連枷胸合并肺挫傷的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，45歲，因“車禍致胸部疼痛、呼吸困難2小時(shí)”于2025年10月15日14:30急診入院?；颊呷朐呵?小時(shí)駕駛小型轎車與貨車追尾，方向盤撞擊胸部，當(dāng)即出現(xiàn)胸部劇烈疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，深呼吸及咳嗽時(shí)疼痛加劇，伴呼吸困難，無咯血、嘔血，無昏迷及意識(shí)障礙。由急救中心ambulance送至我院，急診行胸片檢查后以“連枷胸、肺挫傷”收入胸外科病房。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)及外傷史，無藥物過敏史，吸煙史20年，每日約10支，未戒煙。（二）入院查體體溫37.2℃，脈搏112次/分，呼吸28次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度（SpO?）90%（未吸氧狀態(tài)）。神志清楚，急性病容，痛苦面容，端坐呼吸。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常分泌物。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓不對(duì)稱，左側(cè)前側(cè)胸壁可見*局部塌陷，范圍約8-×6-，觸診可及骨擦感，吸氣時(shí)該區(qū)域胸廓內(nèi)陷，呼氣時(shí)外凸（反常呼吸運(yùn)動(dòng)）。左側(cè)胸部壓痛明顯，叩診呈濁音，聽診左側(cè)肺呼吸音減弱，可聞及散在濕啰音，右側(cè)肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查1.影像學(xué)檢查：急診胸片（2025年10月15日13:00）示：左側(cè)第3-7肋骨多發(fā)骨折，骨折斷端移位，左側(cè)胸壁可見反常呼吸征象，左肺下葉可見大片狀模糊影，考慮肺挫傷，左側(cè)胸腔少量積液。胸部CT（2025年10月15日14:00）示：左側(cè)第3-7肋骨骨折，斷端移位明顯，左側(cè)胸壁軟組織腫脹，左肺下葉見斑片狀、云絮狀高密度影，邊界模糊，范圍約5-×4-，左肺上葉及右肺未見明顯異常密度影，左側(cè)胸腔內(nèi)可見少量液性低密度影，縱隔未見明顯移位，心影大小形態(tài)正常。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025年10月15日14:10）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85.2%，淋巴細(xì)胞百分比10.3%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。血?dú)夥治觯ㄎ次酰?025年10月15日14:20）：pH7.32，PaO?65mmHg，PaCO?48mmHg，HCO??23mmol/L，BE-2.5mmol/L。血生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原3.0g/L，D-二聚體0.5mg/L。（四）病情評(píng)估患者目前診斷明確為“左側(cè)第3-7肋骨多發(fā)骨折（連枷胸）、左肺下葉挫傷、左側(cè)胸腔少量積液、急性呼吸功能不全”。存在的主要問題包括：①連枷胸導(dǎo)致的反常呼吸運(yùn)動(dòng)，影響肺通氣功能；②肺挫傷引起肺組織水腫、滲出，導(dǎo)致氣體交換受損；③胸部疼痛劇烈，影響呼吸及咳嗽排痰；④存在肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。患者入院時(shí)SpO?90%，血?dú)夥治鎏崾据p度呼吸性酸中毒伴低氧血癥，病情處于急性期，需密切監(jiān)測(cè)生命體征及病情變化，及時(shí)采取有效的護(hù)理干預(yù)措施。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與連枷胸致反常呼吸運(yùn)動(dòng)、肺挫傷致肺通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。2.急性疼痛與肋骨骨折、胸壁軟組織損傷有關(guān)。3.清理呼吸道無效與疼痛不敢咳嗽、肺挫傷致痰液黏稠、量多有關(guān)。4.有感染的危險(xiǎn)與肺挫傷、呼吸道分泌物潴留、侵入性操作有關(guān)。5.焦慮與病情危急、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。6.知識(shí)缺乏與對(duì)疾病的治療、護(hù)理及康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、*局部皮膚受壓有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院24-48小時(shí)內(nèi)）：患者呼吸功能改善，SpO?維持在95%以上，血?dú)夥治鲋笜?biāo)恢復(fù)正常或接近正常（pH7.35-7.45，PaO?≥80mmHg，PaCO?35-45mmHg）?