS評分法（0-10分），每6小時評估1次咽部及關(guān)節(jié)疼痛情況，記錄疼痛評分、性質(zhì)、誘發(fā)因素及緩解方式。（2）疼痛干預(yù)：咽部疼痛時，指導(dǎo)患者進(jìn)食溫涼、細(xì)軟的流質(zhì)或半流質(zhì)食物（如小米粥、藕粉），避免辛辣、過熱、堅硬食物；關(guān)節(jié)疼痛時，協(xié)助患者采取舒適體位（如膝關(guān)節(jié)伸直位），減少關(guān)節(jié)活動，必要時遵醫(yī)囑予非甾體抗炎藥（如塞來昔布）止痛。（3）放松療法：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸練習(xí)（吸氣4秒，屏息2秒，呼氣6秒），每日3次，每次10分鐘；播放舒緩音樂，轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解疼痛感知。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間咽部疼痛緩解，關(guān)節(jié)疼痛VAS評分降至1分以下，不影響進(jìn)食及日常活動，無需長期依賴止痛藥物。（四）體液不足風(fēng)險護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃：（1）出入量監(jiān)測：準(zhǔn)確記錄每日飲水量、進(jìn)食量及尿量，每12小時總結(jié)1次出入量，若出現(xiàn)入量不足或尿量減少（＜30mL/h），及時報告醫(yī)生。（2）飲食指導(dǎo)：制定個性化飲食方案，鼓勵患者少量多次飲水（每次100-150mL，每日10-12次）；提供溫涼的流質(zhì)或半流質(zhì)食物（如冬瓜湯、蘋果汁），增加水分?jǐn)z入的同時補(bǔ)充營養(yǎng)。（3）靜脈補(bǔ)液：若患者口服補(bǔ)液不足（每日＜1000mL），遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)液（5%葡萄糖氯化鈉注射液），補(bǔ)液速度控制在40-60滴/分，避免速度過快增加心臟負(fù)擔(dān)。（4）體征觀察：每日觀察口唇濕潤度、皮膚彈性、眼窩有無凹陷，監(jiān)測血壓、心率變化，評估體液平衡情況。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間每日出入量平衡（入量1500-2000mL，尿量1000-1500mL），口唇濕潤，皮膚彈性良好，無脫水體征（如眼窩凹陷、血壓下降）。（五）焦慮護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃：（1）健康宣教：采用通俗易懂的語言向患者及家屬講解川崎病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方案（如丙種球蛋白的作用是抑制炎癥反應(yīng)）及預(yù)后，發(fā)放疾病宣教手冊，解答患者疑問（如“冠狀動脈輕度擴(kuò)張經(jīng)治療后多數(shù)可恢復(fù)”），減少認(rèn)知誤區(qū)。（2）心理溝通：每日與患者溝通15-20分鐘，傾聽其擔(dān)憂（如工作、家庭），給予情感支持，分享同類患者康復(fù)案例，增強(qiáng)治療信心；鼓勵家屬陪伴，給予家庭支持，緩解患者孤獨(dú)感。（3）睡眠改善：創(chuàng)造安靜的睡眠環(huán)境，夜間關(guān)閉不必要的燈光，減少噪音干擾；若患者入睡困難，遵醫(yī)囑予助眠藥物（如唑吡坦）短期使用，改善睡眠質(zhì)量。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間焦慮情緒緩解，焦慮自評量表（SAS）評分從入院時的58分降至40分以下，能主動配合治療，睡眠質(zhì)量改善（每日睡眠時間＞7小時）。