老年人慢性疼痛的物理治療參數(shù)個(gè)體化方案演講人01老年人慢性疼痛的物理治療參數(shù)個(gè)體化方案02引言：老年人慢性疼痛的挑戰(zhàn)與物理治療個(gè)體化的必要性03個(gè)體化評(píng)估：構(gòu)建精準(zhǔn)干預(yù)的基礎(chǔ)04個(gè)體化治療原則：循證與實(shí)踐的融合05物理治療參數(shù)的個(gè)體化設(shè)計(jì)：核心參數(shù)的精準(zhǔn)調(diào)控06動(dòng)態(tài)調(diào)整與長(zhǎng)期管理：適應(yīng)變化的干預(yù)策略07總結(jié)與展望：個(gè)體化方案的核心思想與未來方向目錄01老年人慢性疼痛的物理治療參數(shù)個(gè)體化方案02引言：老年人慢性疼痛的挑戰(zhàn)與物理治療個(gè)體化的必要性引言：老年人慢性疼痛的挑戰(zhàn)與物理治療個(gè)體化的必要性在臨床實(shí)踐中，老年人慢性疼痛是一個(gè)日益凸顯的健康問題。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球65歲以上人群中，慢性疼痛患病率高達(dá)60%-80%，其中以骨關(guān)節(jié)疼痛、神經(jīng)病理性疼痛、肌肉骨骼疼痛最為常見。與年輕患者相比，老年慢性疼痛不僅具有病因復(fù)雜、多病共存、病程遷延的特點(diǎn)，更常伴隨功能退化、心理障礙和社會(huì)參與度下降等問題，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。作為物理治療師，我深刻體會(huì)到：面對(duì)老年患者，"一刀切"的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案往往難以取得理想效果，而基于個(gè)體化參數(shù)的精準(zhǔn)干預(yù)，才是破解這一難題的關(guān)鍵。物理治療在老年慢性疼痛管理中具有不可替代的作用，其通過運(yùn)動(dòng)療法、物理因子、手法治療等手段，既能緩解疼痛癥狀，又能改善功能狀態(tài)。然而，老年患者的生理特殊性——如肌肉萎縮、骨密度降低、感覺功能減退、合并多種基礎(chǔ)疾病等——使得治療參數(shù)的選擇必須慎之又慎。引言：老年人慢性疼痛的挑戰(zhàn)與物理治療個(gè)體化的必要性過高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)可能誘發(fā)心血管事件，不當(dāng)?shù)奈锢硪蜃訁?shù)可能導(dǎo)致皮膚損傷，輕視心理因素則會(huì)影響治療依從性。因此，構(gòu)建以"精準(zhǔn)評(píng)估-個(gè)體化設(shè)計(jì)-動(dòng)態(tài)調(diào)整"為核心的物理治療參數(shù)方案，既是循證醫(yī)學(xué)的要求，也是人文關(guān)懷的體現(xiàn)。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)闡述老年人慢性疼痛物理治療參數(shù)個(gè)體化方案的設(shè)計(jì)原則、核心內(nèi)容及實(shí)施策略。03個(gè)體化評(píng)估：構(gòu)建精準(zhǔn)干預(yù)的基礎(chǔ)個(gè)體化評(píng)估：構(gòu)建精準(zhǔn)干預(yù)的基礎(chǔ)個(gè)體化評(píng)估是制定物理治療方案的"基石"。老年慢性疼痛患者的評(píng)估絕非簡(jiǎn)單的"疼痛評(píng)分"，而是涵蓋生理、心理、社會(huì)多維度的綜合評(píng)估體系。只有通過全面、細(xì)致的評(píng)估，才能捕捉患者的個(gè)體差異，為參數(shù)選擇提供科學(xué)依據(jù)。生理功能評(píng)估：識(shí)別結(jié)構(gòu)與功能的異常疼痛特征評(píng)估疼痛是老年患者最核心的主觀感受，需詳細(xì)評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)緩解因素?？