；颊咝夭刻弁丛u(píng)分降至3分以下（采用數(shù)字評(píng)分法NRS，0-10分）?；颊吣苡行Э人钥忍?，呼吸道通暢，肺部濕啰音減少或消失。生命體征平穩(wěn)，體溫維持在37.5℃以下，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比逐漸下降。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（住院期間）：患者連枷胸反常呼吸運(yùn)動(dòng)消失，肋骨骨折逐漸愈合。肺挫傷病灶吸收，肺功能恢復(fù)良好，無肺部感染、ARDS等并發(fā)癥發(fā)生。患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理?；颊呒凹覍僬莆占膊∠嚓P(guān)知識(shí)及康復(fù)鍛煉方法?；颊咂つw完整，無壓瘡發(fā)生。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測(cè)入院后立即將患者安置于搶救室，給予心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律、呼吸、血壓、SpO?及體溫變化，每15-30分鐘記錄一次，病情穩(wěn)定后改為每1小時(shí)記錄一次。密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、面色、皮膚黏膜顏色及溫度，觀察胸廓運(yùn)動(dòng)情況，重點(diǎn)關(guān)注左側(cè)連枷胸區(qū)域的反常呼吸運(yùn)動(dòng)幅度是否減輕或消失。觀察呼吸頻率、節(jié)律及深度，有無呼吸困難加重、三凹征等表現(xiàn)。每日復(fù)查血常規(guī)、血?dú)夥治?，根?jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療及護(hù)理方案。入院后2小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觯ㄎ?L/min）：pH7.38，PaO?82mmHg，PaCO?42mmHg，SpO?96%，呼吸功能較前改善。入院后12小時(shí)患者體溫升至37.8℃，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予物理降溫，半小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫37.3℃。（二）呼吸道管理1.氧療護(hù)理：給予鼻導(dǎo)管吸氧，初始氧流量3L/min，根據(jù)SpO?及血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧流量。保持鼻導(dǎo)管通暢，每日更換鼻導(dǎo)管，觀察鼻腔黏膜有無損傷?；颊呶鹾骃pO?維持在95%-98%，無缺氧表現(xiàn)。2.有效咳嗽咳痰指導(dǎo)：由于患者胸部疼痛明顯，不敢咳嗽，易導(dǎo)致呼吸道分泌物潴留。護(hù)理人員協(xié)助患者取半坐臥位，用雙手或胸帶固定患者左側(cè)胸部，減輕咳嗽時(shí)的疼痛。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽：先進(jìn)行深呼吸3-5次，在深呼吸末屏氣3-5秒，然后用力咳嗽2-3次，將痰液咳出。每2小時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背一次，拍背時(shí)從下往上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中，促進(jìn)痰液松動(dòng)排出。入院后6小時(shí)，患者在協(xié)助下咳出較多黃色黏痰，肺部濕啰音較前減少。3.霧化吸入：遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml+鹽酸氨溴索30mg霧化吸入，每日3次，每次15-20分鐘。霧化前向患者解釋霧化的目的及注意事項(xiàng)，協(xié)助患者取舒適體位，調(diào)節(jié)霧化器溫度至適宜，避免過冷刺激引起不適。霧化過程中密切觀察患者呼吸、面色等情況，如有不適及時(shí)停止。霧化后協(xié)助患者漱口，清潔口腔，防止口腔感染。4.吸痰護(hù)理：若患者痰液黏稠難以咳出，出現(xiàn)呼吸困難加重、SpO?下降等情況，及時(shí)給予吸痰。吸痰前嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，準(zhǔn)備好吸痰用物，調(diào)節(jié)負(fù)壓至150-200mmHg。吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔、迅速，避免損傷呼吸道黏膜，每次吸痰時(shí)間不超過15秒，吸痰前后給予高濃度吸氧30秒。該患者經(jīng)霧化吸入及有效咳嗽指導(dǎo)后，痰液能順利咳出，未進(jìn)行吸痰操作。（三）疼痛管理1.疼痛評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）每4小時(shí)對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，并記錄于疼痛護(hù)理單上?