慢性胃炎伴腸化的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張女士，52歲，漢族，退休教師，于2025年8月15日因“反復(fù)上腹部隱痛2年，加重1周”入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。平素飲食不規(guī)律，喜食辛辣刺激性食物，有吸煙史20年，每日約10支，偶有飲酒史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈間歇性，以餐后半小時左右明顯，疼痛程度較輕，可忍受，無放射痛，伴噯氣、反酸，偶有惡心，無嘔吐。自行服用“奧美拉唑”后癥狀可緩解，未規(guī)律治療。1周前因進(jìn)食辛辣火鍋后上述癥狀加重，上腹部疼痛頻率增加，每日發(fā)作3-4次，疼痛程度較前加劇，VAS評分約6分，伴明顯腹脹、噯氣頻繁，反酸癥狀加重，夜間偶有反酸醒，影響睡眠。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“慢性胃炎”收入消化內(nèi)科。（三）既往史與個人史既往無慢性疾病史，無傳染病史。否認(rèn)家族性遺傳病史。月經(jīng)史：13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，50歲絕經(jīng)，絕經(jīng)后無異常陰道出血。個人史：生于本地，無長期外地居住史，無粉塵、毒物接觸史。吸煙20年，每日10支，未戒煙；偶飲白酒，量約50ml/次，每月1-2次。飲食偏好辛辣、腌制食品，每日飲水量約1000ml，睡眠質(zhì)量尚可，近期因腹痛睡眠欠佳，二便正常。（四）身體評估T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高160-，體重55kg，BMI：21.5kg/m2。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，劍突下及上腹部輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.胃鏡檢查（2025年8月14日，門診）：食管黏膜光滑，齒狀線清晰，位置正常。胃底黏膜充血水腫，散在點(diǎn)狀糜爛；胃體黏膜充血，皺襞規(guī)整；胃角形態(tài)正常，黏膜光滑；胃竇黏膜紅白相間，以紅為主，散在直徑0.3-0.5-糜爛灶，取胃竇黏膜2塊送病理檢查；幽門圓，開閉好。十二指腸球部及降部未見異常。診斷：慢性非萎縮性胃炎伴胃竇糜爛。2.病理檢查（2025年8月15日，病理號：20258145）：胃竇黏膜組織顯慢性炎癥，伴中度腸上皮化生，*局部腺體輕度不典型增生，未見癌細(xì)胞。3.幽門螺桿菌（Hp）檢測（2025年8月14日，門診）：13C尿素呼氣試驗(yàn)，DOB值=8.7‰（參考值<4‰），提示幽門螺桿菌感染陽性。4.血常規(guī)（2025年8月15日，入院）：白細(xì)胞計數(shù)5.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例32%，紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)210×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。5.血生化檢查（2025年8月15日，入院）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素15.6μmol/L，直接膽紅素5.2μmol/L，間接膽紅素10.4μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，電解質(zhì)（鈉、鉀、氯、鈣）均正常。6.糞便常規(guī)+潛血（2025年8月15日，入院）：外觀黃色軟便，白細(xì)胞0-1/HP，紅細(xì)胞未見，潛血試驗(yàn)陰性。（六）心理社會評估患者為退休教師，文化程度較高，對疾病有一定認(rèn)知，入院后通過查閱資料了解到“腸上皮化生”與胃癌相關(guān)，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，擔(dān)心病情x為癌癥，夜間失眠，反復(fù)向醫(yī)護(hù)人員詢問病情及預(yù)后。患者家庭關(guān)系和睦，配偶及子女對其關(guān)心體貼，經(jīng)濟(jì)條件良好，能承擔(dān)治療費(fèi)用。社會支持系統(tǒng)完善，但患者因疼痛及焦慮情緒，目前社交活動減少。（七）護(hù)理診斷1.慢性疼痛：與胃黏膜炎癥、糜爛有關(guān)。2.焦慮：與擔(dān)心疾病x為胃癌、疼痛影響生活質(zhì)量有關(guān)。