（六）潛在并發(fā)癥護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃：（1）生命體征監(jiān)測：每4小時監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸，若出現(xiàn)心率加快（＞120次/分）、血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、胸痛、呼吸困難等癥狀，立即報告醫(yī)生。（2）心臟監(jiān)測：入院后前3天每日行心電圖檢查，觀察有無ST-T段改變、心律失常；每周復(fù)查1次心臟超聲，監(jiān)測冠狀動脈內(nèi)徑變化（如左冠狀動脈主干是否恢復(fù)正常）；定期復(fù)查心肌酶譜（每3天1次），評估心肌受累情況。（3）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予阿司匹林（初始劑量300mg，每日1次，口服）抗血小板聚集，丙種球蛋白（2g/kg，靜脈滴注，單次使用）抑制炎癥反應(yīng)；觀察藥物副作用，如阿司匹林可能導(dǎo)致的胃腸道不適（腹痛、惡心）、出血傾向（牙齦出血、黑便），丙種球蛋白輸注過程中有無發(fā)熱、皮疹等過敏反應(yīng)。（4）應(yīng)急準(zhǔn)備：備好搶救物品（如除顫儀、心電圖機(jī)、硝酸甘油、多巴胺），若患者出現(xiàn)胸痛劇烈、心電圖提示心肌梗死，立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救（如吸氧、建立靜脈通路、予抗凝藥物）。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無冠狀動脈瘤、心肌梗死、心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生，出院時心臟超聲提示冠狀動脈內(nèi)徑恢復(fù)正常（左冠狀動脈主干≤3.0mm），心肌酶譜恢復(fù)正常。（七）知識缺乏護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃：（1）治療知識宣教：向患者及家屬講解藥物作用（如阿司匹林需長期服用以預(yù)防血栓，不可自行停藥）、用法用量及副作用觀察（如出現(xiàn)黑便需及時就醫(yī)）；告知丙種球蛋白輸注速度（初始10-20滴/分，無不適可增至40-60滴/分）及輸注過程中的注意事項(xiàng)（如出現(xiàn)心慌、皮疹立即告知護(hù)士）。（2）護(hù)理要點(diǎn)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后皮膚護(hù)理（避免暴曬、摩擦）、飲食護(hù)理（清淡飲食，避免辛辣刺激）、休息與活動（避免劇烈運(yùn)動，逐漸增加活動量）。（3）隨訪指導(dǎo)：制定隨訪計劃，告知患者出院后1個月、3個月、6個月、1年需復(fù)查心臟超聲、血常規(guī)、CRP、ESR，以后每年復(fù)查1次；指導(dǎo)患者自我監(jiān)測病情，如出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、皮疹復(fù)發(fā)等癥狀，及時就診。護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬出院前能準(zhǔn)確復(fù)述川崎病的治療方案、藥物副作用及隨訪時間，掌握自我監(jiān)測病情的方法，出院后能按時復(fù)查，無漏診、誤診情況。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）體溫過高護(hù)理干預(yù)患者入院時體溫39.8℃，脈搏112次/分，立即采取以下干預(yù)措施：體溫監(jiān)測：每2小時測量1次體溫，使用電子體溫計測量腋下溫度，同時記錄脈搏、呼吸，建立體溫變化曲線。