刹捎靡曈X模擬評(píng)分法（VAS）、數(shù)字評(píng)分法（NRS）或面部表情評(píng)分法（適用于認(rèn)知功能下降者）量化疼痛強(qiáng)度；通過簡(jiǎn)明疼痛問卷（BPI）了解疼痛對(duì)日常生活的影響。例如，一位因膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛就診的老年患者，若疼痛VAS評(píng)分7分（重度），且上下樓梯時(shí)疼痛加劇，提示負(fù)重活動(dòng)需列為重點(diǎn)干預(yù)對(duì)象。生理功能評(píng)估：識(shí)別結(jié)構(gòu)與功能的異常肌肉骨骼功能評(píng)估肌肉萎縮、肌力下降是老年患者的普遍問題，也是疼痛加重的重要誘因。需采用徒手肌力測(cè)試（MMT）評(píng)估主要肌群肌力（如股四頭肌肌力與膝痛密切相關(guān)），用關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量（ROM）評(píng)估關(guān)節(jié)活動(dòng)受限情況（如肩周炎患者的肩關(guān)節(jié)前屈角度）。我曾接診一位80歲的腰椎管狹窄患者，直腿抬高試驗(yàn)陽性，伴下肢肌力Ⅲ級(jí)，通過評(píng)估發(fā)現(xiàn)其腰背肌肌力僅為Ⅱ級(jí)，這提示核心肌群強(qiáng)化需作為治療重點(diǎn)。生理功能評(píng)估：識(shí)別結(jié)構(gòu)與功能的異常平衡與功能活動(dòng)能力評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)是老年患者物理治療中必須警惕的問題。采用Berg平衡量表（BBS）或計(jì)時(shí)起立-行走測(cè)試（TUGT）評(píng)估平衡功能和移動(dòng)能力，若TUGT＞12秒，提示跌倒風(fēng)險(xiǎn)較高，運(yùn)動(dòng)參數(shù)需側(cè)重安全性。例如，一位合并帕金森病的慢性腰痛患者，TUGT達(dá)15秒，其運(yùn)動(dòng)方案需避免單腿支撐動(dòng)作，改為坐位或扶位下的低強(qiáng)度訓(xùn)練。生理功能評(píng)估：識(shí)別結(jié)構(gòu)與功能的異常合并癥與藥物使用評(píng)估老年患者常合并高血壓、糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)疾病，需詳細(xì)詢問病史及用藥情況。如糖尿病患者皮膚感覺減退，物理因子治療時(shí)溫度參數(shù)需降低；長(zhǎng)期服用抗凝藥物者，手法治療力度需減小，避免出血風(fēng)險(xiǎn)。一位長(zhǎng)期服用阿司匹林的腰椎間盤突出患者，我將其手法治療的深度控制在"組織微動(dòng)"范圍，有效避免了軟組織損傷。心理社會(huì)評(píng)估：關(guān)注疼痛感知的調(diào)節(jié)因素心理狀態(tài)評(píng)估慢性疼痛與焦慮、抑郁常相互影響，需采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）或老年抑郁量表（GDS）評(píng)估心理狀態(tài)。若患者SDS標(biāo)準(zhǔn)分＞53分，提示存在抑郁傾向，需在治療方案中加入放松訓(xùn)練或認(rèn)知行為干預(yù)。我曾遇到一位因慢性頸痛整日情緒低落的退休教師，通過評(píng)估發(fā)現(xiàn)其存在"災(zāi)難化思維"，因此在治療中同步引入疼痛認(rèn)知重構(gòu)技術(shù)，顯著提高了治療依從性。心理社會(huì)評(píng)估：關(guān)注疼痛感知的調(diào)節(jié)因素社會(huì)支持與生活需求評(píng)估老年患者的康復(fù)需求與其生活場(chǎng)景密切相關(guān)。