醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)支氣管胸膜瘺案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為胸外科護(hù)士，我常說：“胸腔是人體的‘生命禁區(qū)’，每一道異常的瘺管都可能成為壓垮患者的最后一根稻草?！敝夤苄啬く洠˙ronchopleuralFistula，BPF）便是其中典型——這是支氣管與胸膜腔之間異常溝通形成的通道，多繼發(fā)于肺切除術(shù)后、結(jié)核感染或膿胸等疾病。我曾參與護(hù)理過10余例BPF患者，最深的體會(huì)是：這類患者不僅要承受呼吸困難、反復(fù)感染的生理折磨，更常因長期帶管、治療周期長而陷入焦慮甚至絕望。為何要重視BPF？數(shù)據(jù)顯示，肺切除術(shù)后BPF發(fā)生率約1%-5%，但一旦發(fā)生，患者死亡率可升至20%-40%；結(jié)核或膿胸繼發(fā)的BPF則可能導(dǎo)致慢性消耗，生活質(zhì)量直線下降。更棘手的是，BPF的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)熱可能與原發(fā)病重疊，容易漏診；而護(hù)理需兼顧呼吸管理、感染控制、營養(yǎng)支持等多維度，稍有疏漏便可能引發(fā)膿胸、呼吸衰竭等致命并發(fā)癥。前言今天，我將以2023年5月收治的一位BPF患者為例，結(jié)合臨床實(shí)踐，與大家分享這類患者的護(hù)理要點(diǎn)與心得。希望通過這個(gè)案例，能讓更多護(hù)理同仁理解：BPF的護(hù)理不是“頭痛醫(yī)頭”，而是一場需要細(xì)致觀察、精準(zhǔn)干預(yù)、人文關(guān)懷的“持久戰(zhàn)”。02病例介紹病例介紹“護(hù)士，我一咳嗽就覺得胸口漏風(fēng)，痰里還有股腐臭味……”2023年5月12日，58歲的張師傅捂著右側(cè)胸壁走進(jìn)病房時(shí)，聲音里帶著明顯的顫音。他是我們科的“老熟人”——3個(gè)月前因右肺上葉結(jié)核球行肺葉切除術(shù)，術(shù)后第7天拔除胸腔閉式引流管，1周后開始出現(xiàn)刺激性干咳，逐漸加重為咳大量膿性痰（每日約200ml），平臥時(shí)咳嗽加劇，甚至出現(xiàn)過兩次“喝水后嗆入胸腔”的情況（飲水時(shí)突發(fā)胸痛、氣促）。外院CT提示“右側(cè)胸腔液氣胸，支氣管殘端瘺可能”，遂轉(zhuǎn)診至我院。入院時(shí)查體：T38.2℃，P102次/分，R24次/分，BP135/85mmHg；神清，慢性病容，右肺呼吸音低，可聞及濕啰音；右側(cè)胸壁可見陳舊手術(shù)瘢痕，無紅腫滲液；痰培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌（對(duì)頭孢他啶敏感）；胸部CT三維重建（圖1）顯示：右肺上葉支氣管殘端與胸膜腔相通，瘺口直徑約3mm，右側(cè)胸腔見液平（約400ml），肺組織壓縮約30%。病例介紹結(jié)合病史、癥狀及檢查，主管醫(yī)生確診為“右肺上葉切除術(shù)后支氣管胸膜瘺（BPF），右側(cè)膿胸”。治療方案包括：持續(xù)胸腔閉式引流（選用28F粗管，置于腋中線第6肋間）、頭孢他啶抗感染、營養(yǎng)支持（白蛋白30g/d靜脈輸注），同時(shí)完善支氣管鏡檢查（鏡下見殘端黏膜充血水腫，瘺口位于殘端中央）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張師傅，我首先進(jìn)行了系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估——這是制定個(gè)性化護(hù)理方案的基礎(chǔ)。