；颊呷朐簳r(shí)疼痛評(píng)分8分，表現(xiàn)為煩躁不安，不敢深呼吸及翻身。2.藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物治療，初始給予肌肉注射鹽酸布桂嗪100mg，用藥后30分鐘評(píng)估疼痛評(píng)分降至5分。之后改為口服氨酚曲馬多片，每次1片，每6小時(shí)一次，用藥后疼痛評(píng)分維持在2-3分。用藥期間密切觀察患者有無頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，該患者用藥后無明顯不良反應(yīng)。3.非藥物鎮(zhèn)痛：給予胸帶外固定左側(cè)胸部，松緊度以能伸入一指為宜，減少胸廓活動(dòng)度，減輕骨折斷端摩擦引起的疼痛。指導(dǎo)患者采用放松療法，如聽輕音樂、深呼吸等，轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。保持病室環(huán)境安靜、舒適，避免噪音刺激加重疼痛。（四）循環(huán)功能維護(hù)密切監(jiān)測(cè)患者血壓、心率變化，觀察有無血壓下降、心率增快等休克早期表現(xiàn)。記錄24小時(shí)出入量，維持液體平衡，避免輸液過多過快導(dǎo)致肺水腫加重肺挫傷。遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充晶體液及膠體液，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂?；颊呷朐汉?4小時(shí)出入量基本平衡，血壓維持在120-130/75-85mmHg，心率維持在90-100次/分，循環(huán)功能穩(wěn)定。（五）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理1.肺部感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)呼吸道管理，保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物。每日開窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘，保持病室空氣清新。監(jiān)測(cè)患者體溫、血常規(guī)及痰液性狀，如有體溫升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、痰液顏色變黃變稠等感染跡象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予抗生素治療，該患者入院后遵醫(yī)囑給予注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜脈滴注，每12小時(shí)一次，用藥前嚴(yán)格執(zhí)行皮試，用藥期間觀察有無過敏反應(yīng)及二重感染。2.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）預(yù)防：密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律及深度，監(jiān)測(cè)SpO?及血?dú)夥治鲋笜?biāo)，如出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難加重、PaO?進(jìn)行性下降等ARDS早期表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合搶救。避免過度輸液，防止肺水腫。保持呼吸道通暢，保證有效氧療，改善肺通氣及換氣功能。該患者在住院期間未出現(xiàn)ARDS表現(xiàn)。3.壓瘡預(yù)防：協(xié)助患者每2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。保持患者皮膚清潔干燥，及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锛按矄?。使用氣墊床，減輕*局部皮膚壓力。觀察患者皮膚狀況，尤其是骶尾部、肩胛部等骨隆突部位，有無紅腫、破損等壓瘡先兆表現(xiàn)。該患者住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（六）營(yíng)養(yǎng)支持患者處于創(chuàng)傷急性期，機(jī)體消耗較大，需給予充足的營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)傷口愈合及身體恢復(fù)。評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，患者入院時(shí)體重65kg，BMI22.5kg/m2，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，如瘦肉、魚類、雞蛋、新鮮蔬菜及水果等。指導(dǎo)患者少量多餐，避免暴飲暴食。對(duì)于進(jìn)食困難的患者，可給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。