淋巴瘤合并胸水的護理個案淋巴瘤是一組起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤，胸水是淋巴瘤常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生會導(dǎo)致患者出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和疾病預(yù)后。本文通過對1例淋巴瘤合并胸水患者的護理過程進行詳細記錄與分析，旨在為臨床此類患者的護理提供參考依據(jù)，提高護理質(zhì)量，改善患者預(yù)后。一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者李某，女性，58歲，因“非霍奇金淋巴瘤（彌漫大B細胞型）化療后6個月，胸悶、氣促1周，加重2天”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者6個月前因“發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大”就診于我院，行淋巴結(jié)活檢術(shù)，病理診斷為非霍奇金淋巴瘤（彌漫大B細胞型），免疫組化：CD20(+)、CD79a(+)、Ki-67(約80%+)。隨后給予R-CHOP方案化療（利妥昔單抗600mgd1，環(huán)磷酰胺750mg/m2d2，表柔比星50mg/m2d2，長春新堿1.4mg/m2d2，潑尼松100mgd2-d6），共完成4個周期化療，化療過程順利，期間出現(xiàn)輕度惡心、嘔吐，給予止吐治療后緩解，未出現(xiàn)骨髓抑制等嚴重不良反應(yīng)。1周前患者無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，活動后加重，休息后可稍緩解，未予重視。2天前上述癥狀明顯加重，靜息狀態(tài)下亦感呼吸困難，伴咳嗽，咳少量白色泡沫痰，無發(fā)熱、胸痛、咯血等癥狀。為求進一步診治，遂來我院就診，門診行胸部CT檢查示：右側(cè)胸腔大量積液，右肺受壓不張，縱隔稍向左移位。門診以“非霍奇金淋巴瘤（彌漫大B細胞型）化療后，右側(cè)胸腔積液”收入我科。（三）身體評估入院時體溫36.8℃，脈搏102次/分，呼吸24次/分，血壓120/80mmHg，血氧飽和度92%（自然狀態(tài)下）。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，左側(cè)頸部可觸及2枚腫大淋巴結(jié)，最大約1.5-×2.0-，質(zhì)韌，活動度可，無壓痛；右側(cè)頸部未觸及腫大淋巴結(jié)。胸廓對稱，右側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，右側(cè)呼吸動度減弱，觸覺語顫減弱，叩診呈實音，聽診右側(cè)呼吸音消失，左側(cè)呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例68%，淋巴細胞比例22%，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。2.生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，電解質(zhì)正常。3.腫瘤標志物：癌胚抗原2.5ng/mL，糖類抗原12535U/mL，細胞角蛋白19片段3.0ng/mL，均在正常范圍內(nèi)。4.胸水檢查：于入院當(dāng)日行右側(cè)胸腔穿刺引流術(shù)，引流出淡黃色渾濁液體約800mL。胸水常規(guī)：比重1.020，李凡他試驗陽性，白細胞計數(shù)1200×10?/L，中性粒細胞比例30%，淋巴細胞比例65%，間皮細胞比例5%。胸水生化：總蛋白45g/L，葡萄糖4.2mmol/L，乳酸脫氫酶280U/L。胸水細胞學(xué)檢查：找到少量異型淋巴細胞，考慮淋巴瘤細胞浸潤。5.胸部CT：右側(cè)胸腔可見大量液性密度影，右肺組織受壓明顯，體積縮小，呈壓迫性肺不張，右肺門結(jié)構(gòu)不清；左側(cè)胸腔未見明顯積液，左肺野清晰，肺紋理走向自然；縱隔內(nèi)可見多發(fā)小淋巴結(jié)影，最大徑約1.0-；心影大小形態(tài)正常。6.心電圖：竇性心動過速，心率105次/分，各導(dǎo)聯(lián)ST-T段未見明顯異常。（五）病情評估小結(jié)患者目前診斷明確為非霍奇金淋巴瘤（彌漫大B細胞型）化療后，右側(cè)惡性胸腔積液。存在的主要問題包括：右側(cè)大量胸腔積液導(dǎo)致氣體交換受損，出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難；患者精神萎靡，活動耐力下降；白蛋白水平偏低，存在營養(yǎng)風(fēng)險；患者及家屬對疾病x及預(yù)后存在擔(dān)憂，焦慮情緒明顯。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.氣體交換受損與右側(cè)大量胸腔積液導(dǎo)致肺組織受壓有關(guān)。2.