需了解患者的居住環(huán)境（是否有扶手、防滑設(shè)施）、家庭支持（是否有家屬協(xié)助訓(xùn)練）及生活目標(biāo)（如希望獨(dú)立購物、照顧孫輩等）。一位獨(dú)居的慢性膝痛患者，其首要目標(biāo)是能獨(dú)立乘坐公交車，因此治療方案中加入了模擬上下臺(tái)階的針對(duì)性訓(xùn)練，而非單純追求肌力提升。評(píng)估工具的整合與應(yīng)用評(píng)估結(jié)果需通過標(biāo)準(zhǔn)化工具進(jìn)行整合，形成"個(gè)體化評(píng)估報(bào)告"?？刹捎脟H通用的"生物-心理-社會(huì)"模型，將生理指標(biāo)（肌力、ROM、疼痛評(píng)分）、心理指標(biāo)（焦慮抑郁得分）、社會(huì)指標(biāo)（生活需求、支持度）量化賦權(quán)，繪制"個(gè)體化功能雷達(dá)圖"，直觀展示患者的優(yōu)勢(shì)與短板。例如，一位老年患者的"雷達(dá)圖"可能顯示：肌力（60分）、平衡（40分）、心理（70分）、社會(huì)支持（50分），這提示治療參數(shù)需優(yōu)先提升平衡功能，同時(shí)兼顧心理支持。04個(gè)體化治療原則：循證與實(shí)踐的融合個(gè)體化治療原則：循證與實(shí)踐的融合基于評(píng)估結(jié)果，老年慢性疼痛物理治療參數(shù)的制定需遵循三大核心原則，這些原則既是循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)，也是臨床經(jīng)驗(yàn)的凝練。安全性優(yōu)先原則：規(guī)避老年患者的特殊風(fēng)險(xiǎn)老年患者的生理儲(chǔ)備下降，治療參數(shù)必須以"安全"為底線。具體而言：-運(yùn)動(dòng)療法：避免高強(qiáng)度、高沖擊運(yùn)動(dòng)，采用"低負(fù)荷、高重復(fù)"模式，如坐位伸膝運(yùn)動(dòng)（0-1kg負(fù)荷）而非負(fù)重深蹲；運(yùn)動(dòng)中心率控制在（220-年齡）×60%-70%范圍內(nèi)，避免心血管事件。-物理因子：電療參數(shù)需考慮皮膚敏感性，如中頻電療的電流強(qiáng)度控制在患者感覺閾值的1.5倍以內(nèi)（避免電擊感）；熱療溫度控制在40-45℃（老年人皮膚痛覺減退，避免燙傷），每次治療時(shí)間＜20分鐘。-手法治療：采用輕柔、節(jié)律性的手法（如瑞典式放松手法），避免快速、深層的組織松解；骨質(zhì)疏松患者禁用高振幅、高頻率的關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)。功能導(dǎo)向原則：聚焦患者的核心需求物理治療的最終目標(biāo)是改善功能，而非單純緩解疼痛。參數(shù)設(shè)計(jì)需與患者的"功能性目標(biāo)"緊密綁定：-若目標(biāo)是"完成穿衣梳洗"，則需重點(diǎn)訓(xùn)練上肢ROM（如肩關(guān)節(jié)前屈達(dá)到150度）和精細(xì)動(dòng)作（如手指對(duì)捏訓(xùn)練）；0103-若患者目標(biāo)是"獨(dú)立行走"，則運(yùn)動(dòng)參數(shù)需側(cè)重下肢肌力（如股四頭肌肌力達(dá)到Ⅳ級(jí)）和平衡功能（BBS評(píng)分＞45分）；02-若目標(biāo)是"改善睡眠"，則可引入睡前放松訓(xùn)練（如20分鐘的溫?zé)岱?緩慢呼吸訓(xùn)練），參數(shù)以"舒適、放松"為度。04循序漸進(jìn)原則：適應(yīng)機(jī)體的適應(yīng)能力老年患者的組織修復(fù)能力較弱，參數(shù)調(diào)整需遵循"緩慢、遞增"原則：-運(yùn)動(dòng)療法：初始負(fù)荷為1RM（一次最大重復(fù)重量）的30%-40%，每周增加5%-10%的負(fù)荷，直至達(dá)到60%-70%；訓(xùn)練頻率從每周2次開始，逐漸增加至每周3-4次。