3.知識缺乏：與對慢性胃炎伴腸化的病因、治療、護(hù)理及預(yù)后了解不足有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險：低于機(jī)體需要量，與胃黏膜炎癥導(dǎo)致消化吸收功能下降、疼痛影響進(jìn)食有關(guān)。5.睡眠形態(tài)紊亂：與上腹部疼痛、焦慮情緒有關(guān)。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.患者上腹部疼痛緩解，VAS評分降至3分以下。2.患者焦慮情緒減輕，SAS評分降至50分以下，能積極配合治療護(hù)理。3.患者能掌握慢性胃炎伴腸化的病因、治療方案、飲食及生活護(hù)理要點(diǎn)，能正確復(fù)述幽門螺桿菌根除治療的重要性及注意事項(xiàng)。4.患者營養(yǎng)狀況維持良好，體重?zé)o下降，白蛋白水平穩(wěn)定在正常范圍。5.患者睡眠質(zhì)量改善，每日睡眠時間達(dá)到6-8小時，入睡時間縮短至30分鐘以內(nèi)。（二）具體護(hù)理計劃1.疼痛管理：①評估疼痛性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，每日記錄VAS評分；②指導(dǎo)患者采取舒適體位，如半坐臥位或屈膝臥位，減輕腹部張力；③遵醫(yī)囑給予抑酸藥、胃黏膜保護(hù)劑等藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；④避免進(jìn)食辛辣、生冷、刺激性食物，減少疼痛誘發(fā)因素。2.焦慮情緒干預(yù)：①與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽其主訴，給予情感支持；②向患者詳細(xì)講解疾病知識，說明腸上皮化生的臨床意義及積極治療的重要性，糾正其對疾病的錯誤認(rèn)知；③指導(dǎo)患者采取放松技巧，如深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松、聽舒緩音樂等；④鼓勵家屬多陪伴患者，給予心理支持，緩解其焦慮情緒。3.健康指導(dǎo)：①制定個性化的健康指導(dǎo)計劃，包括疾病知識、用藥指導(dǎo)、飲食護(hù)理、生活方式調(diào)整等；②采用口頭講解、圖文資料、視頻等多種方式進(jìn)行健康宣教；③定期評估患者對知識的掌握程度，及時調(diào)整宣教內(nèi)容和方式。4.營養(yǎng)支持：①評估患者的營養(yǎng)狀況，監(jiān)測體重、白蛋白等指標(biāo)；②指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化、富含營養(yǎng)的食物，少量多餐，避免暴飲暴食；③根據(jù)患者的口味和消化情況，制定合理的飲食計劃；④觀察患者進(jìn)食后有無腹脹、腹痛等不適，及時調(diào)整飲食方案。5.睡眠改善：①創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜、光線柔和；②指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲濃茶、咖啡，避免劇烈運(yùn)動和情緒激動；③遵醫(yī)囑給予對癥治療，如疼痛明顯時給予止痛藥，焦慮明顯時給予抗焦慮藥物，改善睡眠質(zhì)量；④觀察患者睡眠情況，記錄睡眠時間和睡眠質(zhì)量。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（入院第1-2天）1.病情觀察與評估：入院后立即為患者測量生命體征，進(jìn)行全面的身體評估，重點(diǎn)關(guān)注上腹部疼痛情況，記錄疼痛VAS評分為6分。詳細(xì)詢問病史，了解患者的飲食、睡眠、二便情況。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度，減輕患者的陌生感。2.疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予注射用泮托拉唑40mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日1次，抑制胃酸分泌；口服鋁碳酸鎂咀嚼片1.0g，每日3次，餐后1小時服用，保護(hù)胃黏膜。用藥后30分鐘評估患者疼痛情況，VAS評分降至4分。指導(dǎo)患者采取半坐臥位，避免進(jìn)食辛辣、油膩食物，晚餐給予小米粥、軟面條，患者進(jìn)食后未出現(xiàn)腹痛加重。3.焦慮干預(yù)：患者入院后因擔(dān)心病情x為胃癌，情緒焦慮，反復(fù)詢問病理結(jié)果的意義。