生理評(píng)估呼吸功能：患者呼吸頻率增快（24次/分），氧飽和度92%（未吸氧），咳嗽時(shí)可見胸廓不對(duì)稱運(yùn)動(dòng)（右側(cè)活動(dòng)度降低）；痰液性狀為黃綠色膿性，有臭味，量約200ml/d，提示感染重、痰液引流需求大。感染指標(biāo)：血常規(guī)示W(wǎng)BC14.2×10?/L（正常4-10），中性粒細(xì)胞89%；C反應(yīng)蛋白（CRP）85mg/L（正常＜10），降鈣素原（PCT）0.8ng/ml（正常＜0.05），均提示存在細(xì)菌感染且處于活動(dòng)期。營養(yǎng)狀況：身高170cm，體重52kg（BMI18.0），低于正常范圍（18.5-23.9）；血清白蛋白28g/L（正常35-55），前白蛋白0.12g/L（正常0.2-0.4），提示重度營養(yǎng)不良，影響組織修復(fù)。疼痛評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS），患者靜息時(shí)胸痛2分，咳嗽時(shí)加重至5分，主要位于右側(cè)胸壁手術(shù)區(qū)，與胸膜刺激及瘺口牽拉有關(guān)。心理與社會(huì)評(píng)估張師傅是農(nóng)村居民，家庭經(jīng)濟(jì)主要依賴務(wù)農(nóng)，術(shù)后已花費(fèi)8萬余元，此次住院讓他反復(fù)念叨“拖累家人”；交談中他頻繁嘆氣，說“夜里咳得睡不著，都不想治了”，SAS焦慮量表評(píng)分58分（中度焦慮），存在明顯的心理負(fù)擔(dān)。治療依從性評(píng)估患者文化程度初中，對(duì)BPF認(rèn)知僅停留在“手術(shù)沒長好”，不清楚胸腔引流、抗感染治療的重要性；曾因痰液黏稠自行減少飲水（擔(dān)心痰多），對(duì)呼吸訓(xùn)練配合度低（認(rèn)為“喘氣費(fèi)勁沒必要”）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷010203040506基于評(píng)估結(jié)果，我梳理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：氣體交換受損與支氣管胸膜瘺導(dǎo)致的胸膜腔積氣、肺組織受壓有關(guān)（依據(jù)：氧飽和度92%，呼吸頻率增快，CT示肺壓縮30%）。清理呼吸道無效與痰液黏稠、瘺口持續(xù)排痰及咳嗽無力有關(guān)（依據(jù)：每日咳痰200ml，痰液膿性，患者訴“咳得胸口疼，不敢用力咳”）。體溫過高與膿胸及支氣管胸膜瘺繼發(fā)感染有關(guān)（依據(jù)：T38.2℃，WBC、CRP、PCT升高）。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長期感染消耗、食欲下降及蛋白丟失有關(guān)（依據(jù)：BMI18.0，血清白蛋白28g/L）。焦慮與疾病反復(fù)、經(jīng)濟(jì)壓力及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分58分，反復(fù)表達(dá)“拖累家人”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“呼吸管理-感染控制-營養(yǎng)支持-心理干預(yù)”的四位一體護(hù)理方案，目標(biāo)是：1周內(nèi)氧飽和度提升至95%以上，痰液量減少至100ml/d以下；3天內(nèi)體溫降至正常；2周內(nèi)血清白蛋白≥30g/L；患者焦慮評(píng)分降至50分以下。