膜性腎病緩解期的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，52歲，已婚，漢族，退休工人。因“膜性腎病2年，緩解期1個月”于2025年3月10日入院進行常規(guī)復查及緩解期護理指導?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/100mmHg，長期規(guī)律服用纈沙坦膠囊80mgqd控制血壓，血壓控制尚可。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物及食物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢對稱性凹陷性水腫，伴尿中泡沫增多，無肉眼血尿、尿頻尿急尿痛，無腰痛、發(fā)熱等不適。遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，查尿常規(guī)示尿蛋白（+++），尿蛋白定量5.8g/24h；血白蛋白22g/L，血肌酐85μmol/L；腎臟穿刺活檢示：膜性腎?。á衿冢?。診斷為“膜性腎病（Ⅰ期）、腎病綜合征、高血壓2級（很高危組）”。給予潑尼松60mgqd口服、環(huán)磷酰胺0.8g靜脈滴注每月1次及對癥支持治療。治療過程中定期復查，尿蛋白定量逐漸下降，水腫逐漸消退。1個月前復查尿蛋白定量1.1g/24h，血白蛋白38g/L，血肌酐82μmol/L，達到臨床緩解標準，遂進入緩解期。為進一步進行緩解期護理指導及復查，今日來我院，門診以“膜性腎病緩解期、高血壓2級（很高危組）”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲良好，睡眠正常，大便通暢，尿量正常，體重較發(fā)病時下降10kg，目前體重65kg。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，身高170-，體重65kg，BMI22.49kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)良好，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，無肝掌及蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙腎區(qū)無叩擊痛。雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.尿常規(guī)（2025年3月10日）：尿蛋白（+），尿隱血（-），尿白細胞（-），尿糖（-），尿酮體（-），尿比重1.020，pH值6.5。2.24小時尿蛋白定量（2025年3月10日）：1.2g/24h。3.血常規(guī)（2025年3月10日）：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例32%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。4.生化檢查（2025年3月10日）：血白蛋白39g/L，總蛋白65g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，血肌酐83μmol/L，尿酸350μmol/L，血糖5.3mmol/L，總膽固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，鈣2.2mmol/L，磷1.1mmol/L。5.免疫指標（2025年3月10日）：抗核抗體（-），抗雙鏈DNA抗體（-），抗中性粒細胞胞漿抗體（-），補體C30.9g/L，補體C40.2g/L，抗磷脂酶A2受體抗體（PLA2R）35RU/ml。6.腎臟超聲（2025年3月10日）：雙腎大小正常，左腎長徑10.5-，寬徑5.0-，右腎長徑10.8-，寬徑5.2-，雙腎皮質(zhì)回聲均勻，皮髓質(zhì)分界清晰，集合系統(tǒng)無分離。（五）心理社會評估患者為退休工人，家庭經(jīng)濟狀況良好，妻子身體健康，子女均已成家且孝順，能給予患者較好的家庭支持?；颊邔膊∮幸欢ǖ牧私?，知道膜性腎病緩解期需要長期注意，但仍擔心疾病復發(fā)，存在輕度焦慮情緒。患者性格開朗，善于與人溝通，住院期間能積極配合醫(yī)護人員的治療和護理。患者有下棋、散步等愛好，住院期間活動量適中。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.焦慮：與擔心疾病復發(fā)有關(guān)。2.知識缺乏：與對膜性腎病緩解期的護理知識、用藥知識及飲食注意事項了解不足有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：感染、血栓形成、藥物不良反應（如激素相關(guān)副作用、免疫抑制劑相關(guān)副作用）、腎功能惡化等。（二）護理目標1.