淋巴瘤合并發(fā)熱的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者男性，58歲，因“非霍奇金淋巴瘤（彌漫大B細(xì)胞型）化療后2周期，發(fā)熱3天”于2025年3月15日入院?；颊?024年11月因“無痛性頸部淋巴結(jié)腫大伴乏力”就診，行頸部淋巴結(jié)活檢示：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，免疫組化：CD20(+)、CD10(-)、Bcl-6(+)、Ki-67x約80%。骨髓穿刺活檢示骨髓未見淋巴瘤侵犯。PET-CT檢查示：頸部、雙側(cè)腋窩、縱隔、腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)，最大約3.5-×2.8-，SUVmax12.6。診斷為非霍奇金淋巴瘤（彌漫大B細(xì)胞型，IV期A組，-I評(píng)分3分）。于2024年12月至2025年2月行R-CHOP方案化療2周期（利妥昔單抗600mgd0+環(huán)磷酰胺750mg/m2d1+多柔比星50mg/m2d1+長春新堿1.4mg/m2d1+潑尼松100mgd1-5），化療后頸部淋巴結(jié)較前縮小，療效評(píng)價(jià)為PR。本次入院前3天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38.5-39.8℃，伴畏寒、乏力加重，無咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉等癥狀，自行口服布洛芬混懸液后體溫可暫時(shí)下降，但數(shù)小時(shí)后復(fù)升，為進(jìn)一步診治收入院。（二）入院評(píng)估1.生命體征：體溫39.2℃，脈搏108次/分，呼吸22次/分，血壓120/75mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。2.一般情況：神志清楚，精神萎靡，體型消瘦，體重52kg，較化療前下降5kg。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，頸部可觸及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，最大約1.5-×1.2-，質(zhì)中，活動(dòng)度可，無壓痛。雙側(cè)腋窩及腹gu溝未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。3.各系統(tǒng)評(píng)估：（1）呼吸系統(tǒng)：胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。（2）循環(huán)系統(tǒng)：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率108次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。（3）消化系統(tǒng)：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。（4）神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。4.實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查：（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.3×10?/L，中性粒細(xì)胞絕對值1.1×10?/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.8×10?/L，血紅蛋白105g/L，血小板計(jì)數(shù)120×10?/L。（2）血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，總膽紅素18μmol/L，白蛋白32g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，電解質(zhì)正常。（3）炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白120mg/L，降鈣素原0.8ng/ml。（4）病原學(xué)檢查：血培養(yǎng)（需氧+厭氧）待回報(bào)，痰培養(yǎng)陰性，尿培養(yǎng)陰性，咽拭子核酸檢測（新冠病毒、流感病毒）陰性。（5）胸部CT：雙肺紋理略增粗，未見明顯實(shí)變影，縱隔淋巴結(jié)較前無明顯變化。（6）腹部超聲：肝脾未見明顯異常，腹腔未見積液。（三）病情分析患者為非霍奇金淋巴瘤IV期化療后患者，化療后出現(xiàn)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞減少，存在免疫功能低下，此次發(fā)熱考慮以下可能：1.感染性發(fā)熱：患者化療后骨髓抑制，中性粒細(xì)胞絕對值1.1×10?/L，屬于粒細(xì)胞減少（中性粒細(xì)胞絕對值1.0-1.5×10?/L為輕度減少），免疫功能受損，易發(fā)生感染，常見感染部位為呼吸道、泌尿道、皮膚軟組織等，目前血培養(yǎng)結(jié)果待回報(bào)，需警惕菌血癥可能；2.腫瘤性發(fā)熱：淋巴瘤本身可引起發(fā)熱，多為低熱或中等度發(fā)熱，但患者此次體溫較高，需結(jié)合治療反應(yīng)及腫瘤負(fù)荷變化綜合判斷；3.藥物熱：患者近期未使用新的藥物，化療結(jié)束已超過2周，藥物熱可能性較小。