該患者食欲尚可，能正常進(jìn)食，每日攝入熱量約2500kcal，蛋白質(zhì)約80g。（七）心理護(hù)理患者因病情危急，擔(dān)心預(yù)后，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為煩躁不安、失眠、不愿與人交流。護(hù)理人員主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，給予心理支持與安慰。向患者及家屬詳細(xì)解釋疾病的病因、治療方案、護(hù)理措施及預(yù)后情況，讓患者了解病情，增強(qiáng)治療信心。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。根據(jù)患者的興趣愛好，提供書籍、雜志等，轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解焦慮情緒。經(jīng)過心理護(hù)理后，患者焦慮情緒逐漸緩解，能積極配合治療與護(hù)理。（八）康復(fù)指導(dǎo)1.呼吸功能鍛煉：在患者病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如腹式呼吸、縮唇呼吸等。腹式呼吸：患者取半坐臥位或平臥位，雙手分別放在腹部和胸部，用鼻緩慢吸氣，腹部隆起，胸部保持不動(dòng)，然后用口緩慢呼氣，腹部凹陷，每次練習(xí)10-15分鐘，每日3次?？s唇呼吸：患者用鼻吸氣，然后用口唇縮成口哨狀緩慢呼氣，吸氣與呼氣時(shí)間比為1:2或1:3，每次練習(xí)10-15分鐘，每日3次。通過呼吸功能鍛煉，改善肺通氣功能，增強(qiáng)呼吸肌力量。2.肢體功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體活動(dòng)，防止下肢深靜脈血栓形成。臥床期間，鼓勵(lì)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸、膝關(guān)節(jié)屈伸、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外展等活動(dòng)，每2小時(shí)活動(dòng)一次，每次10-15分鐘。病情允許后，協(xié)助患者坐起、床邊站立、行走等，逐漸增加活動(dòng)量。3.出院指導(dǎo)：告知患者肋骨骨折愈合需要3個(gè)月左右時(shí)間，出院后繼續(xù)佩戴胸帶1-2個(gè)月，避免劇烈運(yùn)動(dòng)、重體力勞動(dòng)及胸部再次受傷。注意休息，保證充足睡眠，避免勞累。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多攝入富含蛋白質(zhì)、維生素及鈣的食物，促進(jìn)骨折愈合。繼續(xù)進(jìn)行呼吸功能鍛煉及肢體功能鍛煉，逐漸恢復(fù)正常生活。定期復(fù)查胸片，了解骨折愈合情況及肺挫傷吸收情況，如有胸部疼痛加重、呼吸困難等不適，及時(shí)就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效患者經(jīng)過14天的治療與護(hù)理后，病情明顯好轉(zhuǎn)，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。出院時(shí)患者生命體征平穩(wěn)，體溫36.8℃，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg，SpO?98%（未吸氧狀態(tài)）。胸部疼痛評(píng)分降至1分，無反常呼吸運(yùn)動(dòng)，左側(cè)胸部壓痛明顯減輕。肺部聽診左側(cè)肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。復(fù)查胸片示：左側(cè)第3-7肋骨骨折斷端對(duì)位對(duì)線良好，可見骨痂形成，左肺下葉肺挫傷病灶基本吸收，左側(cè)胸腔積液消失。血常規(guī)、血?dú)夥治龅葘?shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均恢復(fù)正常?；颊呒凹覍僬莆樟思膊∠嚓P(guān)知識(shí)及康復(fù)鍛煉方法，焦慮情緒緩解，對(duì)護(hù)理工作滿意。（二）存在的問題1.疼痛管理的精準(zhǔn)性有待提高：雖然患者疼痛評(píng)分控制在3分以下，但在患者翻身、咳嗽等操作時(shí)，疼痛仍會(huì)短暫加劇，說明鎮(zhèn)痛藥物的給藥時(shí)機(jī)及劑量調(diào)整還需進(jìn)一步優(yōu)化。2.康復(fù)指導(dǎo)的介入時(shí)機(jī)稍晚：患者在入院后第5天病情穩(wěn)定后才開始進(jìn)行呼吸功能鍛煉，早期康復(fù)指導(dǎo)的缺失可能影響患者呼吸功能的恢復(fù)速度。3.患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度不足：入院初期，患者及家屬對(duì)連枷胸合并肺挫傷的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后認(rèn)識(shí)不足，存在僥幸心理，對(duì)治療及護(hù)理的依從性