入院當(dāng)日14：00體溫39.8℃，16：00降至38.9℃，18：00降至38.2℃，20：00恢復(fù)至37.1℃，此后每4小時監(jiān)測體溫，均維持在36.5-37.2℃之間。物理降溫：協(xié)助患者取平臥位，用32-34℃溫水擦拭額頭、頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管豐富部位，每次擦拭時間15-20分鐘，擦拭過程中注意保暖，避免受涼。同時在患者額頭放置冰袋（外包毛巾，防止凍傷），每30分鐘更換1次，持續(xù)2小時。藥物降溫：入院當(dāng)日14：30遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后體溫開始下降；18：00體溫回升至38.2℃，遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚片0.5g口服，1小時后體溫降至37.1℃，未再出現(xiàn)高熱。環(huán)境與水分管理：調(diào)節(jié)病室溫度至23℃，濕度55%，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘；鼓勵患者少量多次飲用溫開水，每次150mL，每日飲用12次，總飲水量約1800mL；入院當(dāng)日18：00遵醫(yī)囑予5%葡萄糖注射液500mL靜脈滴注，補(bǔ)液速度50滴/分，補(bǔ)充水分及能量。干預(yù)后第3天復(fù)查CRP降至32mg/L，ESR降至35mm/h，炎癥反應(yīng)明顯緩解，體溫穩(wěn)定在正常范圍。（二）皮膚完整性受損風(fēng)險護(hù)理干預(yù)皮膚護(hù)理：每日早晨用38℃溫水為患者擦拭皮膚，重點(diǎn)清潔胸背部皮疹區(qū)域，使用柔軟毛巾輕輕蘸干，避免摩擦；擦拭后在皮疹區(qū)域涂抹凡士林潤膚露，每日2次，保持皮膚滋潤。入院第4天患者胸背部皮疹開始變淡，第7天皮疹完全消退，無皮膚破損。黏膜護(hù)理：口唇干裂處每2小時涂抹1次潤唇膏（選擇無香料、無刺激類型），入院第2日口唇血痂軟化后，用生理鹽水棉簽輕輕擦拭去除，避免用力剝離；每日晨起、睡前用生理鹽水為患者進(jìn)行口腔護(hù)理，指導(dǎo)患者每次進(jìn)食后用溫水漱口，保持口腔清潔。入院第3日口唇干裂明顯緩解，第5日口唇完全愈合，口腔黏膜充血消失，無口腔潰瘍。預(yù)防抓撓：入院時為患者修剪指甲至0.5mm，告知患者抓撓可能導(dǎo)致皮疹破損感染，夜間患者入睡后觀察有無無意識抓撓動作，必要時為患者佩戴棉質(zhì)手套（僅夜間使用）。住院期間患者未出現(xiàn)皮疹抓撓破損情況。（三）急性疼痛護(hù)理干預(yù)疼痛評估：入院第2日患者主訴雙膝關(guān)節(jié)酸痛，VAS評分3分，咽部不適（VAS評分2分），每6小時評估1次疼痛情況，記錄評分變化。飲食與體位干預(yù)：指導(dǎo)患者進(jìn)食溫涼的小米粥、藕粉等半流質(zhì)食物，避免過熱、堅硬食物（如饅頭、火鍋），減少咽部刺激；雙膝關(guān)節(jié)疼痛時，協(xié)助患者取膝關(guān)節(jié)伸直位，在膝關(guān)節(jié)下方墊軟枕，減輕關(guān)節(jié)壓力，避免長時間站立或行走。藥物與放松干預(yù)：入院第2日遵醫(yī)囑予塞來昔布膠囊0.2g口服，每日1次，用藥后1小時患者膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分降至1分；指導(dǎo)患者每日進(jìn)行3次深呼吸練習(xí)，每次10分鐘，配合播放舒緩音樂（如古典音樂），轉(zhuǎn)移注意力。