綜合目前資料，感染性發(fā)熱可能性最大，需積極完善病原學(xué)檢查，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體溫過高與感染、腫瘤負(fù)荷相關(guān)。2.有感染的危險(xiǎn)與化療后骨髓抑制、免疫功能低下相關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、發(fā)熱、食欲下降相關(guān)。4.活動(dòng)無耐力與發(fā)熱、貧血、腫瘤消耗相關(guān)。5.焦慮與疾病反復(fù)、發(fā)熱不退、擔(dān)心預(yù)后相關(guān)。6.知識(shí)缺乏與對淋巴瘤合并發(fā)熱的護(hù)理知識(shí)不了解相關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.總體目標(biāo)：患者發(fā)熱得到有效控制，感染得到預(yù)防和治療，營養(yǎng)狀況改善，活動(dòng)耐力提高，焦慮情緒緩解，掌握疾病相關(guān)護(hù)理知識(shí)。2.具體目標(biāo)：（1）患者體溫在48-72小時(shí)內(nèi)降至正常范圍（36.3-37.2℃），并維持穩(wěn)定。（2）患者住院期間無新增感染灶，血常規(guī)、炎癥指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常。患者每周體重增加0.5-1kg，白蛋白水平升至35g/L以上。（4）患者活動(dòng)耐力逐漸提高，能獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)，無明顯乏力感。（5）患者焦慮評(píng)分（SAS）由入院時(shí)的65分降至50分以下。（6）患者及家屬能復(fù)述淋巴瘤合并發(fā)熱的護(hù)理要點(diǎn)，如體溫監(jiān)測、飲食注意事項(xiàng)、感染預(yù)防措施等。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）體溫過高的護(hù)理干預(yù)1.體溫監(jiān)測：遵醫(yī)囑每4小時(shí)測量體溫1次，體溫超過38.5℃時(shí)每1-2小時(shí)測量1次，記錄體溫變化趨勢。同時(shí)監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓等生命體征，觀察患者有無畏寒、寒戰(zhàn)、出汗等伴隨癥狀。使用電子體溫計(jì)測量腋下體溫，測量前確保腋下干燥，測量時(shí)間5-10分鐘，確保測量結(jié)果準(zhǔn)確。2.降溫措施：（1）物理降溫：當(dāng)患者體溫38.5-39℃時(shí)，采用溫水擦浴，水溫32-34℃，擦拭部位為前額、頸部、腋窩、腹gu溝、四肢等大血管豐富處，每個(gè)部位擦拭3-5分鐘，擦拭過程中注意保暖，避免受涼。也可使用冰袋冷敷頭部、腋窩、腹gu溝等部位，冰袋外裹毛巾，防止凍傷皮膚，每次冷敷時(shí)間不超過30分鐘，間隔1-2小時(shí)可重復(fù)使用。（2）藥物降溫：當(dāng)患者體溫超過39℃或物理降溫效果不佳時(shí)，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服，或復(fù)方氨林巴比妥注射液2ml肌內(nèi)注射。用藥后密切觀察體溫變化及藥物不良反應(yīng)，如胃腸道不適、出汗過多等?；颊哂盟幒?小時(shí)體溫降至38.2℃，但2小時(shí)后又升至38.8℃，遵醫(yī)囑調(diào)整為靜脈輸注賴氨匹林0.9g，用藥后30分鐘體溫開始下降，1小時(shí)后降至37.5℃。3.基礎(chǔ)護(hù)理：保持病房環(huán)境整潔、安靜，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%?；颊叱龊馆^多時(shí)，及時(shí)更換潮濕的衣物和床單，保持皮膚干燥清潔，防止受涼。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量2000-3000ml，以補(bǔ)充發(fā)熱丟失的水分，促進(jìn)毒素排出。給予清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯、藕粉等。4.病情觀察：密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、精神狀況，有無頭痛、頭暈、抽搐等癥狀。觀察皮膚黏膜有無皮疹、出血點(diǎn)，警惕藥物過敏或病情變化。監(jiān)測血常規(guī)、炎癥指標(biāo)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，及時(shí)了解病情x。3月17日患者血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)為大腸埃希菌陽性，對美羅培南敏感，遵醫(yī)囑給予美羅培南1.0g靜脈輸注，每8小時(shí)1次。用藥后患者體溫逐漸下降，3月18日體溫降至37.2℃，并維持穩(wěn)定。（二）感染預(yù)防的護(hù)理干預(yù)1.環(huán)境管理：保持病房空氣新鮮，每日開窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘。采用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒，每日2次，每次1小時(shí)。限制探視人員，探視者需戴口罩、洗手，避免與患者密切接觸。病房內(nèi)物品表面每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒，如床頭柜、床欄、門把手等。2.