體液過多（胸腔積液）與淋巴瘤細胞浸潤胸膜導(dǎo)致胸膜通透性增加有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與疾病消耗、食欲下降有關(guān)。4.焦慮與疾病x、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。5.有感染的危險與胸腔穿刺操作、機體抵抗力下降有關(guān)。6.知識缺乏與對淋巴瘤合并胸水的疾病知識、治療及護理措施不了解有關(guān)。（二）護理目標1.患者胸悶、氣促癥狀緩解，呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度維持在95%以上。2.右側(cè)胸腔積液得到有效控制，引流量逐漸減少，肺組織復(fù)張良好。3.患者營養(yǎng)狀況改善，白蛋白水平逐漸升高至正常范圍，體重穩(wěn)定或略有增加。4.患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療與護理。5.患者未發(fā)生感染等并發(fā)癥。6.患者及家屬掌握淋巴瘤合并胸水的相關(guān)疾病知識、治療及護理要點。（三）護理措施計劃1.氣體交換受損的護理：給予半坐臥位或端坐位，有利于呼吸；根據(jù)患者血氧飽和度情況給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持血氧飽和度在95%以上；密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及胸悶氣促癥狀的變化；監(jiān)測血氧飽和度、動脈血氣分析，及時調(diào)整氧療方案。2.體液過多的護理：做好胸腔穿刺引流的護理，嚴格執(zhí)行無菌操作，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，記錄24小時引流量；根據(jù)醫(yī)囑控制引流速度和量，避免短時間內(nèi)大量引流導(dǎo)致縱隔擺動等并發(fā)癥；定期復(fù)查胸部超聲或CT，評估胸腔積液的量及肺復(fù)張情況；遵醫(yī)囑給予利尿劑等藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。3.營養(yǎng)失調(diào)的護理：評估患者的營養(yǎng)狀況，制定個性化的飲食計劃，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食；鼓勵患者少食多餐，必要時給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；遵醫(yī)囑靜脈輸注白蛋白、氨基酸等營養(yǎng)支持藥物；定期監(jiān)測血常規(guī)、生化指標，評估營養(yǎng)改善情況。4.焦慮的護理：主動與患者及家屬溝通交流，傾聽其內(nèi)心的擔(dān)憂和需求，給予心理疏導(dǎo)和情感支持；向患者及家屬介紹疾病的治療方案、預(yù)后及成功案例，增強其治療信心；鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予精神上的安慰；必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。5.感染預(yù)防的護理：嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，尤其是胸腔穿刺引流過程中；保持胸腔引流管通暢，定期更換引流裝置，觀察引流口有無紅腫、滲液等感染跡象；加強口腔護理、皮膚護理，保持患者清潔衛(wèi)生；鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，預(yù)防肺部感染；監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)等感染指標，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象并報告醫(yī)生處理。6.知識宣教的護理：采用通俗易懂的語言向患者及家屬講解淋巴瘤合并胸水的疾病知識、治療方法、護理措施及注意事項；指導(dǎo)患者正確配合胸腔穿刺引流、用藥等治療；告知患者飲食、休息、活動等方面的注意事項；發(fā)放健康教育手冊，方便患者及家屬隨時查閱。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日護理患者入院后，立即安置于搶救室，給予半坐臥位，連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度。患者血氧飽和度92%，呼吸24次/分，給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3L/min，吸氧后血氧飽和度升至95%。立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑完善相關(guān)檢查，如血常規(guī)、生化、胸水檢查等。協(xié)助醫(yī)生行右側(cè)胸腔穿刺引流術(shù)，術(shù)前向患者及家屬詳細解釋穿刺的目的、過程、注意事項及可能的風(fēng)險，簽署知情同意書。