-物理因子：治療時(shí)間從每次10分鐘開始，每周增加2-3分鐘，直至20-30分鐘；強(qiáng)度參數(shù)（如電流強(qiáng)度、溫度）每次增加10%-15%，以患者可耐受且無不適為度。-手法治療：治療深度從皮下組織開始，逐漸深入至肌肉層，每次治療時(shí)間從15分鐘延長(zhǎng)至25分鐘，頻率從每周2次增加至3次。05物理治療參數(shù)的個(gè)體化設(shè)計(jì)：核心參數(shù)的精準(zhǔn)調(diào)控物理治療參數(shù)的個(gè)體化設(shè)計(jì)：核心參數(shù)的精準(zhǔn)調(diào)控在評(píng)估和原則的指導(dǎo)下，老年慢性疼痛物理治療參數(shù)的個(gè)體化設(shè)計(jì)需涵蓋運(yùn)動(dòng)療法、物理因子、手法治療三大核心模塊，每個(gè)模塊的參數(shù)選擇均需結(jié)合患者的個(gè)體特征。運(yùn)動(dòng)療法參數(shù)：基于功能需求的精準(zhǔn)匹配運(yùn)動(dòng)療法是老年慢性疼痛管理的核心手段，其參數(shù)（強(qiáng)度、頻率、時(shí)間、方式）需根據(jù)患者的肌力、平衡能力、疼痛程度動(dòng)態(tài)調(diào)整。運(yùn)動(dòng)療法參數(shù)：基于功能需求的精準(zhǔn)匹配運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度參數(shù)-抗阻訓(xùn)練：采用"低負(fù)荷、多重復(fù)"模式，負(fù)荷為1RM的40%-60%，每組12-15次，每組間休息60-90秒。例如，一位股骨頸骨折術(shù)后3個(gè)月的老年患者，其1RM為2kg，則訓(xùn)練負(fù)荷控制在0.8-1.2kg，每日2組，每組15次。-有氧訓(xùn)練：采用"低強(qiáng)度、長(zhǎng)時(shí)間"模式，如步行、固定自行車，強(qiáng)度控制在最大心率的50%-60%（220-年齡×50%-60%），時(shí)間20-30分鐘，每周3-5次。一位合并高血壓的慢性腰痛患者，我將其步行速度控制在3km/h，心率控制在100次/分左右，有效改善了心肺功能且未加重腰痛。-平衡訓(xùn)練：根據(jù)BBS評(píng)分分級(jí)設(shè)計(jì)，BBS＞40分者采用單腿站立（扶椅背）、太極樁等；BBS＜40分者采用坐位重心轉(zhuǎn)移、床邊踏步等，訓(xùn)練時(shí)間10-15分鐘，每日2次。運(yùn)動(dòng)療法參數(shù)：基于功能需求的精準(zhǔn)匹配運(yùn)動(dòng)頻率與時(shí)間參數(shù)-急性期疼痛：頻率較低，每周2-3次，每次20-30分鐘，以避免疼痛加重；010203-亞急性期：頻率增加至每周3-4次，每次30-40分鐘，側(cè)重功能恢復(fù)；-慢性期：頻率維持每周3-4次，每次40-60分鐘，側(cè)重維持功能與預(yù)防復(fù)發(fā)。運(yùn)動(dòng)療法參數(shù)：基于功能需求的精準(zhǔn)匹配運(yùn)動(dòng)方式選擇-骨關(guān)節(jié)疼痛：以等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練為主（如靜蹲訓(xùn)練），避免關(guān)節(jié)負(fù)荷；01-神經(jīng)病理性疼痛：以神經(jīng)松動(dòng)術(shù)為主（如坐位神經(jīng)松動(dòng)術(shù)），配合輕柔的拉伸運(yùn)動(dòng)；02-肌肉骨骼疼痛：以核心肌群強(qiáng)化（如腹橋、鳥狗式）和姿勢(shì)矯正（如麥肯基療法）為主。03物理因子治療參數(shù)：基于病理機(jī)制的個(gè)體化調(diào)控物理因子通過物理能量緩解疼痛、促進(jìn)組織修復(fù)，其參數(shù)（能量、強(qiáng)度、時(shí)間、方式）需根據(jù)疼痛類型、病程階段精準(zhǔn)選擇。