無菌操作：嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，如靜脈穿刺、導(dǎo)尿、換藥等。操作前洗手，戴口罩、帽子，使用無菌物品，避免交叉感染。患者靜脈留置針每日更換敷貼，觀察穿刺部位有無紅腫、滲液等感染跡象。3.皮膚黏膜護(hù)理：保持患者皮膚清潔，每日協(xié)助患者擦浴1次，避免用力擦拭皮膚，防止皮膚破損。指導(dǎo)患者做好口腔護(hù)理，每日用生理鹽水或復(fù)方氯己定含漱液漱口4-6次，觀察口腔黏膜有無潰瘍、白斑等異常?；颊吒刂芷つw每日用溫水清洗，保持干燥，排便后及時(shí)清潔，預(yù)防肛周感染。4.呼吸道護(hù)理：鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽，定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)痰液排出。如患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰，及時(shí)給予霧化吸入，稀釋痰液?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)呼吸道感染癥狀，雙肺呼吸音清。5.泌尿道護(hù)理：鼓勵(lì)患者多飲水，增加尿量，達(dá)到?jīng)_洗尿道的目的。女性患者每日用溫水清洗會(huì)陰部，保持會(huì)陰部清潔干燥?；颊咦≡浩陂g尿常規(guī)檢查正常，無泌尿道感染癥狀。6.骨髓抑制護(hù)理：遵醫(yī)囑給予粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）300μg皮下注射，每日1次，促進(jìn)粒細(xì)胞生成。監(jiān)測血常規(guī)變化，3月19日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.8×10?/L，中性粒細(xì)胞絕對值4.2×10?/L，骨髓抑制得到改善。指導(dǎo)患者避免去人群密集的場所，防止交叉感染。（三）營養(yǎng)支持的護(hù)理干預(yù)1.營養(yǎng)評(píng)估：采用主觀全面評(píng)定法（SGA）對患者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，患者入院時(shí)SGA評(píng)分為B級(jí)（中度營養(yǎng)不良）。評(píng)估患者飲食情況，患者食欲差，每日進(jìn)食量約為正常量的1/2。2.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的口味和營養(yǎng)需求，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。少食多餐，每日5-6餐，避免油膩、辛辣、生冷刺激性食物。鼓勵(lì)患者家屬準(zhǔn)備患者喜愛的食物，增加食欲。3.營養(yǎng)制劑補(bǔ)充：患者白蛋白水平32g/L，遵醫(yī)囑給予白蛋白10g靜脈輸注，每周2次。同時(shí)給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如瑞素）500ml口服，每日2次，補(bǔ)充營養(yǎng)。指導(dǎo)患者正確服用營養(yǎng)制劑，避免空腹服用，防止胃腸道不適。4.飲食監(jiān)測：記錄患者每日進(jìn)食量和飲水量，觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道反應(yīng)。每周測量體重1次，監(jiān)測體重變化。3月22日復(fù)查血生化：白蛋白35g/L，患者體重增加至53.5kg，營養(yǎng)狀況得到改善。（四）活動(dòng)無耐力的護(hù)理干預(yù)1.活動(dòng)評(píng)估：評(píng)估患者的活動(dòng)能力，患者入院時(shí)活動(dòng)耐力差，輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)乏力、氣短。根據(jù)美國胸科學(xué)會(huì)（ATS）呼吸困難x，患者呼吸困難分級(jí)為2級(jí)（平地步行數(shù)分鐘或登一層樓梯時(shí)出現(xiàn)氣短）。2.活動(dòng)計(jì)劃：根據(jù)患者的活動(dòng)耐力，制定循序漸進(jìn)的活動(dòng)計(jì)劃。臥床期間鼓勵(lì)患者進(jìn)行床上活動(dòng)，如四肢屈伸、翻身、坐起等，每日3-4次，每次10-15分鐘。病情穩(wěn)定后，協(xié)助患者下床活動(dòng)，從床邊站立開始，逐漸過渡到室內(nèi)步行，每次活動(dòng)時(shí)間根據(jù)患者耐受情況而定，避免過度勞累。3.休息與睡眠：保證患者充足的休息和睡眠，每日睡眠時(shí)間不少于8小時(shí)。創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，避免噪音干擾。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲濃茶、咖啡等刺激性飲品?；颊咦≡浩陂g睡眠質(zhì)量良好，未出現(xiàn)失眠癥狀。4.癥狀護(hù)理：患者伴有貧血，血紅蛋白105g/L，遵醫(yī)囑給予琥珀酸亞鐵0.2g口服，每日3次，補(bǔ)充鐵劑，改善貧血癥狀。觀察患者乏力、氣短等癥狀的變化，隨著病情好轉(zhuǎn)，患者活動(dòng)耐力逐漸提高，3月20日可獨(dú)立在室內(nèi)步行50米，無明顯乏力、氣短。（五）焦慮情緒的護(hù)理干預(yù)1.心理評(píng)估：采用焦慮自評(píng)x（SAS）對患者進(jìn)行心理評(píng)估，患者入院時(shí)SAS評(píng)分為65分，屬于中度焦慮。