術(shù)中密切觀察患者的生命體征及意識狀態(tài)，患者無不適反應(yīng)，順利引流出淡黃色渾濁液體800mL，術(shù)畢妥善固定胸腔引流管，標明引流管刻度，連接一次性引流袋，交代患者及家屬引流管護理的注意事項，避免打折、受壓、脫落。遵醫(yī)囑給予生理鹽水100mL+頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注預(yù)防感染，呋塞米20mg靜脈推注促進胸水吸收?；颊呷愿行貝灇獯?，但較入院時略有緩解，精神狀態(tài)稍改善。向患者及家屬進行入院宣教，介紹病房環(huán)境、醫(yī)護人員、作息時間等，緩解其陌生感。（二）住院期間護理1.胸腔引流管護理：每日更換胸腔引流裝置，嚴格執(zhí)行無菌操作，更換前洗手，戴無菌手套，用碘伏消毒引流管接口處，連接新的引流袋并妥善固定。觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，準確記錄24小時引流量。入院第2天引流液約600mL，淡黃色渾濁；第3天引流液約400mL，顏色較前變淺；第4天引流液約200mL，淡黃色清亮；第5天引流液約100mL，遵醫(yī)囑夾閉引流管，觀察24小時后患者無明顯胸悶氣促，復(fù)查胸部超聲示右側(cè)胸腔少量積液，遂拔除胸腔引流管，拔除后按壓穿刺點5-10分鐘，用無菌紗布覆蓋，觀察穿刺點有無滲液、出血。2.病情觀察：密切觀察患者的生命體征，尤其是呼吸、血氧飽和度的變化。入院第1-3天，患者呼吸維持在20-22次/分，血氧飽和度95%-97%（吸氧3L/min）；第4天起呼吸逐漸降至18-20次/分，血氧飽和度97%-98%，遵醫(yī)囑逐漸減少氧流量至2L/min，后改為1L/min，最后停止吸氧，血氧飽和度仍能維持在95%以上。觀察患者胸悶氣促癥狀的改善情況，患者入院第1天仍有明顯胸悶氣促，活動受限；第3天胸悶氣促癥狀明顯緩解，可在床邊輕微活動；第5天胸悶氣促癥狀基本消失，可在病房內(nèi)自由活動。觀察患者有無發(fā)熱、胸痛等癥狀，住院期間患者體溫一直維持在36.5-37.0℃，無胸痛發(fā)生。定期復(fù)查血常規(guī)、生化指標，入院第3天復(fù)查白蛋白33g/L，較入院時略有升高；第7天復(fù)查白蛋白35g/L，逐漸恢復(fù)正常。3.用藥護理：患者住院期間遵醫(yī)囑給予化療藥物、利尿劑、抗生素、營養(yǎng)支持藥物等治療。化療前給予止吐藥物（帕洛諾司瓊0.25mg靜脈推注）預(yù)防惡心嘔吐，化療藥物采用中心靜脈導(dǎo)管輸注，避免藥物外滲。輸注利妥昔單抗時，嚴格控制輸液速度，初始速度為50mg/h，觀察30分鐘無不良反應(yīng)后逐漸增加速度至100mg/h、200mg/h，最大速度不超過400mg/h。輸注過程中密切觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、呼吸困難等過敏反應(yīng)，患者輸注過程順利，未出現(xiàn)過敏反應(yīng)。應(yīng)用呋塞米期間，監(jiān)測患者的尿量、電解質(zhì)變化，患者每日尿量約1500-2000mL，電解質(zhì)正常，無低鉀血癥等不良反應(yīng)。應(yīng)用頭孢曲松鈉期間，觀察患者有無皮疹、瘙癢等藥物過敏反應(yīng)，定期復(fù)查血常規(guī)，患者無感染跡象，用藥5天后遵醫(yī)囑停用。靜脈輸注白蛋白時，速度不宜過快，觀察患者有無心慌、胸悶等不適，患者輸注過程順利。4.營養(yǎng)支持護理：根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況和口味喜好，制定個性化的飲食計劃。給予患者雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉、新鮮蔬菜和水果等高蛋白、高熱量、高維生素的食物，鼓勵患者少食多餐，每日5-6餐。患者入院初期食欲較差，每餐僅能進食少量食物，護士耐心鼓勵患者進食，為患者創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，避免在患者進食時談?wù)摬挥淇斓氖虑?。對于患者不愛吃的食物，及時與營養(yǎng)科溝通，調(diào)整飲食種類。必要時給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（能全力）500mL/d，分2次鼻飼。經(jīng)過積極的營養(yǎng)支持，患者食欲逐漸改善，每餐進食量增加，體重較入院時增加2kg，白蛋白水平恢復(fù)正常。5.心理護理：患者入院時因疾病x及胸悶氣促癥狀明顯，存在明顯的焦慮情緒，常常唉聲嘆氣，失眠多夢。護士主動與患者溝通交流，每天至少與患者交談2次，每次30分鐘以上，傾聽患者的內(nèi)心感受，給予心理疏導(dǎo)。向患者介紹淋巴瘤合并胸水的治療x和成功案例，告知患者通過積極的治療和護理，癥狀可以得到有效控制，增強患者的治療信心。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予患者精神上的支持和安慰，患者家屬積極配合，每天陪伴患者聊天、散步，患者的焦慮情緒逐漸減輕。