物理因子治療參數(shù)：基于病理機(jī)制的個(gè)體化調(diào)控電療參數(shù)-經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）：適用于神經(jīng)病理性疼痛，參數(shù)設(shè)置為：頻率50-100Hz（常規(guī)型），強(qiáng)度以"感覺舒適、無肌肉收縮"為度（0.5-3mA），每次20-30分鐘，每日2-3次。一位糖尿病周圍神經(jīng)病變患者，對(duì)低頻TENS（10Hz）反應(yīng)更佳，調(diào)整為頻率10Hz、強(qiáng)度2mA后，疼痛VAS評(píng)分從6分降至3分。-干擾電療：適用于慢性軟組織疼痛，參數(shù)設(shè)置為：頻率4000Hz與4000±100Hz交叉，強(qiáng)度以"明顯的麻震感"為度（5-10mA），每次20分鐘，每日1次。一位肩周炎患者，采用干擾電療配合肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，2周后肩關(guān)節(jié)ROM前屈從90提升至120。物理因子治療參數(shù)：基于病理機(jī)制的個(gè)體化調(diào)控光療與熱療參數(shù)-紅外線治療：適用于慢性肌肉疼痛，參數(shù)設(shè)置為：距離皮膚30-40cm，功率15-20W，溫度控制在40-45℃（皮膚溫度），每次15-20分鐘，每日1-2次。一位腰肌勞損的老年患者，紅外線治療后配合輕柔按摩，疼痛緩解時(shí)間從4小時(shí)延長(zhǎng)至8小時(shí)。-冷療：適用于急性疼痛或炎癥反應(yīng)，參數(shù)設(shè)置為：冰袋外包毛巾，溫度10-15℃，每次10-15分鐘，每日1-2次。一位急性膝關(guān)節(jié)炎患者，冷療后關(guān)節(jié)腫脹明顯減輕，為后續(xù)運(yùn)動(dòng)治療創(chuàng)造了條件。物理因子治療參數(shù)：基于病理機(jī)制的個(gè)體化調(diào)控超聲波治療參數(shù)適用于慢性軟組織損傷，參數(shù)設(shè)置為：頻率1MHz，脈沖比1:2，強(qiáng)度0.8-1.2W/cm2（無熱量），每次5-10分鐘，每日1次。一位跟腱炎患者，超聲波治療3周后，跟腱疼痛明顯緩解，ROM恢復(fù)至正常。手法治療參數(shù)：基于組織狀態(tài)的精細(xì)調(diào)節(jié)手法治療通過機(jī)械力改善軟組織順應(yīng)性、緩解疼痛，其參數(shù)（力度、速度、方向、時(shí)間）需根據(jù)患者的組織張力、耐受度調(diào)整。手法治療參數(shù)：基于組織狀態(tài)的精細(xì)調(diào)節(jié)力度參數(shù)-輕度手法（Ⅰ-Ⅱ級(jí)）：適用于急性期或皮膚敏感患者，力度為組織表面輕微壓迫（＜1N），如輕撫法、揉法，每次治療時(shí)間10-15分鐘。-中度手法（Ⅲ-Ⅳ級(jí)）：適用于亞急性期，力度為組織深層壓迫（1-3N），如指揉法、掌按法，每次治療時(shí)間15-20分鐘。-重度手法（Ⅴ級(jí)）：僅適用于慢性期且組織耐受度高的患者，力度為深層組織松解（3-5N），如肘按法、深層組織松解，每次治療時(shí)間20-25分鐘。手法治療參數(shù)：基于組織狀態(tài)的精細(xì)調(diào)節(jié)速度與方向參數(shù)-速度：輕手法速度較快（100-120次/分），重手法速度較慢（50-60次/分）；-方向：沿肌肉纖維走向或靜脈回流方向，如從肢體遠(yuǎn)端向近端操作，促進(jìn)淋巴回流。手法治療參數(shù)：基于組織狀態(tài)的精細(xì)調(diào)節(jié)手法組合與禁忌-組合應(yīng)用：如"輕撫法+指揉法+關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)"，先放松局部組織，再調(diào)整關(guān)節(jié)活動(dòng)度；-禁忌：骨質(zhì)疏松、皮膚破損、腫瘤部位禁用手法；急性炎癥期（紅、腫、熱、痛）禁用重手法。