責(zé)任護(hù)士耐心向患者解釋：“腸上皮化生是指胃黏膜細(xì)胞被類似腸道的細(xì)胞替代，雖然屬于癌前病變，但并不是所有腸化都會發(fā)展為胃癌，通過積極治療幽門螺桿菌、改善生活方式、定期復(fù)查，大部分患者的病情可以得到控制甚至逆轉(zhuǎn)?！蓖瑫r向患者展示相關(guān)的疾病知識圖譜，用通俗易懂的語言講解治療方案?；颊咔榫w逐漸穩(wěn)定，主動與護(hù)士交流病情。4.睡眠護(hù)理：夜間巡視病房時，發(fā)現(xiàn)患者輾轉(zhuǎn)反側(cè)難以入睡。詢問得知患者因腹痛和擔(dān)心病情導(dǎo)致失眠。遵醫(yī)囑給予地西泮片2.5mg口服，同時為患者調(diào)整病房燈光為柔和的夜燈，關(guān)閉病房電視，保持環(huán)境安靜。30分鐘后患者入睡，次日晨詢問患者睡眠時間約6小時，睡眠質(zhì)量尚可。（二）住院期間護(hù)理（入院第3-7天）1.用藥護(hù)理：患者開始幽門螺桿菌根除治療，方案為“泮托拉唑腸溶片40mg，每日2次，餐前30分鐘；阿莫西林膠囊1.0g，每日2次，餐后；克拉霉素緩釋片0.5g，每日2次，餐后；枸櫞酸鉍鉀膠囊0.3g，每日4次，餐前30分鐘及睡前”，療程14天。責(zé)任護(hù)士向患者詳細(xì)講解每種藥物的作用、用法、劑量及注意事項(xiàng)，如枸櫞酸鉍鉀膠囊服用后大便會呈黑色，屬于正?，F(xiàn)象，避免患者誤解。每日督促患者按時服藥，觀察藥物不良反應(yīng)?；颊叻冒⒛髁趾蟪霈F(xiàn)輕微惡心，告知患者餐后服用可減輕胃腸道反應(yīng)，患者堅持服藥后惡心癥狀緩解。2.飲食護(hù)理：根據(jù)患者的病情和口味，制定詳細(xì)的飲食計劃。指導(dǎo)患者進(jìn)食溫涼、細(xì)軟、易消化的食物，如粥、爛飯、面條、蒸蛋、魚肉等，避免進(jìn)食辛辣、生冷、腌制、油炸食物及濃茶、咖啡、酒精等刺激性飲品。少量多餐，每日5-6餐，每餐七分飽。責(zé)任護(hù)士每日巡視時詢問患者進(jìn)食情況，觀察進(jìn)食后有無腹脹、腹痛等不適。患者入院第4天進(jìn)食少量清蒸魚后出現(xiàn)腹脹，給予腹部順時針按摩15分鐘后腹脹緩解。調(diào)整飲食計劃，次日改為進(jìn)食魚湯面條，患者無不適。3.健康宣教：采用多種方式對患者進(jìn)行健康宣教。每日下午利用30分鐘時間為患者講解慢性胃炎伴腸化的病因、病理生理機(jī)制、治療方案及預(yù)后，發(fā)放圖文并茂的健康宣教手冊。指導(dǎo)患者正確認(rèn)識幽門螺桿菌感染，說明根除治療的重要性及療程，強(qiáng)調(diào)完成整個療程的必要性，避免自行停藥導(dǎo)致治療失敗。向患者演示放松技巧，如深呼吸法：取舒適體位，雙手放在腹部，用鼻緩慢吸氣，使腹部隆起，然后用口緩慢呼氣，使腹部凹陷，重復(fù)10-15次，每日2次?；颊吣苁炀氄莆赵摷记?，并表示練習(xí)后感覺焦慮情緒有所減輕。4.病情觀察：每日監(jiān)測患者生命體征，觀察上腹部疼痛情況，記錄VAS評分。入院第5天，患者VAS評分降至2分，腹痛發(fā)作頻率減少至每日1次。觀察患者大便顏色、性狀及次數(shù)，因服用枸櫞酸鉍鉀膠囊，大便呈黑色，潛血試驗(yàn)陰性，排除消化道出血。監(jiān)測體重，入院時體重55kg，入院第7天體重54.8kg，無明顯下降。復(fù)查血常規(guī)及血生化，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。5.心理護(hù)理：患者焦慮情緒明顯改善，能主動與醫(yī)護(hù)人員交流治療感受，積極參與健康宣教活動。責(zé)任護(hù)士定期與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，鼓勵患者保持樂觀的心態(tài)，積極配合治療。家屬也能經(jīng)常陪伴患者，給予心理支持，患者情緒穩(wěn)定。（三）出院前護(hù)理（入院第8-9天）1.病情評估：患者上腹部疼痛基本緩解，VAS評分降至1分，無腹脹、噯氣、反酸等不適。睡眠質(zhì)量良好，每日睡眠時間約7小時。精神狀態(tài)佳，焦慮情緒消失。體重55kg，恢復(fù)至入院時水平。幽門螺桿菌根除治療已完成10天，無明顯藥物不良反應(yīng)。2.出院指導(dǎo)：①用藥指導(dǎo)：告知患者出院后繼續(xù)服用泮托拉唑腸溶片40mg，每日1次，餐前30分鐘，療程4周；鋁碳酸鎂咀嚼片1.0g，每日3次，餐后1小時，療程2周。指導(dǎo)患者按時服藥，不可自行增減劑量或停藥，觀察藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)皮疹、腹瀉等及時就醫(yī)。②飲食指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)飲食規(guī)律，少量多餐，避免進(jìn)食辛辣、生冷、腌制、刺激性食物，戒煙戒酒。