氣體交換受損：保持呼吸道通暢，促進(jìn)肺復(fù)張?bào)w位護(hù)理：采取患側(cè)（右側(cè)）臥位——這是關(guān)鍵！瘺口位于右側(cè)，患側(cè)臥位可減少氣體經(jīng)瘺口進(jìn)入胸腔（健側(cè)臥位會(huì)使瘺口朝上，氣體更易積聚），同時(shí)有利于痰液經(jīng)支氣管引流至大氣道。每日監(jiān)測胸腔引流量及性狀（記錄24小時(shí)引流量，觀察是否有氣泡溢出），張師傅入院第1天引流出膿性液體350ml，氣泡持續(xù)存在（提示瘺口開放）。胸腔閉式引流護(hù)理：保持引流瓶低于胸壁引流口60-100cm，避免倒流；每2小時(shí)擠壓引流管1次（從近心端向遠(yuǎn)心端），防止血塊或膿栓堵塞；觀察水柱波動(dòng)（正常4-6cm），若波動(dòng)消失且引流量驟減，需警惕堵管或肺復(fù)張。張師傅的引流管曾在第3天出現(xiàn)波動(dòng)減弱，檢查發(fā)現(xiàn)是痰液堵塞，經(jīng)生理鹽水20ml低壓沖洗后恢復(fù)通暢。呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸（手放腹部，吸氣時(shí)鼓起，呼氣時(shí)收縮），每日3次，每次10分鐘；咳嗽時(shí)用手按壓術(shù)區(qū)（“三指按壓法”），減輕疼痛，促進(jìn)有效排痰。清理呼吸道無效：促進(jìn)痰液排出，減少感染灶痰液管理：每日霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg+慶大霉素8萬U）2次，稀釋痰液；指導(dǎo)患者“分次咳嗽法”——深吸氣后短暫屏氣（2-3秒），再連續(xù)咳嗽2-3聲，避免過度消耗體力。張師傅的痰液在第5天轉(zhuǎn)為白色黏痰，量降至120ml/d。支氣管鏡輔助：配合醫(yī)生行支氣管鏡下瘺口探查（第4天），鏡下用冰鹽水沖洗瘺口周圍，清除膿性分泌物，并局部注射貝復(fù)濟(jì)（生長因子）促進(jìn)愈合。術(shù)后密切觀察有無咯血（張師傅未出現(xiàn)），給予霧化緩解氣道刺激。體溫過高：控制感染，監(jiān)測熱型抗感染護(hù)理：嚴(yán)格按時(shí)間輸注頭孢他啶（每8小時(shí)1次），確保血藥濃度穩(wěn)定；觀察藥物不良反應(yīng)（如皮疹、腹瀉），張師傅用藥期間未出現(xiàn)不適。物理降溫：體溫＞38.5℃時(shí)，給予溫水擦?。ū荛_手術(shù)區(qū)），冰袋置于頸部、腋窩等大血管處；每4小時(shí)監(jiān)測體溫，記錄熱型（張師傅為弛張熱，最高38.9℃，第3天降至37.5℃，第5天正常）。營養(yǎng)失調(diào)：精準(zhǔn)補(bǔ)充，促進(jìn)組織修復(fù)飲食指導(dǎo)：制定高蛋白飲食方案（每日蛋白質(zhì)1.5-2g/kg），如雞蛋4個(gè)（去1個(gè)蛋黃）、魚肉200g、豆腐150g，搭配新鮮蔬菜（避免產(chǎn)氣食物如豆類）；少食多餐（每日6餐），餐后30分鐘避免平臥（防反流誤吸）。靜脈營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑輸注人血白蛋白（每日30g），輸注前測量血壓（防過敏），輸注中控制速度（20滴/分），觀察有無寒戰(zhàn)、皮疹；同時(shí)補(bǔ)充維生素C（2g/d）、鋅劑（葡萄糖酸鋅10ml/d），促進(jìn)傷口愈合。張師傅入院第10天，血清白蛋白升至32g/L，體重增加1.5kg。