住院第5天，患者能夠主動與護士交流病情，積極配合治療和護理，睡眠質(zhì)量也得到明顯改善。6.感染預(yù)防護理：加強患者的基礎(chǔ)護理，每日為患者進行口腔護理2次，保持口腔清潔濕潤，預(yù)防口腔感染。每日為患者擦浴1次，更換床單、被套，保持皮膚清潔干燥。鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小時協(xié)助患者翻身拍背1次，促進痰液排出，預(yù)防肺部感染。保持病房環(huán)境清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期對病房進行空氣消毒。嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，在進行靜脈穿刺、胸腔穿刺等操作時，嚴格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。住院期間患者未發(fā)生口腔感染、肺部感染、引流口感染等并發(fā)癥。7.健康教育：在患者住院期間，分階段對患者及家屬進行健康教育。入院初期，向患者及家屬講解淋巴瘤合并胸水的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則等疾病知識；住院中期，向患者及家屬介紹胸腔引流管的護理方法、用藥注意事項、飲食營養(yǎng)知識等；出院前，向患者及家屬講解出院后的休息、活動、飲食、用藥、復(fù)查等注意事項。采用口頭講解、示范操作、發(fā)放健康教育手冊等多種方式進行宣教，確?；颊呒凹覍倌軌蚶斫夂驼莆?。例如，在講解胸腔引流管護理時，護士親自示范如何固定引流管、如何觀察引流液、如何更換引流袋等，讓患者及家屬進行模仿操作，直至掌握為止。（三）出院前護理患者經(jīng)過14天的住院治療和護理，胸悶氣促癥狀完全消失，右側(cè)胸腔積液基本吸收，肺組織復(fù)張良好，營養(yǎng)狀況改善，白蛋白水平恢復(fù)正常，無感染等并發(fā)癥發(fā)生，焦慮情緒明顯減輕，能夠積極面對疾病。出院前，護士為患者進行全面的出院評估，再次向患者及家屬強調(diào)出院后的注意事項：①休息與活動：保證充足的睡眠，避免勞累，適當(dāng)進行輕度活動，如散步、太極拳等，避免劇烈運動；②飲食：繼續(xù)給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，少食多餐，避免辛辣刺激性食物；③用藥：遵醫(yī)囑按時按量服用藥物，不可自行增減藥量或停藥，注意觀察藥物的不良反應(yīng)；④復(fù)查：出院后1周復(fù)查血常規(guī)、生化指標，2周復(fù)查胸部超聲或CT，定期到腫瘤科門診隨訪，如有不適及時就診；⑤自我護理：注意保暖，避免受涼，預(yù)防呼吸道感染，保持心情舒暢，避免情緒波動。為患者辦理出院手續(xù)，留下科室聯(lián)系電化，方便患者及家屬咨詢。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.多學(xué)科協(xié)作護理：在患者的護理過程中，加強與醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理醫(yī)生等多學(xué)科團隊的溝通協(xié)作，根據(jù)患者的病情變化及時調(diào)整護理方案，為患者提供全面、系統(tǒng)的護理服務(wù)。例如，與營養(yǎng)師共同制定個性化的飲食計劃，與心理醫(yī)生共同為患者進行心理干預(yù)，提高了護理質(zhì)量。2.精細化胸腔引流管護理：嚴格執(zhí)行胸腔引流管的護理常規(guī)，密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，準確記錄引流量，根據(jù)患者的病情變化及時調(diào)整引流速度和量，避免了縱隔擺動等并發(fā)癥的發(fā)生。同時，加強引流口的護理，確保了引流口的清潔干燥，未發(fā)生感染。3.個性化心理護理：針對患者的焦慮情緒，采取了個性化的心理護理措施，通過與患者及家屬的充分溝通交流，了解患者的內(nèi)心需求，給予心理疏導(dǎo)和情感支持，幫助患者樹立了治療信心，改善了患者的心理狀態(tài)。4.延續(xù)性健康教育：采用分階段、多種方式的健康教育，確保患者及家屬能夠全面掌握疾病知識和護理要點，為患者出院后的自我護理奠定了良好的基礎(chǔ)，提高了患者的依從性。（二）護理不足1.病情觀察的敏感性有待提高：在患者入院初期，雖然密切觀察了患者的呼吸、血氧飽和度等生命體征，但對于患者細微的病情變化，如精神狀態(tài)的改變、食欲的變化等，觀察不夠細致，未能及時發(fā)現(xiàn)患者營養(yǎng)狀況不佳的問題，直至復(fù)查白蛋白時才發(fā)現(xiàn)患者白蛋白水平偏低。2.心理護理的深度不足：雖然對患者進行了心理護理，緩解了患者的焦慮情緒，但在心理護理的深度上還存在不足，未能深入了解患者焦慮情緒的根源，如對疾病預(yù)后的擔(dān)憂、對治療費用的顧慮等，導(dǎo)致心理護理的效果未能達到最佳。3.健康教育的有效