患者焦慮情緒得到緩解，能以積極的心態(tài)面對疾病。2.患者及家屬能掌握膜性腎病緩解期的護理知識、用藥知識及飲食注意事項，能自覺遵守醫(yī)囑。3.患者在住院期間及出院后一段時間內(nèi)無感染、血栓形成、藥物不良反應等并發(fā)癥發(fā)生，腎功能保持穩(wěn)定。（三）護理計劃1.心理護理：與患者建立良好的護患關(guān)系，加強與患者的溝通交流，了解患者的焦慮原因，給予心理疏導和支持。向患者介紹膜性腎病緩解期的預后情況，列舉成功案例，增強患者的治療信心。鼓勵患者參加適當?shù)纳缃换顒雍蛫蕵坊顒?，轉(zhuǎn)移注意力。2.健康教育：制定詳細的健康教育計劃，采用口頭講解、書面材料、圖片、視頻等多種方式向患者及家屬進行健康教育。內(nèi)容包括膜性腎病緩解期的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則、護理要點、用藥知識、飲食注意事項、休息與活動指導、復查時間及項目等。定期對患者及家屬進行健康教育效果評價，及時調(diào)整教育內(nèi)容和方式。3.病情觀察：密切觀察患者的生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）變化，尤其是血壓變化，每周測量血壓2-3次，記錄血壓值。觀察患者的尿量、尿色、尿泡沫情況，每周復查尿常規(guī)1次，每2周復查24小時尿蛋白定量1次。觀察患者有無水腫、乏力、食欲減退、腰痛等不適癥狀。定期復查血常規(guī)、生化檢查、免疫指標及腎臟超聲等，監(jiān)測腎功能變化。4.用藥護理：嚴格遵醫(yī)囑指導患者用藥，向患者詳細介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應。告知患者不可自行增減藥物劑量或停藥。觀察患者用藥后的反應，如服用纈沙坦膠囊后有無頭暈、乏力等癥狀；服用潑尼松片后有無向心性肥胖、血糖升高、血壓升高、消化道不適等副作用；服用他克莫司膠囊后有無腎功能損害、血壓升高、血糖升高、神經(jīng)毒性等不良反應。定期監(jiān)測血藥濃度、血糖、血壓、肝腎功能等指標，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。5.飲食護理：根據(jù)患者的病情和實驗室檢查結(jié)果，為患者制定合理的飲食方案。給予低鹽、低脂、適量優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。每日食鹽攝入量控制在3-5g，避免食用咸菜、腌制品、醬菜等高鹽食物。減少動物脂肪的攝入，如肥肉、動物內(nèi)臟等，增加植物脂肪的攝入，如植物油。優(yōu)質(zhì)蛋白來源以雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類等為主，每日蛋白質(zhì)攝入量為0.8-1.0g/kg體重。保證充足的維生素和膳食纖維攝入，多吃新鮮的蔬菜和水果。避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。6.休息與活動指導：指導患者合理安排休息與活動，保證充足的睡眠，每日睡眠時間不少于8小時。避免過度勞累，適當進行輕度的體育鍛煉，如散步、太極拳、瑜伽等，每次鍛煉時間為20-30分鐘，每周鍛煉3-4次。避免劇烈運動和重體力勞動，防止勞累誘發(fā)疾病復發(fā)。7.并發(fā)癥預防護理：（1）感染預防：保持病房環(huán)境清潔衛(wèi)生，定期開窗通風，每日空氣消毒1次。指導患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手、勤洗澡、勤換衣物，保持皮膚清潔干燥。避免去人群密集的場所，防止交叉感染。注意口腔衛(wèi)生，飯后漱口，早晚刷牙。定期監(jiān)測體溫變化，發(fā)現(xiàn)發(fā)熱及時報告醫(yī)生處理。（2）血栓預防：鼓勵患者適當活動，避免長時間臥床或久坐。指導患者進行下肢肌肉收縮鍛煉，如踝泵運動，每次10-15分鐘，每日3-4次。觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及顏色改變等血栓形成的跡象，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。（3）藥物不良反應預防：密切觀察患者用藥后的反應，定期監(jiān)測相關(guān)指標，如血糖、血壓、肝腎功能、血藥濃度等，及時發(fā)現(xiàn)藥物不良反應并報告醫(yī)生處理。三、護理過程與干預措施（一）心理護理實施患者入院后，責任護士主動與患者進行溝通交流，了解到患者擔心疾病復發(fā)主要是因為聽說膜性腎病容易反復，且自己之前治療過程較為漫長，擔心再次經(jīng)歷水腫、蛋白尿等癥狀。針對患者的焦慮情緒，責任護士首先向患者詳細介紹了膜性腎病緩解期的概念和預后，告知患者只要堅持規(guī)范治療和護理，定期復查，疾病復發(fā)的概率會大大降低。