06動(dòng)態(tài)調(diào)整與長(zhǎng)期管理：適應(yīng)變化的干預(yù)策略動(dòng)態(tài)調(diào)整與長(zhǎng)期管理：適應(yīng)變化的干預(yù)策略老年慢性疼痛是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，患者的疼痛程度、功能狀態(tài)、心理需求可能隨時(shí)間波動(dòng)，因此物理治療參數(shù)需根據(jù)"反饋-評(píng)估-調(diào)整"的循環(huán)進(jìn)行動(dòng)態(tài)優(yōu)化，同時(shí)結(jié)合長(zhǎng)期管理策略，維持療效。反饋機(jī)制：基于患者反應(yīng)的參數(shù)微調(diào)疼痛反應(yīng)監(jiān)測(cè)若治療后疼痛VAS評(píng)分較前增加2分以上，或出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，需降低治療參數(shù)（如運(yùn)動(dòng)負(fù)荷減少20%、電療強(qiáng)度降低10%）；若疼痛評(píng)分下降≥2分，可維持當(dāng)前參數(shù)；若疼痛評(píng)分無變化，需重新評(píng)估（如是否存在未識(shí)別的病理因素）。反饋機(jī)制：基于患者反應(yīng)的參數(shù)微調(diào)功能反應(yīng)監(jiān)測(cè)若患者平衡功能（BBS評(píng)分）提升5分以上，可增加平衡訓(xùn)練難度（如去扶手單腿站立）；若肌力提升≥1級(jí)，可增加抗阻訓(xùn)練負(fù)荷；若功能改善停滯，需調(diào)整運(yùn)動(dòng)方式（如從等長(zhǎng)訓(xùn)練過渡到等張訓(xùn)練）。反饋機(jī)制：基于患者反應(yīng)的參數(shù)微調(diào)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)老年患者對(duì)不良反應(yīng)的耐受度較低，需密切觀察治療后的反應(yīng)：如運(yùn)動(dòng)后關(guān)節(jié)腫脹、物理因子治療后皮膚發(fā)紅、手法治療后疼痛加重等，一旦出現(xiàn)需立即暫停治療并調(diào)整參數(shù)。階段性調(diào)整：適應(yīng)病程的變化No.31.急性期（0-2周）：以緩解疼痛、控制炎癥為主，參數(shù)設(shè)計(jì)以"低強(qiáng)度、短時(shí)間"為原則，如冷療（10分鐘/次）、TENS（20分鐘/次）、輕度手法（10分鐘/次），頻率每日1-2次。2.亞急性期（2-6周）：以改善功能、預(yù)防肌肉萎縮為主，參數(shù)逐漸增加，如抗阻訓(xùn)練（1RM的50%）、中等強(qiáng)度手法（15分鐘/次）、平衡訓(xùn)練（10分鐘/次），頻率每周3-4次。3.慢性期（6周以上）：以維持功能、預(yù)防復(fù)發(fā)為主，參數(shù)側(cè)重"個(gè)性化與功能性"，如運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合生活場(chǎng)景訓(xùn)練（如模擬買菜、爬樓梯）、物理因子間歇治療（每周2次），同時(shí)引入家庭自我管理方案。No.2No.1長(zhǎng)期管理：構(gòu)建"醫(yī)院-社區(qū)-家庭"聯(lián)動(dòng)模式老年慢性疼痛的康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期過程，需建立醫(yī)院、社區(qū)、家庭聯(lián)動(dòng)的管理網(wǎng)絡(luò)：01-醫(yī)院層面：定期（每1-2個(gè)月）進(jìn)行全面評(píng)估，調(diào)整治療方案；02-社區(qū)層面：依托社區(qū)康復(fù)中心，提供監(jiān)督下的團(tuán)體治療（如老年運(yùn)動(dòng)操班），提高依從性；03-家庭層面：指導(dǎo)家屬