入院第4日患者咽部不適完全緩解，膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分降至0分，停用塞來昔布。（四）體液不足風(fēng)險護(hù)理干預(yù)出入量監(jiān)測：使用護(hù)理記錄單準(zhǔn)確記錄患者每日飲水量、進(jìn)食量（估算液體量）及尿量，每12小時總結(jié)1次。入院當(dāng)日患者飲水量800mL，尿量800mL，入量不足；第2日調(diào)整飲水計劃后，飲水量增至1500mL，尿量1200mL；第3日起每日飲水量維持在1800-2000mL，尿量1200-1500mL，出入量平衡。飲食與補(bǔ)液干預(yù)：根據(jù)患者口味制定飲食清單，提供冬瓜湯、蘋果汁、梨汁等溫涼飲品，鼓勵患者少量多次飲用（每次150mL，每2小時1次）；入院當(dāng)日遵醫(yī)囑予5%葡萄糖氯化鈉注射液500mL靜脈滴注，第2日患者口服補(bǔ)液充足，停用靜脈補(bǔ)液。體征觀察：每日觀察患者口唇濕潤度、皮膚彈性，入院當(dāng)日口唇干燥、皮膚彈性稍差，第2日口唇濕潤，皮膚彈性恢復(fù)正常，無眼窩凹陷、血壓下降等脫水體征。（五）焦慮護(hù)理干預(yù)健康宣教：入院當(dāng)日向患者及家屬講解川崎病的病因（與免疫異常有關(guān)）、治療方案（丙種球蛋白+阿司匹林）及預(yù)后（多數(shù)患者預(yù)后良好，冠狀動脈輕度擴(kuò)張可恢復(fù)），發(fā)放彩色圖文宣教手冊，用通俗語言解釋“為什么需要用丙種球蛋白”（快速抑制炎癥，防止冠狀動脈病變進(jìn)展），解答患者“會不會影響工作”的疑問（治愈后可正常工作，短期內(nèi)避免劇烈運(yùn)動）。心理溝通：每日下午與患者溝通20分鐘，了解其擔(dān)憂（主要擔(dān)心冠狀動脈擴(kuò)張無法恢復(fù)，影響家庭責(zé)任），分享2例成年川崎病患者康復(fù)案例（冠狀動脈擴(kuò)張1個月后復(fù)查恢復(fù)正常），鼓勵患者表達(dá)情緒，給予肯定與支持；告知家屬多陪伴患者，共同參與護(hù)理過程（如協(xié)助飲水、皮膚護(hù)理），增強(qiáng)患者安全感。睡眠改善：入院第1日患者夜間入睡困難（凌晨2點(diǎn)仍未入睡），遵醫(yī)囑予唑吡坦片5mg口服，30分鐘后入睡，睡眠時間7小時；第2日創(chuàng)造安靜睡眠環(huán)境（夜間關(guān)閉病房大燈，使用地?zé)簦颊呶丛偈褂弥咚幬?，入睡時間為22：30，起床時間為6：00，睡眠時間7.5小時。入院第5日患者SAS評分降至38分，焦慮情緒明顯緩解，能主動與護(hù)士交流治療感受。（六）潛在并發(fā)癥護(hù)理干預(yù)生命體征與心臟監(jiān)測：每4小時監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸，入院前3天每日行心電圖檢查，均提示竇性心律（心率80-90次/分），無ST-T段異常；入院第2日心臟超聲提示左冠狀動脈主干3.2mm，第7日復(fù)查心臟超聲提示左冠狀動脈主干2.9mm（恢復(fù)正常），右冠狀動脈主干2.8mm；每3天復(fù)查心肌酶譜，入院第3日CK-MB降至22U/L，LDH降至230U/L，第7日恢復(fù)正常（CK-MB18U/L，LDH210U/L）。用藥護(hù)理：（1）丙種球蛋白輸注：入院第2日遵醫(yī)囑予丙種球蛋白144g（2g/kg，患者體重72kg）靜脈滴注，輸注前30分鐘測量體溫36.8℃，無過敏史；初始輸注速度10滴/分，觀察15分鐘無不適（無發(fā)熱、皮疹、心慌），逐漸增至40滴/分，輸注過程中每30分鐘監(jiān)測生命體征，輸注完畢后觀察1小時，患者無不良反應(yīng)。（2）阿司匹林服用：入院第1日起遵醫(yī)囑予阿司匹林300mg口服，每日1次，指導(dǎo)患者餐后服用，減少胃腸道刺激；每日觀察有無腹痛、惡心（無胃腸道不適），有無牙齦出血、黑便（無出血傾向）；出院前遵醫(yī)囑將阿司匹林劑量調(diào)整為100mg，每日1次，長期服用。