然后，責任護士列舉了幾個膜性腎病緩解期患者長期穩(wěn)定的成功案例，讓患者與這些患者進行交流（通過電hua方式），分享治療和護理經(jīng)驗。同時，鼓勵患者多參加病房內(nèi)的娛樂活動，如下棋、看報紙等，轉(zhuǎn)移注意力。在住院期間，責任護士每天都會抽出一定的時間與患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)變化，及時給予心理支持和疏導。經(jīng)過一段時間的心理護理，患者的焦慮情緒明顯緩解，能以積極的心態(tài)配合治療和護理。（二）健康教育實施責任護士根據(jù)制定的健康教育計劃，對患者及家屬進行了系統(tǒng)的健康教育。在患者入院的第一天，向患者及家屬發(fā)放了膜性腎病緩解期護理手冊，手冊內(nèi)容包括疾病相關(guān)知識、用藥指導、飲食注意事項、休息與活動指導等。然后，責任護士采用口頭講解的方式，向患者及家屬詳細介紹了膜性腎病緩解期的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則和護理要點。對于用藥知識，責任護士逐一介紹了患者所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，如纈沙坦膠囊用于控制血壓和減少蛋白尿，用法為80mg每日一次口服，常見的不良反應有頭暈、乏力等；潑尼松片目前劑量為10mg每日一次口服，用于維持緩解，常見的副作用有向心性肥胖、血糖升高等，告知患者要定期監(jiān)測血糖；他克莫司膠囊劑量為1mg每日兩次口服，用于抑制免疫反應，防止疾病復發(fā)，需要定期監(jiān)測血藥濃度和腎功能。在飲食方面，責任護士根據(jù)患者的體重和病情，計算出患者每日蛋白質(zhì)攝入量約為52-65g，食鹽攝入量為3-5g，并為患者列舉了常見的低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白食物和高鹽、高脂食物，讓患者有直觀的認識。在休息與活動方面，指導患者保證充足的睡眠，適當進行散步等輕度運動。在復查方面，告知患者出院后每周復查尿常規(guī)1次，每2周復查24小時尿蛋白定量1次，每月復查血常規(guī)、生化檢查1次，每3個月復查免疫指標和腎臟超聲1次，如有不適及時就診。為了確保健康教育效果，責任護士在住院期間定期對患者及家屬進行提問和考核，了解他們對知識的掌握情況。對于掌握不牢固的內(nèi)容，進行反復講解和強調(diào)。出院前，患者及家屬能熟練掌握膜性腎病緩解期的護理知識、用藥知識及飲食注意事項。（三）病情觀察實施在住院期間，責任護士密切觀察患者的生命體征變化，每日測量體溫、脈搏、呼吸3次，每周測量血壓2-3次?；颊唧w溫一直維持在36.3-36.7℃之間，脈搏75-80次/分，呼吸18-20次/分，血壓波動在130-140/80-90mmHg之間，血壓控制尚可。責任護士每天觀察患者的尿量、尿色、尿泡沫情況，患者尿量每日約1500-1800ml，尿色淡黃色，尿泡沫較入院時無明顯變化。每周復查尿常規(guī)1次，結(jié)果顯示尿蛋白（+）至（±）之間波動；每2周復查24小時尿蛋白定量1次，分別為1.2g/24h和1.1g/24h，尿蛋白定量保持穩(wěn)定?；颊呶闯霈F(xiàn)水腫、乏力、食欲減退、腰痛等不適癥狀。住院期間復查血常規(guī)、生化檢查、免疫指標及腎臟超聲等，結(jié)果均無明顯異常，腎功能保持穩(wěn)定。（四）用藥護理實施責任護士嚴格遵醫(yī)囑指導患者用藥，將患者的用藥時間和劑量整理成表格，貼在患者床頭，提醒患者按時服藥。每天督促患者服藥，并檢查患者的服藥情況，確?；颊甙磿r按量服藥。在用藥過程中，密切觀察患者的反應。患者服用纈沙坦膠囊后未出現(xiàn)頭暈、乏力等不適癥狀；服用潑尼松片后，患者出現(xiàn)輕微的向心性肥胖，血糖監(jiān)測結(jié)果顯示空腹血糖5.5-6.0mmol/L之間，餐后2小時血糖7.0-7.5mmol/L之間，均在正常范圍內(nèi)，告知患者注意控制飲食，適當運動，定期監(jiān)測血糖；服用他克莫司膠囊后，定期監(jiān)測血藥濃度，結(jié)果為5.2ng/ml，在正常治療范圍內(nèi)，腎功能檢查結(jié)果無明顯異常，未出現(xiàn)神經(jīng)毒性等不良反應。對于患者提出的用藥相關(guān)問題，責任護士耐心進行解答，消除患者的顧慮。（五）飲食護理實施責任護士根據(jù)患者的病情和實驗室檢查結(jié)果，為患者制定了詳細的飲食方案。每日食鹽攝入量控制在3-5g，指導患者使用限鹽勺，避免食用咸菜、腌制品、醬菜等高鹽食物。減少動物脂肪的攝入，如肥肉、動物內(nèi)臟等，增加植物脂肪的攝入，如植物油。優(yōu)質(zhì)蛋白來源以雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類等為主，每日蛋白質(zhì)攝入量約為52-65g，具體分配為早餐雞蛋1個（約6g蛋白質(zhì)）、牛奶250ml（約8g蛋白質(zhì)）；午餐瘦肉50g（約10g蛋白質(zhì)）、魚類50g（約10g蛋白質(zhì)）；晚餐瘦肉50g（約10g蛋白質(zhì)）、豆制品50g（約8g蛋白質(zhì)），其余蛋白質(zhì)從主食和蔬菜中獲取。