與患者溝通交流，了解其焦慮的原因，主要為擔(dān)心發(fā)熱不退影響病情x、化療效果及預(yù)后。2.心理支持：主動(dòng)與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者的訴說，給予情感上的支持和安慰。向患者解釋發(fā)熱的原因、治療方案和護(hù)理措施，讓患者了解病情，增強(qiáng)治療信心。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予家庭支持，緩解患者的焦慮情緒。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進(jìn)性肌肉放松等。每日協(xié)助患者進(jìn)行放松訓(xùn)練2次，每次15-20分鐘，幫助患者緩解緊張情緒，減輕焦慮。4.信息支持：向患者及家屬提供淋巴瘤疾病相關(guān)知識(shí)、化療后的注意事項(xiàng)、發(fā)熱的護(hù)理要點(diǎn)等信息，發(fā)放健康宣教手冊，讓患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識(shí)，減少因知識(shí)缺乏引起的焦慮。3月21日再次評(píng)估患者SAS評(píng)分，降至45分，焦慮情緒得到明顯緩解。（六）健康宣教1.疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬講解淋巴瘤的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后，讓患者及家屬對疾病有全面的認(rèn)識(shí)。告知患者化療后的常見不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，如骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)等。2.發(fā)熱護(hù)理宣教：指導(dǎo)患者及家屬正確測量體溫的方法，體溫超過38.5℃時(shí)及時(shí)采取降溫措施。告知患者發(fā)熱時(shí)的飲食注意事項(xiàng)，如多飲水、清淡飲食等。提醒患者出現(xiàn)發(fā)熱持續(xù)不退、伴隨癥狀加重時(shí)及時(shí)就醫(yī)。3.感染預(yù)防宣教：指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手、勤換衣物，保持皮膚清潔。避免去人群密集的場所，防止交叉感染。告知患者出現(xiàn)皮膚紅腫、疼痛、咳嗽、咳痰、尿頻尿急尿痛等感染癥狀時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。4.營養(yǎng)與活動(dòng)宣教：指導(dǎo)患者合理飲食，保證營養(yǎng)均衡，少食多餐。鼓勵(lì)患者根據(jù)自身情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，循序漸進(jìn)，避免過度勞累。5.復(fù)查宣教：告知患者出院后定期復(fù)查血常規(guī)、血生化、腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)檢查等，以便及時(shí)了解病情變化，調(diào)整治療方案。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效1.體溫控制：患者入院后經(jīng)過積極的抗感染治療和護(hù)理干預(yù)，體溫在72小時(shí)內(nèi)降至正常范圍，并維持穩(wěn)定，未再出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。2.感染預(yù)防：住院期間嚴(yán)格執(zhí)行感染預(yù)防措施，患者無新增感染灶，血常規(guī)、炎癥指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。3.營養(yǎng)改善：通過飲食指導(dǎo)和營養(yǎng)制劑補(bǔ)充，患者營養(yǎng)狀況得到明顯改善，體重增加1.5kg，白蛋白水平升至35g/L。4.活動(dòng)耐力提高：患者活動(dòng)耐力逐漸提高，出院時(shí)可獨(dú)立在室內(nèi)步行100米，無明顯乏力、氣短癥狀。5.心理狀態(tài)改善：患者焦慮情緒得到緩解，SAS評(píng)分由65分降至45分，能積極配合治療和護(hù)理。6.健康知識(shí)掌握：患者及家屬能復(fù)述淋巴瘤合并發(fā)熱的護(hù)理要點(diǎn)，掌握了體溫監(jiān)測、感染預(yù)防、飲食注意事項(xiàng)等知識(shí)。（二）存在的問題1.發(fā)熱原因判斷延遲：患者入院初期血培養(yǎng)結(jié)果未回報(bào)，對發(fā)熱原因的判斷存在一定困難，導(dǎo)致經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案調(diào)整稍顯滯后。2.患者自我管理能力不足：患者在發(fā)熱初期對體溫監(jiān)測的重要性認(rèn)識(shí)不足，未能及時(shí)準(zhǔn)確記錄體溫變化，影響病情觀察。3.營養(yǎng)支持方案調(diào)整不及時(shí)：患者入院時(shí)營養(yǎng)評(píng)估為中度營養(yǎng)不良，但初期給予的營養(yǎng)制劑劑量不足，未能及時(shí)根據(jù)患者的飲食情況調(diào)整營養(yǎng)支持方案。4.健康宣教的針對性有待加強(qiáng)：健康宣教內(nèi)容較為全面，但針對患者個(gè)體差異的宣教不夠深入，如患者對