焦慮：建立信任，緩解心理壓力認(rèn)知干預(yù)：用簡單圖示講解BPF的形成（“手術(shù)切口沒長好，像水管漏了個(gè)小孔”），說明胸腔引流的作用（“把漏出來的水和氣排掉，傷口才能長”）；展示既往成功案例（同病種患者康復(fù)后的照片），增強(qiáng)信心。01家庭支持：聯(lián)系張師傅的兒子（在外地打工），視頻通話時(shí)鼓勵(lì)他說：“爸，您好好治，我和媽都陪著您?！眱鹤拥囊痪洹拔覀儾徊钸@錢”讓張師傅紅了眼眶。02放松訓(xùn)練：每日睡前指導(dǎo)漸進(jìn)式肌肉放松（從腳趾到頭部依次收緊-放松），播放輕音樂（如《雨的印記》），幫助入睡。1周后，張師傅說：“現(xiàn)在能睡5個(gè)小時(shí)了，沒那么心慌了?！?306并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理BPF患者如同“走鋼絲”，一個(gè)疏忽就可能引發(fā)致命并發(fā)癥。我們重點(diǎn)監(jiān)測以下風(fēng)險(xiǎn)：膿胸加重表現(xiàn)為高熱不退（T＞39℃）、胸痛加劇、引流液變渾濁（呈洗肉水樣或暗褐色）、WBC持續(xù)升高。預(yù)防關(guān)鍵是保持引流通暢，每日更換引流瓶（嚴(yán)格無菌操作），定期送引流液培養(yǎng)（張師傅每周1次，第2次培養(yǎng)陰性）。呼吸衰竭若患者出現(xiàn)呼吸頻率＞30次/分、氧飽和度＜90%（吸氧2L/min）、意識(shí)模糊（如嗜睡），需立即報(bào)告醫(yī)生，準(zhǔn)備氣管插管或無創(chuàng)通氣。張師傅曾在第2天因痰液堵塞出現(xiàn)氧飽和度88%，經(jīng)緊急吸痰（經(jīng)鼻導(dǎo)管）后恢復(fù)至94%。出血瘺口侵蝕血管時(shí)可出現(xiàn)咯血（痰中帶血或鮮血）、引流液呈血性（＞100ml/h）。需密切觀察痰液及引流液顏色，張師傅住院期間未出現(xiàn)出血，但我們?nèi)詡浜么贵w后葉素、止血敏等藥物，以防萬一。07健康教育健康教育經(jīng)過21天的治療，張師傅的瘺口逐漸縮?。ㄖ夤茜R復(fù)查示瘺口直徑1mm），胸腔引流液每日＜50ml，無氣泡溢出，順利拔除引流管。出院前，我們?yōu)樗贫嗽敿?xì)的健康指導(dǎo)：自我監(jiān)測癥狀觀察：若出現(xiàn)咳嗽加重、痰液增多（＞50ml/d）、發(fā)熱（T＞37.5℃）、胸痛，立即返院。引流口護(hù)理：保持敷料干燥（2天換1次），若滲液、紅腫，及時(shí)就醫(yī)。生活方式活動(dòng)：3個(gè)月內(nèi)避免提重物（＞5kg）、劇烈咳嗽（可用手按壓胸壁），可散步（每日30分鐘）。飲食：繼續(xù)高蛋白飲食（雞蛋2個(gè)/日、魚肉150g/日），多吃富含維生素的水果（如獼猴桃、橙子）。用藥指導(dǎo)繼續(xù)口服頭孢地尼（0.1gtid）2周，不可自行停藥；服用氨溴索（30mgtid）稀釋痰液，多飲水（每日1500-2000ml）。心理支持加入“胸外科康復(fù)群”，與病友交流經(jīng)驗(yàn)；每周與家人視頻2次，避免孤獨(dú)感。08總結(jié)總結(jié)送走張師傅時(shí)，他握著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在能自己做飯了，痰也少了，真得謝謝您！”這句話讓我再次深刻體會(huì)到：BPF的護(hù)理，是技術(shù)與溫度的結(jié)合?；仡櫿麄€(gè)過程，有三點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)尤為重要：一是“早評(píng)估、早干預(yù)”——