多進(jìn)食新鮮蔬菜、水果，如菠菜、西蘭花、蘋果、香蕉等，保證營養(yǎng)均衡。③生活方式指導(dǎo)：保持規(guī)律作息，避免熬夜，每日保證充足睡眠。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強(qiáng)體質(zhì)，但避免劇烈運(yùn)動。保持心情舒暢，避免情緒緊張、焦慮。④復(fù)查指導(dǎo)：告知患者停藥4周后到門診復(fù)查13C尿素呼氣試驗(yàn)，了解幽門螺桿菌根除情況；停藥8周后復(fù)查胃鏡及病理檢查，觀察胃黏膜病變及腸化情況。以后每6-12個月復(fù)查一次胃鏡，定期隨訪。⑤自我監(jiān)測：指導(dǎo)患者學(xué)會自我監(jiān)測病情，如出現(xiàn)上腹部疼痛加重、黑便、嘔血、體重明顯下降等癥狀，應(yīng)立即就醫(yī)。3.出院準(zhǔn)備：為患者整理出院病歷資料，包括胃鏡報告、病理報告、各項(xiàng)檢查結(jié)果及出院小結(jié)。向患者及家屬再次強(qiáng)調(diào)出院指導(dǎo)的重要內(nèi)容，解答其疑問?；颊呒凹覍賹ψo(hù)理工作表示滿意，辦理出院手續(xù)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效本次護(hù)理個案中，通過對患者實(shí)施全面、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，達(dá)到了預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)?；颊呱细共刻弁疵黠@緩解，VAS評分從入院時的6分降至出院時的1分；焦慮情緒得到有效改善，SAS評分從入院時的65分降至出院時的45分；患者能熟練掌握慢性胃炎伴腸化的疾病知識、用藥注意事項(xiàng)、飲食及生活護(hù)理要點(diǎn)，能正確復(fù)述幽門螺桿菌根除治療的重要性及復(fù)查時間；營養(yǎng)狀況維持良好，體重?zé)o下降，白蛋白水平穩(wěn)定在正常范圍；睡眠質(zhì)量明顯改善，每日睡眠時間達(dá)到7小時左右?；颊呒凹覍賹ψo(hù)理工作滿意度較高，出院時能較好地掌握自我護(hù)理方法。（二）存在的問題1.健康宣教的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然對患者進(jìn)行了健康宣教，但在宣教過程中，主要側(cè)重于疾病知識和治療護(hù)理要點(diǎn)的講解，對患者的個體差異考慮不足。例如，患者為退休教師，文化程度較高，對疾病知識的需求更為深入，但在宣教時未能提供更專業(yè)的醫(yī)學(xué)資料或最新的研究x，未能充分滿足患者的求知欲。2.心理護(hù)理的持續(xù)性不足：在住院期間，雖然對患者的焦慮情緒進(jìn)行了干預(yù)，但主要集中在入院初期和住院期間，對患者出院后的心理狀態(tài)關(guān)注較少?；颊叱鲈汉罂赡芤驌?dān)心病情復(fù)發(fā)或x，再次出現(xiàn)焦慮情緒，而目前缺乏有效的出院后心理隨訪機(jī)制。3.飲食護(hù)理的個性化程度不夠：雖然根據(jù)患者的病情制定了飲食計劃，但在飲食種類的選擇和搭配上，未能充分結(jié)合患者的飲食習(xí)慣和口味偏好。例如，患者喜歡吃豆制品，但擔(dān)心豆制品對胃黏膜有刺激，不敢食用，護(hù)士未能及時給予專業(yè)的指導(dǎo)，導(dǎo)致患者飲食種類相對單一。4.護(hù)理評估的全面性有待提高：在護(hù)理過程中，雖然對患者的疼痛、焦慮、營養(yǎng)等方面進(jìn)行了評估，但對患者的社會支持系統(tǒng)評估不夠深入。例如，患者的子女雖然關(guān)心患者，但因工作繁忙，陪伴時間有限，護(hù)士未能及時與患者子女溝通，共同制定更有效的支持計劃。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化健康宣教方案：根據(jù)患者的文化程度、年齡、職業(yè)等個體差異，制定個性化的健康宣教方案。對于文化程度較高的患者，可提供相關(guān)的醫(yī)學(xué)書籍、期刊文章或?qū)I(yè)網(wǎng)zhan連接，滿足其對疾病知識的深入需求。定期組織患者參加健康講座，邀請醫(yī)生或營養(yǎng)師進(jìn)行專業(yè)講解，解答患者的疑問，拓寬患者的知識面。2.建立出院后心理隨訪機(jī)制：通過電hua、微xin等方式，對出院后的患者進(jìn)行定期心理隨訪，了解其心理狀態(tài)。一般在患者出院后1周、2周、1個月、3個月各隨訪一次，以后每3個月隨訪一次。對于出現(xiàn)焦慮、