保證充足的維生素和膳食纖維攝入，指導患者多吃新鮮的蔬菜和水果，如菠菜、芹菜、蘋果、香蕉等。避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。責任護士每天詢問患者的飲食情況，觀察患者的食欲和進食量，對于患者不合理的飲食行為及時進行糾正。例如，患者在住院期間曾想食用咸菜，責任護士及時向患者解釋了咸菜的危害，患者表示理解并放棄食用咸菜。（六）休息與活動指導實施責任護士指導患者合理安排休息與活動，保證充足的睡眠，每日睡眠時間不少于8小時?；颊咦≡浩陂g睡眠質(zhì)量良好，每晚能按時入睡，無失眠情況。鼓勵患者適當進行輕度的體育鍛煉，如散步、太極拳等。責任護士根據(jù)患者的身體狀況，為患者制定了運動計劃：每天上午10點和下午4點各進行一次散步，每次散步時間為20-30分鐘，散步速度適中。患者按照運動計劃進行鍛煉，鍛煉后無明顯疲勞感。同時，告知患者避免劇烈運動和重體力勞動，防止勞累誘發(fā)疾病復發(fā)。患者在住院期間嚴格遵守休息與活動指導，未出現(xiàn)過度勞累的情況。（七）并發(fā)癥預防護理實施1.感染預防：保持病房環(huán)境清潔衛(wèi)生，定期開窗通風，每日空氣消毒1次。指導患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手、勤洗澡、勤換衣物，保持皮膚清潔干燥?；颊咦≡浩陂g每天都進行個人衛(wèi)生清潔，皮膚無破損和感染跡象。避免去人群密集的場所，患者住院期間未外出，未接觸感冒患者。注意口腔衛(wèi)生，飯后漱口，早晚刷牙，口腔黏膜無潰瘍和感染。定期監(jiān)測體溫變化，患者體溫一直正常，未出現(xiàn)發(fā)熱情況。2.血栓預防：鼓勵患者適當活動，避免長時間臥床或久坐。指導患者進行下肢肌肉收縮鍛煉，如踝泵運動，每次10-15分鐘，每日3-4次。患者能積極配合進行踝泵運動，每次都能按要求完成。責任護士每天觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及顏色改變等血栓形成的跡象，患者下肢無異常表現(xiàn)，未出現(xiàn)血栓形成。3.藥物不良反應預防：密切觀察患者用藥后的反應，定期監(jiān)測相關(guān)指標。患者服用潑尼松片后出現(xiàn)輕微向心性肥胖，血糖在正常范圍內(nèi)；服用他克莫司膠囊后血藥濃度和腎功能均正常。定期監(jiān)測肝腎功能，結(jié)果顯示谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐等指標均在正常范圍內(nèi)，未出現(xiàn)藥物引起的肝腎功能損害。四、護理反思與改進（一）護理效果評價患者住院10天后出院，出院時患者焦慮情緒得到明顯緩解，能以積極的心態(tài)面對疾??；患者及家屬能熟練掌握膜性腎病緩解期的護理知識、用藥知識及飲食注意事項，能自覺遵守醫(yī)囑；住院期間患者無感染、血栓形成、藥物不良反應等并發(fā)癥發(fā)生，腎功能保持穩(wěn)定，尿蛋白定量維持在1.1g/24h左右，血壓控制在135/85mmHg左右。出院后1個月隨訪，患者仍能堅持規(guī)范治療和護理，定期復查，各項指標無明顯異常，無并發(fā)癥發(fā)生，生活質(zhì)量良好。（二）護理過程中的優(yōu)點1.心理護理到位：責任護士能主動與患者溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，針對患者的焦慮情緒采取了有效的心理疏導和支持措施，如介紹疾病預后、列舉成功案例、鼓勵參加娛樂活動等，幫助患者緩解了焦慮情緒，增強了治療信心。2.健康教育形式多樣：采用了口頭講解、書面材料、圖片、視頻等多種方式向患者及家屬進行健康教育，內(nèi)容全面、系統(tǒng)，并且定期對健康教育效果進行評價和反饋，及時調(diào)整教育內(nèi)容和方式，提高了患者及家屬對知識的掌握程度。3.病情觀察細致：責任護士密切觀察患者的生命體征、尿量、尿色、尿泡沫情況及有無不適癥狀，定期復查相關(guān)指標，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)。4.用藥護理規(guī)范：嚴格遵醫(yī)囑指導患者用藥，密切觀察患者用藥后的反應，定期監(jiān)測血藥濃度、血糖、血壓、肝腎功能等指標，確?；颊哂盟幇踩行А＃ㄈ┳o理過程中存在的不足1.健康教育的個性化程度不夠：雖然健康教育內(nèi)容全面，但針對患者的個體差異考慮不夠，如患者有高血壓病史，在飲食指導中可以更加側(cè)重于高血壓與膜性腎病飲食的結(jié)合指導；患者退休后活動量較少，在運動指導中可以制定更加個性化的運動計劃。2.心理護理的持續(xù)性有待加強：住院期間對患者的心理護理較為頻