應(yīng)急準(zhǔn)備：病房內(nèi)備好除顫儀、心電圖機(jī)、硝酸甘油、多巴胺等搶救物品，每日檢查搶救物品性能，確保處于備用狀態(tài)；向護(hù)理團(tuán)隊(duì)講解川崎病并發(fā)癥（心肌梗死）的搶救流程，模擬演練1次，提高應(yīng)急處理能力?；颊咦≡浩陂g無并發(fā)癥發(fā)生。（七）知識缺乏護(hù)理干預(yù)治療知識宣教：采用“講解+提問”方式向患者及家屬宣教藥物知識，如“阿司匹林需要長期服用，主要作用是預(yù)防血栓，不能自行停藥，若出現(xiàn)黑便需及時就醫(yī)”“丙種球蛋白輸注時若出現(xiàn)皮疹、心慌，要立即告知護(hù)士”；入院第3日通過提問方式評估掌握情況，患者能準(zhǔn)確復(fù)述阿司匹林的用法用量及副作用，家屬能說出丙種球蛋白輸注的注意事項(xiàng)。護(hù)理要點(diǎn)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后皮膚護(hù)理（避免使用刺激性沐浴露，外出做好防曬）、飲食護(hù)理（清淡飲食，多吃新鮮蔬菜、水果，避免辛辣、油膩食物）、休息與活動（出院1個月內(nèi)避免跑步、打籃球等劇烈運(yùn)動，可散步、慢走，逐漸增加活動量）；示范自我監(jiān)測病情的方法，如“出現(xiàn)發(fā)熱（＞38℃）、胸痛、呼吸困難，要及時就診”。隨訪指導(dǎo)：為患者制定個性化隨訪計劃表，明確復(fù)查時間（出院后1個月、3個月、6個月、1年）及復(fù)查項(xiàng)目（心臟超聲、血常規(guī)、CRP、ESR），將計劃表交給患者并拍照留存；告知患者復(fù)查時需攜帶病歷資料，便于醫(yī)生對比病情變化；出院前留下科室聯(lián)系電話，方便患者隨時咨詢?；颊呒凹覍俪鲈呵澳軠?zhǔn)確復(fù)述隨訪時間及自我監(jiān)測方法。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)患者張某住院10天，經(jīng)過全面護(hù)理干預(yù)，達(dá)到預(yù)期護(hù)理目標(biāo)：體溫穩(wěn)定在正常范圍，皮疹完全消退，口唇及口腔黏膜恢復(fù)正常，疼痛緩解，體液平衡，焦慮情緒改善，無并發(fā)癥發(fā)生，冠狀動脈內(nèi)徑恢復(fù)正常，患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識及隨訪要求，于202X年X月X日順利出院。出院1個月后電話隨訪，患者無發(fā)熱、胸痛等不適，已按時復(fù)查心臟超聲（冠狀動脈內(nèi)徑正常），阿司匹林規(guī)律服用，無副作用，對護(hù)理工作滿意度較高（評分98分）。（二）護(hù)理過程中的優(yōu)點(diǎn)個性化護(hù)理：根據(jù)患者成年男性、軟件工程師的身份特點(diǎn)，制定針對性護(hù)理方案，如考慮其工作性質(zhì)（長期久坐），出院時重點(diǎn)指導(dǎo)活動量調(diào)整（避免久坐，適當(dāng)散步）；針對其焦慮情緒（擔(dān)心工作、家庭），分享同類成年患者康復(fù)案例，增強(qiáng)治療信心。多維度監(jiān)測：對體溫、皮膚、疼痛、體液、心臟功能等進(jìn)行多維度監(jiān)測，建立詳細(xì)護(hù)理記錄，及時發(fā)現(xiàn)病情變化（如早期心肌酶輕度升高），為治療調(diào)整提供依據(jù)；尤其是冠狀動脈監(jiān)測，通過定期心臟超聲檢查，動態(tài)觀察病變恢復(fù)情況，確保無并發(fā)癥發(fā)生。醫(yī)患溝通充分：采用通俗易懂的語言進(jìn)行健康宣教，避免使用專業(yè)術(shù)語過多，通過“講解+提問+示范”方式